住院病历书写要求

第九条
因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，参加抢救的医务人员必 须在抢救结束后6小时内如实补记， 并注明补记时间。医、护记录应当 准确、一致。（不一致后果）
第十条
对按照有关规定需取得患者书面同意， 方可进行的医疗活动，患者不会写字或不 具备完全民事行为能力时，应由其法定代 理人签字；为抢救患者，在法定代理人或 近亲属、关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明情况的，应当将有关情况通知患者近 亲属签署知情同意书，并及时记录。无近 亲属的或近亲属无法签署的，由患者的法 定代理人或关系人签署知情同意书。
病历已经从单纯的医疗文书向法律文书转变。 病历在医疗纠纷中起证据作用。病历缺陷导致证 据效力丧失是引起医疗赔偿的主要原因。以下是 由于病历问题导致医院赔偿的实例： 1、术后涂改谈话记录 2、骨折病人未写门诊病历 3、患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断 骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院同样拍光 片诊断了骨折。此案例尽管存在误诊，但由于在 病历中详细记载了治疗过程，法院认为医生已经 尽到义务，无损害结果发生，因此未赔偿。
第八条
本院上级医师应及时审查、修改下级医 师书写的病历。修改时，应在需要修改的 部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。 在其上方填写修改内容，如果上方无空隙 填写修改内容时，可以在就近的的空白处 填写。注明修改日期和姓名。如果每篇幅 出现三处以上修改现象时，下级医师重新 抄写。修改用笔和书写用笔一致，不用红 笔修改。
疾病，应于充分调查后画出家系图。
七、体格检查 体格检查：是临床医师的基本功之一，应当按照系统 书写。 （一）书写内容 体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、 身高及体重（据专科需要的酌情要求）。 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中 等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测 身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫）， 表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等）， 神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷）， 步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰 否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是 否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。
临床病历书写要求
康复教研室
前
言
病历是有关病人健康情况的文件资料。包括本 人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的 客观检查结果及病情的分析、诊疗过程、转归情 况的记录，以及与之有关的具有法律意义的凭证。 一份优秀的病历，体现了医师的临床思维、护 士的护理技能、医技人员的诊疗操作质量。病历 质量反映了医务人员的知识、能力以及对病人的 服务观念。一份病历是医务人员综合素质的具体 体现，是医院管理能力的真实记录。
三、现病史 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况、应按时间顺序书写。 （一）书写内容 1发病情况 2主要症状特点及其发展变化情况 3伴随症状 4诊疗经过及结果 5与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6一般情况 (二)注意事项 1内容要求全面、完整、系统。 2现病史应与主诉一致。 3书写时要注意逻辑性。 4发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。
第 二 章 住院病历书写要求及内容
住院病历内容包括住院病案首页、 住院志、体温单、医嘱单、化验单、 医学影像检查资料、特殊检查、特殊 治疗患者知情同意书、术前小结、术 前讨论、手术同意书、麻醉前情况及 总结、麻醉记录单、麻醉协议书、手 术记录、手术护理记录单、病理资料、 护理记录、出院记录（或死亡记录）。
五、个人史、月经史及婚育史 （一）书写内容 1. 个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区 和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触 史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情 况）；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。 2. 月经史 包括初潮年龄、经期日数、周期日数、 闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少、 色泽及性状，有无痛经、血经、白带等。 3. 婚育史 包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩 情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无 产褥热，节育情况，配偶健康情况。 （二）注意事项 以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断 和鉴别诊断相关的内容。
心脏： 望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位 臵和特点（范围、强度）。 触诊：心尖搏动的性质及位臵（最强点），有无震 颤或摩擦感（部位、时间和强度）。 叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、 五肋间隙距正中线的距离（cm）表示之，并于图下标 明锁骨中线距正中线的距离。如图：
胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深 度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、橘皮样外 观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、 肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。 肺脏： 望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否 对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起 或凹陷）。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应 注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动 度。 听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性 呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性 啰 音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。
周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、
动脉异常搏动、杜罗征。
血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢
对比。
腹部： 望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、 色素、条纹、瘢痕、体毛、脐疝、对静脉曲张要注意 其血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部 包块时）。 触诊：腹部柔软、紧张有无压痛、反跳痛（压痛部 位及程度），据按或喜按，有无移动性浊音，包块 （部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。 肝脏：大小（右叶可在有锁骨中线下，从肋缘至肝 下缘之距离，以cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、 坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结 节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。 胆囊：可否触及其大小、形态、压痛。
四、既往史 既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情 况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但 能独立成病的。 （一）书写内容 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏 史等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写 出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、 血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经 系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗 情况。
皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），
是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无
瘢痕、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、
色素沉着等，并明确技术其部位、大小及程度。也 要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。 浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大， 如有肿大应注明部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上 凹、肘部、腹股沟及腋窝等），数量、大小、硬度、 活动度及有无黏连及压痛，局部皮肤有无红、肿、
第 一 章
基 本 要 求
第一条
病历是有关病人健康情况的文件资 料。包括病人本人和他人对病情的主 观描述和医务人员对病人的客观检查 结果及对病情的分析、诊疗过程和转 归情况的记录，以及与之有关的具有 法律意义的凭证。
第二条
病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。病历书写应遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。 牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位臵）。齿 龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。 舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸 舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有无发疹、出血、溃疡 及腮腺导管口情况。 扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。 咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况， 悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。 喉：发音情况。 颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块， 活动是否受限。颈动脉有无异常波动及杂音，颈静脉 有无怒张。气管是否居中。甲状腺（大小，如有肿大 应描述其形态 、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂 音。）
右 （cm） 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左 （cm）
听诊：心率、心律、心音（）增强、减弱、分裂、 P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、 性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包 摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。
血管： 桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），
奇脉、左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张
热、痛、瘘管或瘢痕。
头 部 及 其 器 官 ： 有 无 畸 形 、 肿 物 、 压 痛 、 毛 发 （疏密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。 眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水 肿、下垂），眼球（活动情况、震颤、斜视），结 膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染， 角膜（浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是 否等大、等圆），对光反应如何及视野有无缺损， 鼻泪管是否通畅。 耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳 突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、 分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况 等。
六、家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况， 有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮 喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动
障碍及精神病等。有无传染病或与患者类似疾病的病史； 如已死亡，说明死因和日期。必要时追问起祖父母及外
祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性
第一节住院病历书写内容及注意事项
住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查 体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分 析书写而成的记录。 住院记录的书写形式分为： 入院记录 再次或多次入院记录 24h内入出院记录 24h内入院死亡记录