现场安全防护设施验收表

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各类安全防护设施安全检查验收表

载重量（kg）
施工单位
层次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年月日
施工总承包单位
验收人员：
年月日
分包单位
验收人员：
年月日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.

施工现场安全防护设施验收表

4Biblioteka 周边临边防护符合要求
符合要求
验收结论
符合要求
检查意见：
符合规范要求
验收、检查负责人员：
年
月
日
施工现场安全防护设施验收表
单位（子单位）工程名称施工单位序号检查项目龙口市王屋水库除险加固工程山东水利工程总公司内容和要求施工现场每人戴安全帽 1 安全帽安全帽符合标准佩戴安全帽规范在建工程外侧用密目式安全网封闭 2 安全防护安全网规格、材质符合要求安全网安全网取得安全标志高空作业系安全带安全带系挂符合要求安全带符合标准 3 安全带按规定设置安全绳、扶手绳钻孔、注浆、切割、打磨等扬尘作业戴防尘口罩符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求项目负责人检查结果符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求姜和成

安全防护设施验收记录表(样)

2#楼二层西部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱

安全防护设施交接验收记录单

安全防护设施交接验收记录单单位名称：交接时间：验收人员：接收人员：一、交接设备基本信息设备名称：规格型号：数量：交接单号：二、设备交接情况1.交接内容：2.设备资料：交接人员将设备相关的技术资料、操作手册、保养维修记录、检验报告等随附资料交接给接收人员。

3.设备状态：交接人员将设备的现状进行清楚的描述，并通过照片、视频等方式进行记录。

4.设备功能：交接人员向接收人员详细介绍设备的各项功能、使用方法及注意事项，并确保接收人员能够正确操作和使用设备。

5.设备维修保养：交接人员向接收人员说明设备的维修保养情况，包括最近一次的维修保养时间、方式、内容等。

三、设备验收情况1.设备齐全性：接收人员按照交接单上的设备名称、规格型号核对设备的齐全性，并对比设备数量与交接单数量是否相符。

2.设备完好性：接收人员对设备外观进行检查，确认设备是否完好无损、无明显破损和变形等。

3.设备功能性：接收人员按照交接人员的说明，逐一测试设备的各项功能是否正常，如设备能否正常运转、能否实现预期功能等。

4.设备安全性：接收人员对设备的安全性进行检查，包括设备外壳是否完好、有无漏电现象、有无异常热量等情况。

5.设备性能：接收人员检查设备的性能指标是否符合要求，如设备的输出功率、工作效率等是否满足设计要求。

四、问题及解决方案1.发现的问题：接收人员在验收过程中发现的问题进行详细的描述，包括问题的具体情况、影响范围等。

2.解决方案：接收人员针对发现的问题提出相应的解决方案，并与交接人员进行沟通确认。

五、验收结论经过交接验收，设备符合要求，没有发现明显的问题，可以正常使用。

交接人员签名：日期：接收人员签名：日期：备注：以上为安全防护设施交接验收记录单，共计XXX字。

施工现场所有防护设施验收表格

施工现场围挡验收表注：由安全总监组织相关人员进行验收。

施工现场装配式活动板房安装验收表（续表）注：1．保证项目必须全部符合要求。

2．一般项目每项合格率达到80%才能定位合格。

3．允许偏差项目最大偏差不得大于允许偏差的1.5倍，每项合格率达到75%为合格。

施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检查表（续表）安全总监：监理工程师：检查时间：年月日基坑支护、降水安全验收表注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收。

2．基坑支护工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。

土方开挖安全验收表注：1．深度5m以上土方开挖工程由项目负责人、项目技术负责人、分包单位项目负责人和监理单位相关人员进行验收。

2．土方开挖工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。

模板工程及支撑体系安全验收表注：1．模板工程由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。

2．模板工程工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。

落地式钢管扣件脚手架搭设验收表注：1．落地脚手架应按搭设次数分段逐次验收。

2．落地脚手架由项目经理、项目技术负责人、搭设班组长和监理单位相关人员进行验收。

悬挑式脚手架验收表注：1．悬挑脚手架应按搭设次数分段逐次验收。

2．由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。

门式脚手架验收表注：1．门式脚手架应按搭设次数分段逐次验收。

2．由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。

悬挑式卸料平台验收表注：l、悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。

2．悬挑式卸料平台由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。

落地操作平台搭设验收单注：1．移动式操作平台面积不应超过10 m2，高度不超5 m。

2．落地式操作平台由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。

临边、洞口安全防护设施验收表注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。

安全防护设施检查验收记录表

安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。

安全防护用品及设施验收表

安全防护用品及设施验收表
需要有独特性
一、验收对象：
1、消防设备及防护用品；
2、职业健康防护用品；
3、职业卫生器材；
4、安全技术设施；
5、绿化设施；
6、保护设施；
7、装饰设施；
8、其它设施及相关设施；
二、验收内容及要求：
1、消防设备及防护用品：
（1）消防栓、消防管和消防水带的长度、管径、管材、压力；
（2）报警装置的布线，安装，编号，外观状况；
（3）安全防护用品的质量，尺寸，使用寿命，质保书等；
2、职业健康防护用品：
（1）手部保护：手套，护目镜；
（2）足部保护：防护鞋，防刺鞋；
（3）头部保护：安全帽；
（4）听觉保护：耳罩；
（5）呼吸保护：防毒面具，呼吸器；
（6）视觉保护：护目镜；
3、职业卫生器材：
（1）检测仪器：防尘测量仪，噪声测量仪，甲醛测量仪，空气测量
仪等；
（2）安全通风：有害气体抽吸器，室内通风设备，化学气体过滤器；
（3）劳动防护：静电放电装置，抗紫外线防护服等；
（4）辐射防护：X射线保护服，X射线屏蔽。

建筑施工现场外电防护设施验收表

5
横向水平杆
横向水平杆有效部分的小头直径不得小于75mm,外伸长度250~500mm
6
纵向水平杆
纵向水平杆长度不得小于3跨，搭接长度不应小于1.8m
7
顶撑
上下顶撑应同轴并保持垂直，与立杆绑扎三道
8
剪刀撑
剪刀撑应与立杆紧靠绑扎，自上而下连续设置，宽度不应小于4跨，与地面成45。~60。夹角；杆件搭接长度不应小于L8m,底部应埋地，埋深不小于20Omm
项目技术负责人（签字）
年月日
验收意见：
项目专职安全员（签字）
年月日
验收意见：
搭设单位负责人（签字）
年月日
9
抛撑
架高7m以下，每6跨设置一道抛撑
10
安全距离
防护设施与外电线路之间的安全距离不应小于下表所列数值
外电线路电压等级（kV）
≤10
35
IlO
220
330
500
最小安全距离（m）
1.7
2.0
2.5
4.0
5.0
6.0
防护设施对外电线路的隔离防护应达到IP30级，能防止Φ2.5mm固体异物穿越
验收意见：
建筑施工现场外电防护设施验收表
工程名称：验收日期:
搭设部位
搭设高度
序号
验收项目
验收要求
验收结果
I
施工方案
有专项安全专项方案并经过审批，针对性强，能指导施工：有专项安全技术交底；搭设单位及人员具有相应的资质与资格
2
立杆基础
立杆埋深不得小于300mm,坑底夯实并垫木：土质较松，挖坑困难时，应在土层上铺置底垫，立杆底部设置纵、横向扫地杆；有良好排水措施且无积水
3

安全防护设施验收记录表样

序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，髙度1、2m.底部宜设不低于18cm挡脚板;电梯井管笼井道口，应设固左栅门、网络间距W15cm,底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层卡10m设一逍安全平网，网与井壁间隙才10cm
2#楼楼梯口、电梯井道口
楼梯口已设1、2m髙防护栏杆，底部已设18cm挡脚板;电梯井口已装有固左栅门，并作钢板网封闭，网格12cm.底部20cm挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平网。
安全防护设施验收记录表样
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称:南通通州湾科教城A01地块工程单位爼称:中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，髙度1、2m.底部宜设不低于18cm挡脚板;电梯井管笼井道口，应设固左栅门、网络间距W15cm,底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层*10m设一逍安全平网,网与井壁间隙＞10cm
注:搭设防护设施的材质必须符合使用要求,防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施,应尽可能做到左型、标准化，提髙防范水平与能力。此表可作单项防护设施验收与平时检査使用
验收人员
技术负责人日期日期
安全防护设施验收记录表样
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称:南通通州湾科教城A01地块工程单位爼称:中建港务建设有限公司
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m,高4m.双层棚顶

施工现场安全防护设施验收记录表

施工现场安全防护设施验收记录表-1说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。

施工现场安全防护设施验收记录表-2说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。

施工现场安全防护设施验收记录表-3说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）等相关内容。

施工现场安全防护设施验收记录表-4说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）、《一般用喷油螺杆空气压缩机》GB6430等相关内容。

附件：4-1固定式喷油螺杆压缩机维修保养项目与周期表(摘自说明书)注：①自动排污不正常则清洗。

②用手拉安全阀杠杆来检查。

③如果压缩机机组工作环境较脏，保养周期应缩短；如果环境很好保养周期可适当延长。

④若油气分离器前压力表读数和控制面板上压力表读数之差超过0.1MPa时，应更换油气分离器滤芯。

安全防护设施验收表

洞口盖板应能承受不小于1kN的集中荷载和不小于2KN/㎡的均匀荷载。
5
通道口
防护棚、防护栏杆、防护网
防护棚5cm厚木板，设双层，防护网外侧用2000目立网封闭；
标准化防护棚是否按图集要求制作，焊接是否牢固，方管壁厚是否满足要求。
6
各处临边
阳台、楼板、楼梯、基坑、屋面
阳台边、楼板边、基坑边、楼梯边屋面等临边0.6m-1.2m各设一道防护栏杆，设置18cm高挡脚板用安全立网封闭，防护栏杆立杆间距不应大于2m；
项目管理表格
安全防护设施验收表
表格编号
工程名称
及编码
验收时间
序号
检查项目
验收
位置
检查内容
验收结果
1
楼梯口
防护栏杆、挡脚板
防护栏杆0.6m-1.2m各做一道定型化、工具化挡脚板18cm高3cm厚连续设置；
标准化防护栏杆是否按图集要求制作，焊接是否牢固，方管壁厚是否满足要求。
2
电梯井口
井内防护、井口防护
标准化防护栏杆是否按图集要求制作，焊接是否牢固，方管壁厚是否满足要求。
7
验收结论：
验
收
人
签
名
项目总工
项目专业工程师
搭设单位负责人
项目安全负责人
其他验收人员
注：此表可根据方案及现场实际进行修改,验收结果数据应量化。
井内防护设置安全平网防护，每隔两层且不大于10m设一道安全平网，电梯井内的施工层上部，应设置隔离防护设施；
井口防护采用定型化、工具化防护门。应防护严密，高度不应小于1.5m，防护门底端距地面不应大于50mm，并设置挡脚板。
3
预留洞口
竖向洞口防护
短边边长小于500mm时，应采用封堵措施；

高处作业防护设施安全验收表

5
预留洞口
坑井防护
楼板面等处短边长为250~500mm的水平洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500~1500mm的水平洞口，应设置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。各种预留洞口防护设施应严密、稳固。
3
安全带
必须有产品生产许可证和质量合格证，应符合GB6095标准，进场使用前必须经检测合格。安全带外观无异常，各种部件齐全。在使用期.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。顶层楼梯口应有防护设施。安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。电梯井内应每层设置硬隔离措施。防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
8
攀登
作业
梯脚底部坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为35°-45°，并应设有可靠的拉撑装置，梯子材质和制作质量应符合规范要求。
9
悬空
作业
悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全设施。悬空作业所用的索具、吊具等应经验收，悬空作业人员应系挂安全带或佩戴工具袋。
10
移动式
操作平台
操作平台未按规定进行设计计算。移动式操作平台，轮子与平台应连接牢固、可靠，立柱底端距离地面不得大于80mm。操作平台应设计和规范要求组装，平台台面铺板严密。操作平台四周应按规定设置防护栏杆，并设置登高扶梯，操作平台的材质应符合规范要求。
验收结论
验收人员
项目技术负责人：
项目施工员：
项目专职安全员：
监理工程师：
有关人员：
验收日期：
6
通道口
防护
防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。不得悬挑在外架上。

安全防护设施验收记录(各类表格)

临建设施及防护设施安全验收填写说明
1、各验收表格应由验收人员负责填写，应保证字迹清晰，签字盖章，手续齐全。

各种资料应由当事人亲自签名，不准打印或代签。

填写内容要求真实、详细、针对现场实际情况并符合规范要求。

2、各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与验收，不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可投放使用或进入下道工序，脚手架应分段进行验收。

安全设施验收登记记录
施工现场围栏安全验收表
验收日期：
施工现场临建设施安全验收表
验收日期：
验收日期:
验收部位：验收日期：
落地式钢管扣件脚手架搭设安全验收表搭设高度：验收日期：
注：本表应按搭设次数分段逐次验收。

临边、洞口安全防护设施验收表验收部位：验收日期：
注：本表应在每处安全防护设施完成后进行验收
安全防护通道、操作棚验收表
工程名称：验收日期：
注：安全防护通道是指在建工程出入通道口、现场施工内外由于施工可能造成人员伤害、设施受损的通道和设施上方所设置的防护棚；
防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干挠所搭设的操作棚。

攀登作业设施验收表
验收日期：。

安全防护设施验收表

表A-1施工现场安然防护棚装配验收表工程名称工程地点产品临盆单位防护棚类型防护棚规格长×宽(mm)产品出厂日期产品周转次数装配单位负责人德律风施工单位项目司理德律风监理单位项目总监德律风项次装配质量请求检磨练收记载1 防护棚柱脚底板的规格.地位准确,与基本接触紧贴安稳.膨胀螺栓数目与规格应相符设计请求.2 防护棚上.下弦杆的最大挠度应≤L\250.3 防护棚双层木板的材质和铺设应相符设计请求.4 防护棚主柱的垂直度应≤15mm,侧向曲折应≤15mm.5 防护棚上.下弦周围关闭,安然警示色喷涂准确.规范.6 因为运输.堆放和吊装等造成的构件变形必须校订.续表A-1检讨成果检讨项,个中及格项,及格率%装配单位检查评定成果技巧负责人：（签字）单位：（公章）年代日施工单位验收结论项目司理：（签字）单位：（公章）年代日监理单位验收结论年代日注：1.防护棚类型包含钢筋.木柴加工.配电箱.小型机械.搅拌机（砼输送泵）等防护棚.2.L为跨度.3.磨练办法：不雅察.拉线或用钢尺检讨.4.检讨产品出厂及格证.装配解释书及相干证实材料.表A-2施工现场安然防护通道装配验收表名称工程地点产类型通道规格长×宽(mm)产产单位负责人单位项目总监单位项目司理装配质量请求检道柱脚底板的规格.地位准确,与基本接触紧贴安稳.膨胀螺栓数目与规格应相符设计请求;基本的深和宽度应相符设计请求.护安然通道上.下弦杆的最大挠度应≤L\250.然通道双层木板的材质和铺设应相符设计请求.然通道主柱的垂直度应≤15mm,侧向曲折应≤15mm.道两侧护栏安然警示色喷涂准确.规范.为运输.堆放和吊装等造成的构件变形必须校订.续表A-2检讨成果检讨项,个中及格项,及格率%装配单位检查评定成果年代日施工单位验收结论项目司理：（签字）单位：（公章）年代日监理单位验收结论项目总监：（签字）单位：（公章）年代日注：1.L为跨度.2.磨练办法：不雅察.拉线或用钢尺检讨.3.检讨产品出厂及格证.装配解释书及相干证实材料.表A-3 施工现场安然防护栏验收表工程名称工程地点产品临盆单位防护栏类型产品出厂日期产品周转次数装配单位负责人德律风施工单位项目总监德律风监理单位项目司理德律风项次装配质量请求检磨练收记载防护栏立柱底板的规格.地位准确.膨胀螺栓数目与规格应相符设计请求,基本的埋深和宽度应相符设计请求.防护栏立杆在1kN程度推力感化下,垂直度应≤15mm上.横杆最大挠度应≤10mm.防护栏装配就位后,程度横杆的装配螺栓钉头应全体朝下.防护栏主柱立柱间距≤2000mm,立柱距端部墙体距离≤200mm.斜向支持的设置知足设计请求续表A-3检讨成果检讨项,个中及格项,及格率%装配单位检查评定成果技巧负责人：（签字）单位：（公章）年代日施工单位验收结论项目司理：（签字）单位：（公章）年代日监理单位验收结论项目总监：（签字）单位：（公章）年代日注：1.防护栏类型是指楼板周边.楼梯.阳台.基坑等的临边防护.2.磨练办法：不雅察.拉线或用钢尺检讨.3.检讨产品出厂及格证.装配解释书及相干证实材料.表A-4 施工现场地面洞口.防护门验收表工程名称工程地点产品临盆单位类型产品规格长×宽(mm)产品出厂日期产品周转次数装配单位负责人德律风施工单位项目总监德律风监理单位项目司理德律风项次装配质量请求检磨练收记载1 防护门（网）装配地位准确,膨胀螺栓数目.规格相符设计请求.2 防护门（网）两对角线长度差应≤5mm.3 因为运输.堆放和吊装等造成的构件变形必须校订.4 地面洞口固定方法准确,螺栓及膨胀螺栓紧固相符请求.续表A-4检讨成果检讨项,个中及格项,及格率%装配单位检查评定成果技巧负责人：（签字）单位：（公章）年代日施工单位验收结论项目司理：（签字）单位：（公章）年代日监理单位验收结论项目总监：（签字）单位：（公章）年代日注：1.磨练办法：不雅察.拉线或用钢尺检讨.2.检讨产品出厂及格证.装配解释书及相干证实材料.表A-5 施工现场坡（平）屋面对边防护栏装配验收表工程名称工程地点产品临盆单位防护栏类型产品出厂日期产品周转次数装配单位负责人德律风施工单位项目总监德律风监理单位项目司理德律风项次装配质量请求检磨练收记载1 固定雕栏夹具的两侧应与被固定墙体的接触面积≥95%.2 夹具丝杠紧固扭矩应在200~230N.m规模内.3 防护栏装配就位后,程度横杆的装配螺栓钉头应全体朝下.4 因为运输.堆放和吊装等造成的构件变形必须校订.5 斜向支持设置应知足设计请求续表A-５检讨成果检讨项,个中及格项,及格率%装配单位检查评定成果技巧负责人：（签字）单位：（公章）年代日施工单位验收结论项目司理：（签字）单位：（公章）年代日监理单位验收结论项目总监：（签字）单位：（公章）年代日注：１.磨练办法：不雅察.拉线.钢尺.扭力扳手检讨.２.检讨产品出厂及格证.装配解释书及相干证实材料.。

安全防护设施搭设验收记录表

钢筋棚、7
＃房通道
防护棚
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶，上层为木板，下层为竹片，中间相隔70cm。
××年××月××日
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
1
楼梯口、电
不是因为你相信“学习是苦根上长出来的甜果”，所以你总能坚持着努力学习？经过两年的不懈努力，你已成为全校闻名的好学生。新的学习生活已经在你面前展开，愿你驾驶着装满知识的巨轮，树起理想的风帆，擎着奋斗的指南针，抵达成功的彼岸。梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
l＃房七层
大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警示及验收牌。
××年××月××日
3
基槽、坑井
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警
5＃、6＃房
四周已设二道防护栏杆及踢脚板，有警示红灯
××年××月××日
4
阳台、楼层、屋面等临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
3＃房六层
及屋顶
周边已设有1.2m高二道防护栏杆，并有18cm挡脚板，每隔2m设一栏杆柱
××年××月××日
5
通道防坠
棚、机械设
备及操作防
护棚等临边

完整版安全防护设施验收表

续表A-1
施工现场安全防护棚安装验收表
表A-1
注：1.防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防护棚。

2.L为跨度。

3.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

4.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-2 施工现场安全防护通道安装验收表
续表A-2
注：1.L为跨度。

2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-3 施工现场安全防护栏验收表
续表A-3
注：1.防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。

2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-4 施工现场地面洞口、防护门验收表
续表
A-4
注：1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-5 施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表
续表A-5
注：1 .检验方法：观察、拉线、钢尺、扭力扳手检查。

2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。