健康评估方法

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身体评估意义
1. 视诊：全身及局部体征 2. 触诊：腹部评估、压痛、包块等 3. 叩诊：心、肺、腹部实质器官、
胸腔、腹腔 4. 听诊：心、肺、胃肠 5. 嗅诊：异常气味
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身体评估常用的器械
➢治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、 体温表、压舌板、棉签、手电筒（9种）
2006年
思博护理学院
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➢最好在自然光线下进行 ➢用于全身和局部状态的检查
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触诊（palpation）
➢指腹对触觉敏感；手背对温度敏感 1.触诊方法 浅部触诊
深部触诊(深部滑行、 双手、深压 、冲击）
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深部滑行触诊法
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双手触诊法
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深压触诊法
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冲击触诊法
2.触诊注意事项 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
➢1）解释目的和配合方法，手要温暖轻柔 ➢2）体位：仰卧位 ➢3）手要温暖、干燥，健侧开始，动作由
间了？什么时候发病？什么时候疼痛 加重或减轻？疼痛时还有哪些其他症 状？经过哪些治疗？效果怎么样？
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问诊时的注意事项
（1）注意时间顺序，追溯症状的演变 用语：…..以后怎么样？然后又…..？
（2）态度诚恳友善，避免诱导式提问、责难性提问、 连续性提问(套问、逼问) 错误用语：你胸痛向左肩放射吗？ 你腹痛伴有恶心呕吐吗？ 腹泻厉害吗? 像什么样? 伴腹痛吗?" 为什么要饮那么多酒？ 正确用语：不要急，你再想想？能不能再确切些？
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➢（3）避免重复提问 ➢（4）避免医学术语 ➢ ◎你发绀吗？ ➢ ◎你心悸吗？ ➢ ◎你有里急后Байду номын сангаас吗？ ➢ ◎你有过血尿吗？ ➢ ◎你大便隐血阳性吗？
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（5）及时核实有疑问的情况 饮酒史：饮什么酒？饮多少？多长时间？饮酒方式？
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特殊情况问诊技巧
➢①文化程度低； ➢②沟通较为困难的儿童或老年人； ➢③缄默不语、伤心哭泣、忧伤、充满敌意者 ➢④病人同时存在多种症状、病情危重、语言
障碍或残疾者； ➢⑤来自不同的文化背景语言交流困难者。
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二 、身体评估
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（四）功能性健康形态模式 （五）Maslow的需要层次模式 （六）人类反应型态模式
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体征(sign)
➢定义 被评估者患病后机体的体表或
内部结构发生了可以观察到或感触 到的改变
➢ 如：黄疸、肝大、心脏杂音、皮 下出血、呼吸困难
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1. 建立良好护患关系的桥梁 2. 获得诊断依据的重要手段 3. 了解病情的主要方法 4. 为进一步检查提供线索
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问诊的步骤、方法和技巧
1．问诊前的准备 环境准备：安静、舒适和具有私密性 内容准备：主要资料及其顺序 预测可能出现的问题 问诊时机的选择
浅入深 ➢4）注意观察患者表情 ➢5）下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀
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2.问诊开始
➢①有礼貌的称呼对方：避免以床号 称呼对方。
➢②自我介绍：姓名、职称以及在护 理该病人中的角色等。
➢③有关说明：说明问诊的目的，并 向患者作病史内容保密的承诺
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3.问诊过程
➢ ①先进行一般性交谈 ➢ ②由主诉开始，由简单到复杂 ➢ 用语：你哪里不舒服？你头痛多长时
➢视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
身体评估
视诊
触诊
叩诊
听诊
嗅诊
inspection palpation percussion auscultation smelling
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1. 检查前洗手、剪指甲 2. 仪表端庄，举止大方，态度和蔼 3. 环境：安静、舒适、自然光、私密性。 （切记：男医护人员检查女病人要有女护士陪伴） 4. 动作轻柔、准确、规范 5. 按顺序进行 6. 手脑并用，边评估边思考 7. 据病情变化，随时复查 8. 站立于卧位患者右侧
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➢症状：患者主观感受到的异常感觉 或某种病态改变
➢如：疼痛、发热、水肿等
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第二节 健康资料的采集方法
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一、问诊
➢ 问诊是护理人员通过与患者及有关人 员的交谈、询问，以获取其所患疾病 的发生、发展情况，治疗经过，既往 身心健康状况等健康史的过程。
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1. 问诊病史 2. 身体评估 3. 实验室检查 4. 心电图检查 5. 影像学检查
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第一节 健康资料 的来源与分类
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一、健康资料的来源
主要来源 次要来源
患者本人
1.家庭成员 2.事件目击者 3.其他卫生保健人员 4.健康记录或病历
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二、健康资料的分类
（一）按收集方法 主观资料 主诉、代诉（健康史）
不能被直接观察或评估 客观资料 身体评估、实验室、器械检查 （二）按资料提供时间 目前资料 基本资料、现病史 既往资料 既往史、用药史、过敏史等
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（三）生理、心理及社会系统模式
核实方法：①澄清；②复述；③反问；④质疑；⑤解析
（6）根据情况采取封闭式或开放式提问 用语：你现在心情好吗？ 你为什么烦恼？
（7）注意非语言沟通
问诊方法与技巧有六个重要
要素：“三讲三不” 讲礼貌；讲顺序；讲俗话； 不暗示；不重复；不含糊。
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4.问诊结束
➢作出结语，不可突然结束话题 ➢并告知患者下一步应该做什么？