第四章医疗保险题
医保考试题及答案
医保考试题及答案一、选择题1. 医保的目的是什么？A. 提高医疗服务质量B. 降低医疗费用负担C. 提供医疗保障D. 以上皆是答案：D2. 医保制度最早出现在哪个国家？A. 美国B. 英国C. 德国D. 中国答案：C3. 医保的运作主体是什么？A. 政府B. 医疗机构C. 医保机构D. 病人答案：A4. 医保分为几个层次？A. 1个B. 2个C. 3个D. 4个答案：C5. 按照医保制度，个人医疗费用主要由以下哪个方面支付？A. 个人储蓄B. 医保基金C. 政府补贴D. 赞助人答案：B二、判断题1. 医保制度与社会保障制度是同一概念。
B. 错误答案：B2. 医保制度覆盖范围广泛，包括城乡居民和职工。
A. 正确B. 错误答案：A3. 医保制度只提供基本医疗保障，不包括高端医疗服务。
A. 正确B. 错误答案：B4. 医保制度可以缓解个人医疗费用过高的问题。
A. 正确B. 错误答案：A5. 医保制度是由企业全额承担的。
A. 正确答案：B三、简答题1. 请简要说明医保制度对于社会的影响。
答：医保制度的实施可以有效降低个人的医疗费用负担，提供公平和基本的医疗保障，提高人民群众的健康水平，推动社会和谐稳定。
2. 医保基金来源有哪些？答：医保基金的来源主要包括个人缴费、单位缴费以及政府的财政补助。
3. 什么是医保支付比例？答：医保支付比例是指医保对于医疗费用的承担比例，一般分为不同档次，根据医疗项目的不同，支付比例也有所不同。
4. 医保制度是否覆盖了所有的医疗费用？答：医保制度提供的是基本医疗保障，因此并不覆盖所有的医疗费用，某些高端医疗服务或者一些特殊的医疗项目可能不在医保范围内。
总结：医保考试题及答案提供了对医保制度的基本理解和认知。
通过选择题和判断题的形式，可以检验对医保制度相关知识的掌握程度。
简答题部分则提供了对医保制度的深入思考和解释，加深对医保制度的理解。
医保制度的建立和完善对于提高人民生活水平和促进社会发展具有重要意义。
医保基金培训试题答案
医保基金培训试题答案一、选择题1. 医保基金的全称是什么？A. 医疗保障基金B. 医疗保险基金C. 医疗救助基金D. 医药保险基金答案：B. 医疗保险基金2. 以下哪项不是医保基金的主要功能？A. 分担医疗费用B. 提供医疗救助C. 促进医疗资源合理配置D. 直接参与药品采购答案：D. 直接参与药品采购3. 我国城镇职工基本医疗保险制度是何时开始实施的？A. 1994年B. 1998年C. 2003年D. 2008年答案：B. 1998年4. 医保基金的筹集方式主要包括哪些？A. 个人缴费B. 单位缴费C. 政府补助D. 所有以上方式答案：D. 所有以上方式5. 医保基金的支付范围通常包括哪些方面？A. 门诊费用B. 住院费用C. 药品费用D. 所有以上方面答案：D. 所有以上方面二、判断题1. 医保基金只能用于支付参保人的医疗费用。
(错)解析：医保基金除了支付医疗费用外，还可用于支持公共卫生服务、医疗救助等方面。
2. 医保基金的管理和使用应当遵循公开、透明的原则。
(对)解析：确保医保基金的管理和使用公开透明，有助于提高资金使用效率，防止滥用和浪费。
3. 参保人可以无限制地享受医保基金支付的医疗服务。
(错)解析：参保人享受的医疗服务需符合医保政策规定的支付范围和标准，并非无限制。
4. 医保基金的结余可以用于提高医疗服务质量。
(对)解析：医保基金的结余可以用于提升医疗服务水平，包括设备更新、技术培训等。
5. 医保基金的监管机构是卫生健康部门。
(错)解析：医保基金的监管涉及多个部门，包括卫生健康部门、人力资源和社会保障部门等。
三、简答题1. 简述医保基金的筹集原则。
答：医保基金的筹集原则主要包括：公平性原则，即所有参保人应按照规定比例缴纳医保费用；互助性原则，通过集合众人力量，共同分担个人医疗风险；以及可持续性原则，确保基金长期稳定运行，满足未来支付需求。
2. 医保基金支付的基本条件有哪些？答：医保基金支付的基本条件通常包括：参保人必须在规定的医疗机构就医；所接受的医疗服务和药品需在医保政策规定的支付范围内；参保人需按照规定程序申请报销等。
社保员考试基础知识题及答案(4-6章)【2020年最新】
4-6 章）案（社保员考试基础知识题及答第四章医疗社会保险题选择一、单项1．我国逐步建立的城镇职工多层次医疗保障体系以什么制度为核心？A．基本医疗保险B．企业补充医疗保险C．个人医疗保险2．国家规定城镇哪一类型的单位及其职工都要参加基本医疗保险？A．企业B．企业、事业单位C．所有用人单位3．《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗保险费由哪些主体缴纳？A．用人单位和职工个人共同B．用人单位全部C．个人全部4．城镇基本医疗保险，个人需要缴纳的比例占其工资额的百分之几？A．1%B．2%C．3%D．不需要缴纳5．基本医疗保险统筹基金来源于哪里？A．用人单位依法为职工缴纳的基本医疗保险费的总额B．用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费总额C．用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的余额部分6. 按国家规定，用人单位缴纳的基本医疗保险费划入职工个人帐户的占百分之几？A．30% B．20% C．40% D. 50%7．国家公务员在参加基本医疗保险的基础上, 还享受什么样的医疗制度？A.公务员医疗补助B.公费医疗C.劳保医疗D.疾病补贴8．一般而言，基本医疗保险个人帐户主要支付哪一类医疗费用？A．门诊和急诊B．急诊、住院C．门诊、住院9．基本医疗保险统筹基金设有起付标准，起付标准原则上控制在当地职工上年平均工资的百分之几？A．5% B．10% C．8% D．6%10．基本医疗保险统筹基金最高支付限额控制在当地职工年平均工资的多少倍左右？A．4 倍B．2 倍C．6 倍D．5 倍11．不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应管理规定的医疗费用，能否在基本医疗保险基金中支付？A.不允许B.允许C. 根据具体情况决定12．哪一类医疗费用，可通过实行职工大额医疗费用补助办法等途径得到解决？A.基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上B.基本医疗保险统筹基金起付标准以下C.基本医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下个人自付部分13．我国现行的社会保险制度中，按照规定覆盖范围最大的保险项目是哪一个？A.养老保险B.医疗保险C.失业保险D.工伤保险【答案要点】1A，2C，3A，4B，5C，6A，7A，8A，9B，10A，11A，12A，13B 题择二、多项选1．以下哪些诊疗费用不属于基本医疗保险准予支付的范围？A．院外会诊费B．挂号费C．急救车中发生的费用D．点名手术附加费2．以下哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？A．进口药品B．用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂C．各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂D．非处方药3．基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用主要从在哪里开支？A．个人帐户B．社会统筹基金C．个人负担D．大额医疗费用补助4．基本医疗保险个人帐户基金的主要来源有哪些？A．个人缴费B．国家财政注入C．单位缴费划入部分D．个人帐户的利息5．基本医疗保险制度改革的基本原则是什么？A．基本保障B．广泛覆盖C．双方负担D．统帐结合6．超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用可以通过什么途径解决？A．大额医疗费用补助B．企业补充医疗保险C．公务员医疗补助D．商业医疗保险7．用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的比例根据哪些因素确定？A．统筹地区B．职工年龄C．职工健康状况8．下列哪些属于基本医疗保险个人帐户的主要支付范围？A．门诊治疗费 B ．住院费用C．购买医保定点药房的药品费用 D ．统筹基金起付标准以下的医疗费9．退休人员参加基本医疗保险可以享受哪些方面的照顾？A．个人不缴费B．个人帐户计入比例高于在职职工C．优先住院 D ．统筹基金支付范围内个人自付比例比在职职工高10．以下哪些对象是职工基本医疗保险制度实施的对象？A．公务员B．退休人员C．离休人员D．家庭保姆【答案要点】1ABD，2BC，3AC，4ACD，5ABCD，6ABCD，7AB，8ACD，9AB，10AB 三、是非选(简要说明理由)择题1．我国基本医疗社会保险基金的来源包括用人单位及职工按规定的费率所缴纳的费用，国家财政不加以补贴。
社保概论第四章 医疗社会保险
第四章医疗社会保险第一节医疗社会保险概述一、医疗社会保险的概念1、一般概念是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
2、与其他社会保险的区别：最大的区别在于其他保险均是一种对收入的补偿，但医疗保险仅是对职工医疗费用的一种补偿，并不承担职工患病期间及非因工负伤期间的生活补助。
医疗期内的生活补助（病假工资）由所在企业负担。
3、我国的医疗社会保险构成传统的医疗保险制度公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。
始于50年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度。
劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。
合作医疗保险：是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则建立起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险模式，层次较低。
现行的医疗社会保险制度：多层次的医疗社会保险模式。
由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。
1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
国家为公务员建立了医疗补助制度。
在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗互助基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
二、我国建立基本医疗社会保险的目的意义（1）通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，实行社会化管理，更好地解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均的问题，切实保障职工的基本医疗能够落到实处。
（2）通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，实行社会统筹与个人账户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用的过快增长，遏制医疗服务中的浪费现象。
（3）通过医疗保险制度和医药卫生体制改革，引进竞争机制，给职工提供方便、优质、放心的医疗服务，扩大广大职工的就医选择权，使职工可根据自己的需要选择医院，选择医生。
医保财务制度考试题
医保财务制度考试题
1.医保财务制度的主要目的是什么？
A. 实现医保基金的合理使用
B. 提高医疗服务质量
C. 控制医疗费用增长
D. 扩大医保覆盖范围
2.医保财务制度的核心内容包括哪些方面？
A. 医保基金收支管理
B. 医疗机构管理
C. 医保政策规划
D. 参保人员管理
3.医保财务制度的主要来源包括哪些？
A. 医保基金
B. 政府拨款
C. 参保人员缴费
D. 医疗机构收入
4.医保基金的管理机构是什么？
A. 卫生部门
B. 财政部门
C. 医保局
D. 卫生局
5.医保基金的使用原则是什么？
A. 随意支出
B. 合理使用
C. 大手大脚
D. 严格控制
6.医保财务制度的监督机构是什么？
A. 卫生部门
B. 财政部门
C. 法院
D. 监察机构
7.医保财务制度的调整需要经过哪些程序？
A. 政府决定
B. 立法程序
C. 公众参与
D. 相关部门协商
8.医保财务制度的改革目的是什么？
A. 优化医疗资源配置
B. 提高医疗服务质量
C. 控制医疗费用增长
D. 拓宽医保覆盖范围
二、简答题（每题10分，共30分）
1.请简要说明医保财务制度的基本原则及其作用。
2.请简要介绍医保基金的来源和使用情况。
3.请简要说明医保财务制度的监督机构及其职责。
三、论述题（共30分）
请结合当前医保财务制度的现状，分析存在的问题及应对策略，并提出建议。
医疗保险重点
医疗保险重点1、疾病风险：（狭义）：指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等缺失的风险（广义）：包含人身的疾病、生育与伤害等方面存在或者引起的风险2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或者政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或者遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡与失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心与最基本的内容。
3、社会保险的功能：⑴保障劳动者的基本生活⑵促进社会安定⑶促进劳动力合理流淌⑷有利于调整消费结构，积存建设资金，促进经济进展⑸破除养儿防老的旧观念，对操纵人口与计划生育有积极作用4、医疗保险：（通常认为）以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。
（具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病同意必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
5、医疗保险的基本原则：⑴社会化原则⑵强制性原则⑶全员参保原则⑷保障性原则⑸费用分担原则⑹公平与效率原则⑺属地管理原则第二章医疗保险系统1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转与科学管理为目的的，要紧由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者与有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机整体。
2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方与政府构成的立体的三角四方关系（P16,图2-4）3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理与支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方4、医疗保险机构的分类⑴政府主导型：要紧是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划与规定行事，没有独立的经营余地。
（代表：加拿大）⑵独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，同意国家的监督，但在经营上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，能够进展，也能够倒闭。
第四章 医疗保险
根据1964年通过的《卫生保健法》，凡英国居民 均可享受国家医院的免费健康医疗服务，而国家 医疗服务体系的经费几乎全部要靠国家税收。虽 然也有一些补充渠道，如私人医疗保险、个人支 付等，但这部分占的比例极小。随着人口的增长， 特别是老龄化的加剧，政府的财力已难以负担起 医疗保健这个似乎永远填不满的黑洞。缺乏资金， 自然也就导致了医护人员和医疗设备的匮乏。眼 下，英国大部分医院中的床位数量都满足不了需 求，这造成医疗服务质量大打折扣。
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第二，医疗保险所承保的疾病风险不仅具 有不可避免性和不可预知性。同时还具有 群体性和社会性，所以，为了有效的分散 疾病风险，确保劳动者患病就医的机会均 等，各国均以法律的手段，强制性的推动 医疗保险制度的实施。
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第三，疾病风险常常与其他风险紧密相连，相 互交织。一般疾病、工伤、意外事故等均能危 害人体健康，甚至造成伤残，不仅导致劳动能 力的暂时或永久的丧失，还会造成劳动报酬的 减少，从而影响家庭生活。所以，患病或伤残 的劳动者既需要得到医疗上的照顾，以迅速恢 复身体健康，因疾病所造成的经济损失也需要 得到补偿，以维持或保障其生活。
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一、英国国家卫生服务制度及其职能(National Health Service) （一）卫生部的功能 卫生部最重要的功能是为国家卫生服务建立 政策框架，制订长远发展计划，确保资源合理分 配和进行资源配置、掌管公共资金、制定卫生服 务政策；对国家卫生服务体系提供的投资和资源 分配方面与财政部进行协调；以及监控国家卫生 服务体系卫生局及托拉斯的成效，评价它们利用 资源的方式与效果。这些功能是由大区办公室、 行政长官与卫生局通过签订合同达成一致，并通 过年度考核和其他成效管理机制来检验合同的完 成情况。
第四章社会医疗保险基金的测算讲义资料
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（4）风险临界线的确定
风险临界线的含义：
风险临界线是人均收入与贫困标准之间 的距离，是农民对医疗费用支出的最大 承受能力；
贫困标准有绝对贫困和相对贫困之分；
当医疗费用超过风险临界线时，必须给 予保险补偿，确保农民医疗费用支出最 多不超过风险临界线水平。
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评价：需要的资料简单，计算繁琐，可对 未来几年的费率作出模糊测算，预测精度 较低，适用于起步阶段。
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（3）分部模型精细法
模型组成：
门诊利用的概率模型；
门诊利用者的费用模型；
住院利用的概率模型；
住院利用者的费用模型。
方法：其中概率模型用逻辑（ logistic）回 归拟合，费用模型用指数多元线性回归拟 合。
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（3）门诊住院就诊率测算 两周门诊就诊率＝ 2周内就诊人次数 ×100%
调查人数
年门诊就诊率＝两周就诊率×26
年住院人次数
年住院率＝
调查人数
×100%
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（4）保险因子
四部模型只适合已经实行医疗保险地区保 险因子的测算；
为了解决新开展合作医疗地区保险因子的 估计，需要用到需求释放来代替保险因子；
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4.新型农村合作医疗基金测算的方法
P=M+C+H+R P：合作医疗基金； M：合作医疗补偿费用； C：大病救助基金； H：年内没有动用过合作医疗基金而安
排的常规性体检费用；
R：风险储备金。
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合作医疗补偿费的测算
医疗保险习题集
第一章 医疗保险概论
• • • • 1、风险按性质分类可以分为（ A、人身风险和财产风险 B、纯粹风险和投机风险 C、自然风险和社会风险 ）
• 2、风险因素是指引发风险事故或在风险事 故发生时致使损失（ ）的条件 • A、增加 • B、减少 • C、不变 • D、变化
• 3、实质风险因素是指（ ）并能直接影响 事件的物理功能的风险因素。 • A、无形的 • B、有形的 • C、一切形态 • D、实物的
• • • • •
4、股市的波动属于（ A、自然风险 B、投机风险 C、社会风险 D、纯粹风险
）性质的风险。
• 5、对于损失概率低、损失程度大的风险应 该采用（ ）的风险管理方法。 • A、保险 • B、自留风险 • C、避免风险 • D、减少风险
• • • • •
6、当损失频率=（ A、0 B、0.3 C、0.5 D、1
• • • •
思考题 １、医疗被保险方的消费特点是什么？ ２、试述医疗服务提供方的性质与特点。 ３、现代医疗保险系统的构成的基本形式 是什么？
• 第三章 医疗保险市场 • １、不属于医疗保险需求的影响因素有 （ ） • A、疾病发生概率 • B、疾病损失的幅度 • C、消费者的收入 • D、医疗服务机构的态度
• 第二章 医疗保险系统 • 一、选择题 • 1、不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项 目、医疗服务设施标准及相应管理规定的 医疗费用，能否在基本医疗保险基金中支 付？（ ） • A、不允许 B、允许 C、根据具体情况 决定 D、可以支付，但需要提高自付比例
• 2、以下哪些诊疗费用属于基本医疗保险准 予支付的范围？（ ） • A、院外会诊费 • B、挂号费 • C、急救车中发生的费用 • D、点名手术附加费
第四章医疗保险题
第四章医疗保险题2012年真题回顾1.．我国新型农村合作医疗保险的管理部门是（）A人力资源和社会保障部门B民政部门C卫生部门D财政部门2. 医疗保险费用的支付方式中，相当于为供方设立了一个封顶线的方式是（）A总额预算付费制B按服务数量付费制C按服务病种付费制D按项目付费制3. 我国新型农村合作医疗制度的基金筹集模式是（）A完全积累制B个人账户与社会统筹账户相结合C现收现付制D部分积累制4. 基本医疗保险基金出现支付不足时，应当由（）A企业补缴B个人补缴C社会捐助D政府给予补贴5. 《社会保险法》第30条规定：下列医疗费用不纳人基本医疗保险基金支付范围的是（）A应当．从工伤保险基金中支付的B应当由第三人负担的C应当由公共卫生负担的D在境外就医的6. 职土基本医疗保险中个人账户的经费主要用于支付（）A门诊费用B住院费用中起付线以下费用C在定点药店购物费用D支付线以上费用7. 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相符合。
享受最低生活保障的人；丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府补贴。
（）答案解析：1. C 我国新型农村合作医疗制度要让农民自愿参加，并由卫生部门进行管理。
故选C2. A 总额预算付费制是指医疗保险经办机构与医疗服务提供的协商，确定供方一年的年度总预算，保险经办机构在支付供方费用时，以此作为最高限度，相当于供方设立一个封顶线。
故选A3. B 解析略4. D 根据《中华人民共和国社会保险法》，国有企业，事业单位职工参加基本养老保险前，视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担。
基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴。
5. ABCD 根据《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，一是应当从工伤保险基金中支付的。
二是应当有第三人负担的。
三是应当有公共卫生负担的。
基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由政府预算安排。
基本医疗保险、医疗服务价格知识培训考核试题附答案
基本医疗保险、医疗服务价格知识培训考核试题附答案1、基本医疗保险分为哪两个类型（）。
A、城镇职工医疗保险（简称“职工医保”）；B、城乡居民医疗保险（简称“城乡居民”，2016年1月由原城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并）。
2、城镇职工医疗保险分为（）和（）两个帐户，其保费缴纳（含生育险）每月缴一次，以个人的工资总额作为缴费基数，机关事业单位单位缴纳（），个人缴纳（）。
A、统筹基金帐户；B、个人帐户；C、7.3%；D、2%。
3、社保卡可以在药店买药，也可以在医院支付各种医疗费用，如体检费、门诊医补牙、诊查费、住院医疗费等，但不能（）。
A、不得转借他人使用；B、不能套取现金、购买日用品；C、不能倒买倒卖非法牟利社保卡；D、不得盗刷他人社保卡。
4、基本医疗保险规定哪三大目录的支付标准（）。
A、药品目录；B、诊疗服务项目目录；C、医疗服务设施目录。
5、职工医保病人住院的医疗费用，可以享受哪几类报销待遇（）。
A、基本医疗保险（年度最高支付限额15万元）；B、大额医疗补助（年度最高支付限额20万元）。
C、如为公务员参保，还可以享受公务员报销待遇（年度最高支付限额30万元）。
6、城乡居民病人住院的医疗费用，可以享受哪几类报销待遇（）。
A、基本医疗保险；B、大病保险赔付；C、如是建档立卡贫困人口或低收入的低保病人，还可以享受医疗救助和政府兜底报销。
7、根据医疗保险规定，地区不同、情况不同，其基本医疗保险报销的（）也不同。
A、起付线；B、封顶线；C、报销比例。
8、基本医疗保险规定，医保只是（）的保险，（）的项目是不能报销的。
A、基础性；B、医保目录外。
9、根据广西基本医疗保险报销规定，（）为甲类医用耗材，（）为乙类医用耗材，（）为丙类医用耗材。
其中甲类可以全部纳入医保报销，乙、丙类需要个人自付一定的比例后才纳入医保报销。
A、200元以下（含200元）；B、200元以上，500元以下（含500元）；C、500元以上。
保考习题第四章
第四章保险基本原则1、在保险合同中，对应于各自的权利和义务，保险双方当事人告知的内容各不相同，投保人的告知通常称为（）。
A．如实告知B．明确告知C．如实说明Ｄ．明确说明2、在我国，保险立法要求投保人履行其告知义务的形式是（）。
A．无限告知B．询问回答告知C．明确列明告知Ｄ．明确说明告知3、在我国，保险人的告知形式是（）。
A．无限告知B．询问回答告知C．明确列明与明确说明Ｄ．由保险人自行选择4、保险合同保证义务的履行主体是（）。
A．保险人B．受益人C．担保人Ｄ．投保人或被保险人5、投保人或被保险人对过去或现在某一特定事实存在或不存在的保证称为（）。
A．承诺保证B．确认保证C．默示保证Ｄ．明确保证6、一些并未在保单中订明，但却为订约双方在订约时都清楚的重要保证属于（）。
A．承诺保证B．确认保证C．默示保证Ｄ．明确保证7、在保险实践中，禁止反言主要用于约束（）。
A．保险人B．受益人C．投保人Ｄ．被保险人8、禁止反言的含义是（）。
A．保险合同一旦成立，保险人无权更改合同内容B．保险合同一旦成立，投保人无权更改合同内容C．保险合同一方若已放弃他在合同中的某种权利，将来不得再向他方主张这种权利Ｄ．保险人和投保人若告知的内容不真实，保险合同无效9、投保人故意隐瞒事实，不履行告知义务的，若在保险人解约之前发生保险事故造成保险标的损失，保险人可以（）。
A．不承担赔偿或给付责任，同时也不退还保险费B．不承担赔偿或给付责任，但须退还保险费C．承担赔偿或给付责任，同时增加保险费Ｄ．与投保人共同分担保险标的损失10、投保人因重大过失、疏忽违反告知义务的，如果未告知的事项对保险事故的发生有严重影响，则保险人（）。
A．对合同解除前发生的保险事故所致损失不承担赔偿或给付责任B．对合同解除前发生的保险事故所致损失不承担赔偿或给付责任，但可以退还保险费C．对合同解除前发生的保险事故所致损失应承担赔偿或给付责任Ｄ．对合同解除前发生的保险事故所致损失应承担赔偿或给付责任，但投保人必须补缴保费11、保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假的事故原因或者扩大损失程度的，保险人（）。
第四章 医疗保险基金的筹集
离休人员、 ⑷离休人员、 二等乙 级保障对象的基本医疗 费用。 费用。 ⑸需到外地分娩的医疗费用。 需到外地分娩的医疗费用。 ⑹个人无力支付过多的门诊、常规检查费。 个人无力支付过多的门诊、常规检查费。 过多的门诊 ⑺其他情况下发生的医疗费用。 其他情况下发生的医疗费用。
四、预防保健费
3、效率原则 4、公平原则
5、以支定收、收支平衡、略有节余的原则 以支定收、收支平衡、 以支定收” 指在确定费率， “ 以支定收 ” ， 指在确定费率 ， 即在确定医 疗保险费收取的标准时， 疗保险费收取的标准时，以当地人们的医疗消费 的水平为依据。 （支）的水平为依据。 需要保证三个方面的工作： 需要保证三个方面的工作： ⑴确定基线。 确定基线。 ⑵基线要逐步提高。 基线要逐步提高。 ⑶科学合理地确定缴费比例。 科学合理地确定缴费比例。
四 、 医疗保险基金与商业保险公司的保险基 金的区别 1、建立的依据不同 2、来源不同 3、支付原则不同 4、理算原则不同
五、医疗保险基金筹集原则 1、法制化原则 2、共同分担原则
国家、 医疗保险费由国家 单位、个人三方合理分担。 医疗保险费由国家、单位、个人三方合理分担。 国家通过以下几种形式承担费用： 国家通过以下几种形式承担费用： ⑴财政拨付的医疗保险费； 财政拨付的医疗保险费； ⑵企业缴纳的医疗保险费在税前列支； 企业缴纳的医疗保险费在税前列支； ⑶国家财政补贴。 国家财政补贴。
缺点： 缺点： 固定费率难于适应社会经济形式变化。 ⑴固定费率难于适应社会经济形式变化。 积累的基金要承担保值和增值的风险。 ⑵积累的基金要承担保值和增值的风险。 个人资金积累方式缺乏横向共济。 ⑶个人资金积累方式缺乏横向共济。
3、混合制（部分积累） 、混合制（部分积累） 医疗保险基金的收支呈“ 型平衡结构 型平衡结构。 医疗保险基金的收支呈“T”型平衡结构。一 方面， 在一定区域内的人群中， 横向” 方面 ， 在一定区域内的人群中 ， “ 横向 ” 筹集 医疗保险基金， 费用共济， 风险分担； 医疗保险基金 ， 费用共济 ， 风险分担 ； 另一方 面 ， 保险费中的一部分资金进入个人帐户进行 纵向”积累。 “纵向”积累。
社会医疗保险基金测算课件
优点：A、自筹自用，可增强保险意识；B、可较长 时期抵御风险；C、基金来源稳定；D.滞后消费， 可积累资金；
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 三、社第会二医节疗保险社基会金医的疗筹保集险模基式 金的筹集
3、医疗费用可分解为发生次数（N）和每次费用的 赔付额度（X）。N可不计门诊次数，只几计住院次 数；X可计实际费用（Y）的一定比例（%）。
4、总索赔S=N1×（Y1×X）+N2×（Y2×X） + N3×（Y3×X）···
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 二、社第会一医节疗保险社基会金医测疗算保的险基基本原金则的测算
缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、 社会公平性差；D.保险效率差，管理成本高；E、 只可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如 美国。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
五、社会医疗保险基金的筹集方式
4、储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一 个有工作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金， 建立个人医疗帐户，以防风险。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 一、医第疗一保节险基金社测会算医的疗基保本险原基理 金的测算
1、医疗保险的目标指向是疾病风险，衡量疾病发生 风险最常用的指标是发病率，它反映在一定时期内 某一群体中疾病发生人数占总人口数的百分比。根 据大数法则是可测的。
2、社会医疗保险虽与商业医疗保险多有不同，但精 算的原理和思想是相同的。
4、前三年职工工资总额：来源于国家统计局的统计 资料。
医保专业知识试卷
医保专业知识试卷
以下是一份模拟的医保专业知识试卷，供您参考：
医保专业知识试卷
一、选择题（每题3分，共15分）
1. 医保的全称是：
A. 医疗保险
B. 医疗保障
C. 医疗救助
D. 医疗费用
2. 下列哪项不属于医保的支付范围：
A. 住院费用
B. 药品费用
C. 手术费用
D. 美容费用
3. 医保的支付方式主要有：
A. 按项目付费
B. 按人头付费
C. 按服务量付费
D. 按病种付费
4. 下列哪项不属于医保的管理机构：
A. 卫生行政部门
B. 社保部门
C. 医保定点医疗机构
D. 医保定点药店
5. 医保报销的比例是根据什么确定的：
A. 个人收入
B. 医疗费用
C. 医保类型
D. 地区差异
二、填空题（每空2分，共10分）
1. 我国的基本医疗保险主要分为__________和__________两种类型。
2. 医保的报销比例与医保类型和地区差异有关，__________的报销比例通常高于__________。
3. 在医保定点医疗机构就医时，患者需要出示__________，以证明其享受医保待遇。
4. 医保报销的范围包括住院费用、药品费用、手术费用等，但不包括
__________。
5. 医保的支付方式可以根据实际情况进行调整，其中按项目付费和按病种付费是两种常见的支付方式。
三、简答题（每题10分，共20分）
1. 请简述医保对患者的重要性。
2. 请说明医保支付方式的改革方向。
社会医疗保险学复习资料
社会医疗保险学复习整理第一章:1.疾病风险〔简答) P2疾病风险指由于患病或意外损伤所产生的风险，其既有风险的共同特征，也具有自身的特点。
共性：客观性、损害性、不确定性、可测性及开展性等。
特点：①影响因素的复杂性②补偿方式的不确定性③群体性与社会性2.社会医疗保险及商业医疗保险的区别〔简答〕P3①保险的性质不同：社会医疗保险以福利性、强制性为主，它是国家通过立法强制实施的一种社会保障制度，其目的是保障人民安康，减少卫生资源浪费；而商业医疗保险偏重于盈利性，自愿投保、退保。
②保险的性质不同：一定的政策、法律规定应该投保的人都是社会医疗保险的对象，而商业性医疗保险那么以自愿投保并符合投保标准的人作为保险对象。
③保险关系不同：在社会医疗保险中，保险人及被保险人的关系是以法律为根底建立的；而在商业医疗保险中，保险人及被保险人的关系是根据保险合同确定双方的权利及义务的一种契约关系。
④保险费的负担程度不同：社会医疗保险费用一般由国家、用人单位与个人分担，个人负担局部较少；而商业医疗保险的保险费主要是由被保险人负担。
⑤保险金的给付及其标准不同：社会医疗保险以保障参保人根本医疗需求为给付标准，保险金数额一般根据病伤情况而定；商业性医疗保险保险金给付主要以投保人所缴保险费的数额为标准，按保险合同定额给予补偿。
3.社会医疗保险〔名词〕P4社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位与个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗效劳时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。
4.社会保障制度〔名词〕P5社会保障制度是以国家或者政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，并保障其根本生活的制度。
体系〔简答〕P5四个构成：社会救助、社会保险、社会福利、社会优抚五个险种〔社会保险〕：生育保险、养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险6.属地化管理原那么〔名词〕P9这是社会医疗保险管理的重要原那么。
2024年度基本医疗保险定点医疗机构协议考试题
基本医疗保险定点医疗机构协议考试题合同编号：__________第一章定义与术语1.1定义1.1.1“甲方”指甲方（医疗机构）的法定代表人或其授权代表。
1.1.2“乙方”指乙方（医疗保险机构）的法定代表人或其授权代表。
1.1.3“协议”指甲乙双方共同签署的、约定双方权利义务的文件。
1.1.4“医疗服务”指甲方提供的医疗、护理、检查、诊断、治疗等服务。
1.1.5“医疗保险”指甲方根据国家有关规定，为参保人员提供医疗费用补偿的保险制度。
第二章合同目的2.1合同目的2.1.1甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，签订本协议，共同建立医疗保险合作关系。
2.1.2甲方作为医疗保险定点医疗机构，向乙方提供医疗服务，乙方按照国家有关规定支付医疗费用。
第三章合同期限3.1合同期限3.1.1本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。
3.1.2在协议有效期内，甲乙双方应履行本协议约定的各项义务，享受本协议约定的各项权利。
第四章双方权利与义务4.1甲方的权利与义务4.1.1甲方应按照国家有关规定和医疗行业标准，为参保人员提供医疗服务。
4.1.2甲方应建立健全内部管理制度，保障医疗安全和服务质量。
4.1.3甲方应配合乙方进行医疗费用审核、报销等工作。
4.2乙方的权利与义务4.2.1乙方应按照国家有关规定，及时足额支付甲方提供的医疗服务费用。
4.2.2乙方有权对甲方提供的医疗服务进行监督、检查，并提出改进意见和建议。
4.2.3乙方应建立健全内部管理制度，保障参保人员的合法权益。
第五章保密条款5.1保密义务5.1.1双方在履行本协议过程中所获悉的对方商业秘密、技术秘密、个人信息等，应予以严格保密。
5.1.2双方应采取必要措施，防止上述保密信息的泄露、被盗用或被不当使用。
5.1.3双方违反保密义务的，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。
第六章争议解决6.1争议解决方式6.1.1双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应通过友好协商解决。
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2012年真题回顾1.．我国新型农村合作医疗保险的管理部门是（）A人力资源和社会保障部门B民政部门C卫生部门D财政部门2. 医疗保险费用的支付方式中，相当于为供方设立了一个封顶线的方式是（）A总额预算付费制B按服务数量付费制C按服务病种付费制D按项目付费制3. 我国新型农村合作医疗制度的基金筹集模式是（）A完全积累制B个人账户与社会统筹账户相结合C现收现付制D部分积累制4. 基本医疗保险基金出现支付不足时，应当由（）A企业补缴B个人补缴C社会捐助D政府给予补贴5. 《社会保险法》第30条规定：下列医疗费用不纳人基本医疗保险基金支付范围的是（）A应当．从工伤保险基金中支付的B应当由第三人负担的C应当由公共卫生负担的D在境外就医的6. 职土基本医疗保险中个人账户的经费主要用于支付（）A门诊费用B住院费用中起付线以下费用C在定点药店购物费用D支付线以上费用7. 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相符合。
享受最低生活保障的人；丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府补贴。
（）答案解析：1. C 我国新型农村合作医疗制度要让农民自愿参加，并由卫生部门进行管理。
故选C2. A 总额预算付费制是指医疗保险经办机构与医疗服务提供的协商，确定供方一年的年度总预算，保险经办机构在支付供方费用时，以此作为最高限度，相当于供方设立一个封顶线。
故选A3. B 解析略4. D 根据《中华人民共和国社会保险法》，国有企业，事业单位职工参加基本养老保险前，视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担。
基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴。
5. ABCD 根据《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，一是应当从工伤保险基金中支付的。
二是应当有第三人负担的。
三是应当有公共卫生负担的。
基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由政府预算安排。
四是在境外就医的，境外就医的费用不纳入基本医疗保险基金支付的范围。
6. ACD 解析略7. X 《社会保险法》规定，国家建立完善的城镇居民基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴结合。
享受最低生活保障的人，丧失劳动能力的残疾人，低收入家庭60岁以上和未成年人等所需要个人缴费部分，由政府给予补贴。
专项测试一. 单项选择题1. 我国自1952年对国家机关，事业单位的职工实施的医疗社会保险是（）A. 劳保医疗B. 公费医疗C. 合作医疗D. 自费医疗2. 1883年，（）政府颁布《疾病保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。
A. 美国B. 德国C. 智利D. 瑞典3. 医疗保险的性质为（）A. 任意保险B. 自由保险C. 强制保险D. 任意保险或强制保险4. 不属于我国公费医疗保险对象的是（）A. 企业职工B. 国家机关人员C. 社会团体人员D. 事业单位职工5. 美国老年医疗保险中采取的一种新的医疗服务费用的支付方法是（）A. 工资制B. 定额付费C. 按病种分类付费D. RBRVS 支付制6. 绝大多数国家的医疗保险采用（）A. 政府与被保险人共同负担B. 雇主与政府共同负担C. 被保险人全部负担D. 雇主与被保险人共同负担7. 不属于医疗保险的是（）A. 意外保险B. 煤矿工人的肺癌C. 疾病保险D. 所交保险金额8. 医疗保险的经费主要来源于（）A. 投资收益B. 捐款C. 被保险人和雇主D. 贷款9. 全国医疗保险事业的最高领导机关为（）A. 中华医学会B. 卫生部C. 中华全国总工会D. 国务院10. 医疗保险设立的理论基础是（）A. 保障社会成员的基本生活B. 国家干预主义C. 大数法则D. 个人无过错原则11. 关系最为复杂，管理难度最大的一项社会保险是（）A. 养老保险B. 医疗保险C. 失业保险D. 工伤保险12. 医疗保险特征与养老保险的长期性和可预测性相对应的特征为（）A.医疗保险具有普遍性B. 医疗保险因涉及面广更具复杂性C.医疗保险属于短期性的，经常性的D. 医疗保险是通过医疗服务和费用补偿机制来实现的13. 20世纪50年代初，我国建立城镇职工的医疗保险制度劳保医疗的保障对象是（）A. 机关，事业单位工作人员B. 革命伤残军人C. 大学生D. 国有企业职工14. 被称为基层医疗保险或集资保障制度的医疗保险模式为（）A. 国家医疗保险模式B. 社会医疗保险模式C. 社区合作医疗保险模式D. 储蓄医疗保险模式15. 国家医疗保险模式。
其保障对象为（）A. 部分劳动者B. 全部劳动者C. 全体国民D. 自愿加入者16. 体现医疗保险机构与医院经济关系的支付方式为（）A. 供方费用支付B. 需方费用结算C. 事前支付D. 事后支付17. 下列（）医疗费用支付方式能鼓励医院降低每次门诊成本，但却刺激了医院增加次数和平均住院天数。
A. 按项目支付B. 按人头支付C. 按平均费用支付D. 按病种分类支付18. 下列（）医疗费用支付方式因医院收入与提供服务多少有关而可能导致医疗机构提供过渡的医疗服务。
A. 按项目支付B. 按人头支付C. 按平均费用支付D. 按病种分类支付19. 国家医疗保险模式。
其医疗保险资金主要来自（）A. 个人缴费B. 企业缴费C. 社会捐助D. 税收20. 下列（）是储蓄医疗模式的代表。
A. 英国B.德国C. 美国D. 新加坡21. 储蓄医疗模式以（）责任为基础。
A. 企业B. 个人C. 国家D. 自治机构22. （）实行的是多元化医疗保险模式。
A. 英国B. 德国C. 美国D. 新加坡二. 多项选择题1. 医疗保险基金筹集资金的原则（）A. 以支定收B. 以收定支C. 收支平衡D. 略有结余2. 与农村合作医疗制度并列的三大医疗保障制度的另外两种是（）A. 社区医疗B. 公费医疗C. 劳保医疗D. 城镇居民医疗3. 实行覆盖全民的国家医疗保险制度代表国家有（）A. 英国B. 瑞典C. 印度尼西亚D. 爱尔兰4. 我国国家干部的公费医疗原则上的管理部门为（）A. 人事部门B. 卫生部门C. 民政部门D. 财政部门5. 医疗保险基金的缴纳方式主要有（）A. 固定保险费金额B. 与工资挂钩C. 与收入挂钩D. 个人自愿缴纳6. 1998年颁布《关于建立企业职工基本医疗保险制度的决定》是医疗保险制度改革深化的重要标志，他确立的新制度的主要内容包括（）A. 国家保障想更广泛的范围延伸B. 为劳动者提供基本医疗水平保障C. 医疗保险费由工人和单位共同负担D.实行社会统筹和个人账户相结合7. 中国多层次的医疗保障体系包括（）A. 基本医疗保险B. 补充医疗保险C. 医疗救助D. 农村合作医疗8. 中国的补充医疗保险模式运作包括（）A. 社会保险模式B. 自愿保险模式C. 社会保险模式与商业保险合作模式D. 互助保险模式9. 下列属于医疗保险的基本原则的有（）A. 强制性原则B. 保障性原则C. 社会共同责任和分担风险原则D. 公平与效率相结合原则10. 医疗保险基金筹资来源包括（）A. 个人缴纳的医疗保险费B. 转移收入C. 调剂收入D. 基金利息收入11. 医疗保险支付的特点主要有（）A. 医疗保险支付的环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供者联系起来B. 能够很好的控制医疗费用C. 医疗费用的补偿是有限的D.医疗保险机构与定点医疗单位的费用支付关系是一种法律关系12. 医疗保险需要方费用支付办法包括（）A. 定额自付B. 扣除保险C. 限额保险D. 总额预算制13. 社会医疗保险模式下的医疗保险基金来源于（）A. 雇主缴纳的医疗保险费B. 雇员缴纳的医疗保险费C. 政府补贴D. 税收14. 下列（）是社会医疗保险模式。
A. 英国B. 德国C. 法国D. 日本15. 美国医疗保险体系中的社会医疗保险包括（）A. 医疗照顾制度B. 医疗救助制度C. 非营利机构医疗保障D. 少数民族免费医疗制度16. 疾病分险具有（）特征A. 危害的严重性B. 普遍性C. 复杂性D. 社会性17. 下列属于国家提供的社会医疗保险模式的共同特征的是（）A. 通过立法实施B. 通过税收或保险缴费筹集基金C. 政府负责医疗计划的制定D. 保险待遇只满足基本医疗需求18. 下列哪些人员，基本医疗保险所需个人缴费部分，由政府给予补贴（）A. 享受最低社会保障的人B. 丧失劳动能力的残疾人C. 低收入家庭六十岁以上的老年人D. 低收入家庭的未成年人19. 基本医疗保险体制改革的基本原则是（）A. 基本保障B. 广泛覆盖C. 双方负担D. 统账结合20. 军人退役医疗保险基金的两个来源渠道（）A. 社会捐赠B. 国家财政拨款C. 军人缴纳退役医疗保险D. 发行福利彩票三. 判断题1. 医疗保险具有普遍性，复杂性，短期性，经常性，通过医疗服务和费用补偿来实现，以及医疗风险发生频率高，费用容易控制等。
（）2. 我国医疗保障制度发展的最终目标是建立在覆盖全民并让所有国民享受同等医疗保障待遇的全民健康保障制度，但是在相当长的时期内仍将是一个单元的医疗保障体系。
（）3. 医疗保险基金个人账户完全归个人所有，可随意使用。
（）4. 个人统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限重新计算。
（）5. 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（）6. 参保人员医疗费用应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会经办机构与医疗机构，药品经营单位直接结算。
（）7. 参加基本医疗保险城镇职工，其在同一个保年度内发生的住院费用全部由统筹基金支付。
（）8. 基本医疗个人账户内的金额可以跨年度结转使用。
（）9. 用人单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入基本医疗统筹基金。
（）10. 只有纳入《国家基本医疗药品目录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围。
（）。