建档立卡贫困户调查登记表
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B8建档立卡贫困家庭调查表
B9
沐川县XX乡镇正住户籍建档立卡贫困家庭学生花名册（学前年龄段3-5岁）
填报乡镇（盖章）： 填报人： 审核人： 联系电话：
备注： 已脱贫 或未脱 贫 县（市、区） 、镇（乡）
序号
户主姓名
家庭住址
学生姓名
性别
身份证号码
学籍号
所在学校
学段及年级
一生一策
注：1.此表以县（市、区）为单位统计，建档立卡贫困户数据与国家信息库相符，学生数据以2017年秋季学生数为基础，要统计到具体家庭、个人；2.表中所填学生必须以本地户 籍为依据，流动人口不纳入此表统计范围；统计年龄为3-5周岁在校生（截止8月31日）3.学段及年级填写：（学前段）学前大、中、小班（如果在附属学前班就读没有分班的统一 填写为学前大班。）4.“一生一策”填写：学前段填写“减免保教费等”。
沐川县XX乡镇正住户籍建档立卡贫困家庭学生花名册（学前年龄段3-5岁）
填报乡镇（盖章）： 填报人： 审核人： 联系电话：
备注： 已脱贫 或未脱 贫 县（市、区） 、镇（乡）
序号
户主姓名
家庭住址
学生姓名
性别
身份证号码
学籍号
所在学校
学段及年级
一生一策
注：1.此表以县（市、区）为单位统计，建档立卡贫困户数据与国家信息库相符，学生数据以2017年秋季学生数为基础，要统计到具体家庭、个人；2.表中所填学生必须以本地户 籍为依据，流动人口不纳入此表统计范围；统计年龄为3-5周岁在校生（截止8月31日）3.学段及年级填写：（学前段）学前大、中、小班（如果在附属学前班就读没有分班的统一 填写为学前大班。）4.“一生一策”填写：学前段填写“减免保教费等”。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
贫困户基本情况调查表
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
贫困户基本情况调查表（
镇(办）村组 年 月 日姓Fra bibliotek名(户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
贫困户基本情况调查表（
镇(办）村组 年 月 日姓Fra bibliotek名(户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
(易地扶贫搬迁)建档立卡贫困户调查登记表 实例范本
工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
62000 15700
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元）
养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
680 228 6亩）
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积（亩）
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积（亩）
30
牧草地面积（亩）
0
水面面积（亩）
0
五、生产生活条件
是否通生产用电
否
与村主干路距离（公里） 入户路类型
住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全
是
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量（头、只等） 2 16
出租周期（月）
流转时间（年）
流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤） 17 167
出栏数量（头、只等） 2 10
单价（元/公斤） 20 2
建档立卡贫困户调查登记表格模板
〔若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的,以是否达到"两不愁、三保障"为标准,核定是否可以脱贫,但不可剔除
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
填写人签字： 时间：2017年7月 日
乡镇党委政府核查评定
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类
乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：
〔公章 〔公章
时间：2017年7月 日 时间：2017年7月 日
7
县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：〔顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏,若因核查条件、权限等因素限制,仍不能准确评定的,则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请,由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
调查登记人签字
访谈家庭成员__ ：
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
填写人签字： 时间：2017年7月 日
乡镇党委政府核查评定
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类
乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：
〔公章 〔公章
时间：2017年7月 日 时间：2017年7月 日
7
县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：〔顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏,若因核查条件、权限等因素限制,仍不能准确评定的,则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请,由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
调查登记人签字
访谈家庭成员__ ：
贫困户家庭收入情况调查登记表
2010年贫困户家庭收入情况调查登记表
户主签名：帮扶干部签名：
村干部签名：调查员签名：
日期；2010年10月日
1
生产性固定资产折旧是指农村住户在家庭经营生产活动。
中，因使用固定资产，而转移到新产品中的那部分固定资产价
值。
农村生产性固定资产使用年限一般为15年。
赠送农村亲友支出是指农村住户和住户成员赠送给亲友
（包括本村以外的亲友）的现金和实物。
实物支出按实际购买
价格计算；如果是自己生产的产品，按该产品当地零售价折价
计算。
贫困户入户调查表
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参ห้องสมุดไป่ตู้农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参ห้องสมุดไป่ตู้农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
建档立卡贫困户走访登记表式样
四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页 共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）： 走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口： 人，劳动力数： 人，其中就业务工人数： 人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明09
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父
12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。
贫困户信息登记表
A13是否现役军人
A14是否参加大病医疗保险
1
户主
2
3
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
件1.
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_______村______自然村（屯）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准
A18贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名Байду номын сангаас
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A14是否参加大病医疗保险
1
户主
2
3
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
件1.
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡、苏木）_______村______自然村（屯）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
A17识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准
A18贫困户属性（单选）：
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
A19是否军烈属：□√是□否
A20是否独生子女户：
□是□否
A21是否双女户：
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名Байду номын сангаас
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
建档立卡等家庭经济困难学生信息调查表
XXX县
乡（镇）村建档立卡等家庭经济困难学生信息调查
工作手册
责任领导：姓名
单位
职务
联系电话
责任教师：姓名
单位
职务
联系电话
XXX县教育局
年月
附件3
202X年乡（镇）建档立卡学生
就读信息调查表
学校：调查人：
年月日
1. 建档立卡户类型是指建档立卡户学生、残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生。
2. 家长（监护人）是指在学生身边照管的人。
3.调查范围为在校学生，其中包括：入园幼儿、小学、初中、高中、中职。
初中毕业考入免费师范学校不纳入调查范围，高中毕业考入高职院校以上学校的不纳入调查范围。
建档立卡入户调查表
xx镇xx乡镇xx乡镇
xx乡镇
xx乡镇
xx乡镇
备注： 1.“一类”是指帮扶责任人知晓自己帮扶的贫困户，并了解其基本情况；“二类”是指帮扶责任人知晓自己帮扶的贫困户，但不了解其基本情况；“三类”是 指帮扶责任人不知道自己帮扶的贫困户。 2.电话调查员每人每天调查20户。
附件5：
建档立卡工作电话调查汇总表
乡镇名称 村名 电话抽查数 核实问 题个数 与大数据平 台一致个数 知晓帮扶 人的户数 帮扶措施 准确户数 对帮扶工作 满意户数 帮扶责任人工作情况 一类 二类 三类 精准退出 2015年 退出准 脱贫户 确户数
xx乡镇
xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 汇总
xx乡镇
xx乡镇
xx乡镇
备注： 1.“一类”是指帮扶责任人知晓自己帮扶的贫困户，并了解其基本情况；“二类”是指帮扶责任人知晓自己帮扶的贫困户，但不了解其基本情况；“三类”是 指帮扶责任人不知道自己帮扶的贫困户。 2.电话调查员每人每天调查20户。
附件5：
建档立卡工作电话调查汇总表
乡镇名称 村名 电话抽查数 核实问 题个数 与大数据平 台一致个数 知晓帮扶 人的户数 帮扶措施 准确户数 对帮扶工作 满意户数 帮扶责任人工作情况 一类 二类 三类 精准退出 2015年 退出准 脱贫户 确户数
xx乡镇
xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 xx村 汇总
贫困户入户调查表(样表)--
元，获得赔付：是□否□，获赔金额
4、其他商业保险
人，每年缴纳
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担
导致您家
庭贫困的 重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□，
主要原因
7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因
贫困户入户调查表
县
乡镇
村
填表日期：
户主姓名 丁富刚
性别
是否在家居住
贫困户 1、低保对象□，年低保收入 类型 2、低收入家庭□
元； 家庭人口
人，
1、上学 人，高中以上文化 人；外出打工 人，外出打工时长
2、耕地
亩，流转面积
亩，流转价格
基本情况
3、住房面积
平方米，是否危房
；
元，种植品种
4、其他情况
5、在家人口
；
本
人 在
1、
；
本 村
2、
；
发 展
3、
；
思 路
4、
；
填表人：
负责人：
； ；
；
家庭 年纯收入
其中：农业经营 元
土地流转收入
元；打工收入 元；其他收入
元；惠农补贴 元；退耕还林
元； 元
家庭 年支出
支出内容：吃饭
元；看病
元；上学
元；
元
穿衣பைடு நூலகம்
元；农业生产
元；其他支出 元；
1、合作医疗
人，每年缴纳
元；2、养老保险 人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳 情况 元；
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所在省
所在市
所在县
所在乡
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因(单选)
□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
其他致贫原因(最多选两项)
□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户，不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况，隐瞒家庭真实生产生活条件，故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的（嫁出、上门女婿（出）、其他识别不精准的非本户家庭成员）
搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
搬迁后的帮扶措施（可多选）：□产业 □就业 □其他
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团体等由财政统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定的、不含通过“三评四定”认可的家庭真实贫困村民小组长）；在部队服役（不含义务兵）；在国有企业工作3年以上收入较稳定的
贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
是否军烈属：□是□否
家庭成员信息
序号
新增原因
姓名
性别
证件类型
证件号码
与户主关系
民族
政治面貌
文化
程度
健康
状况
劳动力
类型
是否现役军人
是否享受低保
是否参加新农合（大病）保险
是/否
社保卡号（或医保证号）
1
户主
2
3
4
5
6
7
8
9
10
患病成员详细信息（大病、长期慢性病）
人员姓名
与户主关系
人员属性
身份证号码
□死亡□服刑□失踪人员□嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员
□死亡□服刑□失踪人员□嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员
建档立卡贫困户调查登记表
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版）
农户编号：（ ） - - - 调查核定时间：2017年7月 日
基本信息
家庭住址：云南省红河州建水县乡（镇）村自然村号 建档立卡时间：年月
户主联系电话： 开户银行（选填）：建水县农村信用联社银行账号（选填）：
识别标准：国家标准
（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
亩
林果面积： 亩
亩
饮水情况:□困难□不困难；□安全□不安全
住房： ㎡
危房级别： 级
牧草地面积： 亩
亩
水面面积： 亩
亩
生活用电：□已通□未通
□已通□未通
生产用电：□已通□未通
□已通□未通
卫生厕所：□有□无
□有□无
主要燃料类型：□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他
与村主干路距离： 公里
入户路类型：□泥土□砂石□水泥□沥青
是否加入农民专业合作社：□参加□未参加
机动车:□有□无（若有，则机动车类型，购买价格万元）
种植业情况
养殖业情况
房屋出租情况
种植品种
种植面积
亩产
单价
收入
养殖品种
养殖数量
出栏数量
单价
收入
出租面积
出租周期
出租金额
收入（元）
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
收入情况
工资性收入： 元
元
计划生育金： 元
元
退休金： 元
元
生产经营性收入： 元
元
低保金： 元
元
生态补偿金： 元
元
财产性收入： 元
元
五保金： 元
元
其他转移性收入： 元
元
转移性收入： 元
元
养老保险金： 元
元
生产经营性支出： 元
元
生产生活条件
耕地面积： 亩
水田有效灌溉面积： 亩
林地面积： 亩
亩
退耕还林面积： 亩
注册人姓名
与户主关系
注册名称
注册号
注册资金
（万元）
注册日期
万元
年月
以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款入股从事相关经营活动；雇佣人员或承包土地从事生产经营的种、养殖大户；从事各类工程承包、发包等盈利性活动（若是通过产业扶贫的方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）
雇主姓名
与户主关系
从事的生产经营活动
雇佣人数
个人
入股人姓名
与户主关系
入股经营单位名称
入股形式
入股金额
入股日期
万元
年月
家庭生活条件明显富裕的﹝如建有钢筋混凝土结构住房；超生活必需进行住房装修；自购大件家电且齐全（中高档液晶电视、冰箱、洗衣机、手机及安装空调、配备电脑）；佩戴金银首饰等﹞
具体情况说明：
人户分离，全家一年以上不在县域内生产生活的；为获取某种利益或达到某种目的将户口迁入村组的空挂户
所在单位名称（省-州-县-乡**）
帮扶开始时间
帮扶结束时间
技术特长
行政级别
性别
政治面貌
学历
证件号码
联系手机号
年
年
易地搬迁
是否搬迁户（单选）：□是□否
搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置
安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
序号
患病成员姓名
所患病种
确诊时间
确诊机构
1
年月
2
年月
3
年月
在校生详细信息
序号
在校生姓名
所在学校名称
入学时间
年级
1
年月
2
年月
3
年月
上年(2016年)务工所在地
序号
务工人员姓名
所在省
所在市
所在县
所在乡
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
截止目前当年（2017年）务工情况
序号
务工人员姓名
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
（简述）
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年元/Βιβλιοθήκη .亩元亩年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
所在市
所在县
所在乡
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因(单选)
□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
其他致贫原因(最多选两项)
□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户，不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况，隐瞒家庭真实生产生活条件，故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的（嫁出、上门女婿（出）、其他识别不精准的非本户家庭成员）
搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
搬迁后的帮扶措施（可多选）：□产业 □就业 □其他
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团体等由财政统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定的、不含通过“三评四定”认可的家庭真实贫困村民小组长）；在部队服役（不含义务兵）；在国有企业工作3年以上收入较稳定的
贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
是否军烈属：□是□否
家庭成员信息
序号
新增原因
姓名
性别
证件类型
证件号码
与户主关系
民族
政治面貌
文化
程度
健康
状况
劳动力
类型
是否现役军人
是否享受低保
是否参加新农合（大病）保险
是/否
社保卡号（或医保证号）
1
户主
2
3
4
5
6
7
8
9
10
患病成员详细信息（大病、长期慢性病）
人员姓名
与户主关系
人员属性
身份证号码
□死亡□服刑□失踪人员□嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员
□死亡□服刑□失踪人员□嫁出□上门女婿（出）□非本户家庭成员
建档立卡贫困户调查登记表
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版）
农户编号：（ ） - - - 调查核定时间：2017年7月 日
基本信息
家庭住址：云南省红河州建水县乡（镇）村自然村号 建档立卡时间：年月
户主联系电话： 开户银行（选填）：建水县农村信用联社银行账号（选填）：
识别标准：国家标准
（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
亩
林果面积： 亩
亩
饮水情况:□困难□不困难；□安全□不安全
住房： ㎡
危房级别： 级
牧草地面积： 亩
亩
水面面积： 亩
亩
生活用电：□已通□未通
□已通□未通
生产用电：□已通□未通
□已通□未通
卫生厕所：□有□无
□有□无
主要燃料类型：□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他
与村主干路距离： 公里
入户路类型：□泥土□砂石□水泥□沥青
是否加入农民专业合作社：□参加□未参加
机动车:□有□无（若有，则机动车类型，购买价格万元）
种植业情况
养殖业情况
房屋出租情况
种植品种
种植面积
亩产
单价
收入
养殖品种
养殖数量
出栏数量
单价
收入
出租面积
出租周期
出租金额
收入（元）
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
收入情况
工资性收入： 元
元
计划生育金： 元
元
退休金： 元
元
生产经营性收入： 元
元
低保金： 元
元
生态补偿金： 元
元
财产性收入： 元
元
五保金： 元
元
其他转移性收入： 元
元
转移性收入： 元
元
养老保险金： 元
元
生产经营性支出： 元
元
生产生活条件
耕地面积： 亩
水田有效灌溉面积： 亩
林地面积： 亩
亩
退耕还林面积： 亩
注册人姓名
与户主关系
注册名称
注册号
注册资金
（万元）
注册日期
万元
年月
以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款入股从事相关经营活动；雇佣人员或承包土地从事生产经营的种、养殖大户；从事各类工程承包、发包等盈利性活动（若是通过产业扶贫的方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）
雇主姓名
与户主关系
从事的生产经营活动
雇佣人数
个人
入股人姓名
与户主关系
入股经营单位名称
入股形式
入股金额
入股日期
万元
年月
家庭生活条件明显富裕的﹝如建有钢筋混凝土结构住房；超生活必需进行住房装修；自购大件家电且齐全（中高档液晶电视、冰箱、洗衣机、手机及安装空调、配备电脑）；佩戴金银首饰等﹞
具体情况说明：
人户分离，全家一年以上不在县域内生产生活的；为获取某种利益或达到某种目的将户口迁入村组的空挂户
所在单位名称（省-州-县-乡**）
帮扶开始时间
帮扶结束时间
技术特长
行政级别
性别
政治面貌
学历
证件号码
联系手机号
年
年
易地搬迁
是否搬迁户（单选）：□是□否
搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置
安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
序号
患病成员姓名
所患病种
确诊时间
确诊机构
1
年月
2
年月
3
年月
在校生详细信息
序号
在校生姓名
所在学校名称
入学时间
年级
1
年月
2
年月
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上年(2016年)务工所在地
序号
务工人员姓名
所在省
所在市
所在县
所在乡
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
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3
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截止目前当年（2017年）务工情况
序号
务工人员姓名
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
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月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
（简述）
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年元/Βιβλιοθήκη .亩元亩年
元/年.亩
元
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年
元/年.亩
元
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元/年.亩
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