抗结核治疗同意书

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肺结核协议书

肺结核协议书甲方（患者）：姓名：身份证号码：联系方式：住址：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：注册地址：联系方式：鉴于甲方被诊断为肺结核病患者，需接受相应的治疗与管理，为保障甲方的合法权益和乙方的医疗秩序，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，就甲方的肺结核治疗及相关事宜达成如下协议：第一条治疗与护理1.1 乙方应根据甲方的病情，制定科学合理的治疗方案，并向甲方明确告知治疗方案的主要内容、可能的风险及预期效果。

1.2 甲方应按照乙方的治疗方案进行治疗，不得擅自更改治疗方案或中断治疗。

1.3 乙方应为甲方提供必要的护理服务，确保甲方在治疗期间的生活质量。

第二条医疗费用2.1 甲方应按照乙方的规定支付相应的医疗费用。

2.2 乙方应向甲方提供医疗费用的明细单，并保证费用的透明和合理。

第三条信息保密3.1 乙方应对甲方的个人信息及病情保密，未经甲方同意，不得向第三方透露。

3.2 甲方有权随时了解自身病情及治疗进展，乙方应提供必要的信息支持。

第四条随访与报告4.1 甲方应在治疗期间定期向乙方报告病情变化，并接受乙方的随访。

4.2 乙方应根据甲方的病情变化，及时调整治疗方案。

第五条法律责任5.1 如甲方未遵守本协议规定，导致病情恶化或传染他人，甲方应承担相应的法律责任。

5.2 如乙方未履行本协议规定的义务，给甲方造成损害的，乙方应承担相应的法律责任。

第六条协议的变更与解除6.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

6.2 双方可就本协议内容进行协商变更或解除，变更或解除协议应采用书面形式。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：日期：乙方盖章：法定代表人或授权代表签字：日期：。

肺科常用医疗知情同意书

肺科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择我们医院的肺科疾病治疗服务。

在您接受医生的建议治疗前，请仔细阅读以下医疗知情同意书内容。

1.治疗方法：我们将给您提供最适宜的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗及化疗等，医生将根据您的病情和身体状况制定个性化的治疗方案。

2.治疗效果：我们不能保证治疗效果，每位患者的具体情况不同，治疗效果也会有所不同，请您理解。

3.治疗风险：每种治疗方式都存在风险，包括但不限于药物反应、手术并发症、放疗后效应、化疗引起的副作用等。

针对不同的疾病和个体情况可能会出现其他症状和风险。

4.治疗注意事项：在治疗期间，请您积极配合医生治疗，遵守医嘱，定期进行复查和随访，以及合理饮食和休息，以加快康复。

5.隐私保护：我们将严格保护您的信息安全和隐私，不会泄露患者的个人信息和病情资料。

我已经阅读了上述内容，并已充分了解和理解所述内容，我自愿接受上述治疗方案并签署本知情同意书。

如有问题请随时向医生和护士咨询。

患者签名：_________________________
住院号：__________________________
日期：_____________________________
医生签名：_________________________。

结核病预防性治疗知情同意书

结核病预防性治疗知情同意书
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。

单纯结核菌素皮肤试验强阳性者/γ-干扰素释放试验阳性者发展为活动性结核病的风险较高，而进行抗结核药物预防性治疗可以显著降低发病风险。

您的胸部X光片检查未见异常，但相关检查提示您已感染了结核分枝杆菌，发生结核病的风险较高，建议您进行抗结核药物预防性治疗。

预防性治疗中所用的药物包括异胭肼、利福平、利福喷丁等，都已在临床应用并被证明是安全、有效的。

但由于服药时间较长，一般为几个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。

如果您在用药中出现任何不适，请您及时通知医生或到结核病定点医疗机构就医，我们将采取有效措施进行处理。

您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。

不管您是否愿意参加预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。

如果您愿意参加预防性治疗，请您签名并手写“同意治疗”字样，我们将为您进行预防性治疗前检查，确定您是否适合开展预防性治疗。

对适合者，将推荐预防性治疗的方案，并由医生为您进行指导。

如果您不愿意参加预防性治疗，也请您签名并手写“拒
绝治疗”字样；您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时应加强健康监测和随访观察，出现肺结核可疑症状及时到结核病定点医疗机构就医；在首次筛查阳性结果后 3 月末、6 月末、12 月末各进行一次胸部X光片检查，告知学校检查结果。

自愿预防性治疗者签字：“同意治疗”字样
拒绝预防性治疗者签字：“拒绝治疗”字样
学生或家长（监护人）签名：辅导员签字：
年月日年月日门诊医生签字：校医务室签字：
年月日年月日。

抗结核药物治疗知情同意书

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
(1)胃肠道不良反应：主要为上腹部不适、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐，有时伴腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。
(2)脏器损害：肝、肾功能受损，如过敏性肝炎、中毒性肝炎、暴发性肝炎、急性间质性肾炎及急性肝肾功能衰竭；心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭；过敏性肺炎、淋巴结肿大等；
(3)关节病：关节痛、肿胀、活动受限，大小关节均可受累，多见于源自和指趾关节，伴高尿酸血症和痛风等；
(4)耳损害：耳堵塞感或耳鸣、听力下降、耳痛、严重者可致耳聋。
(5)周围神经炎：肢端麻木、感觉减退、烧灼、针刺痛、蚁走感；
(6)视神经炎：视物模糊、视力下降、色觉及视野损害；
(7)神经损害：眩晕、平衡失调、步态不稳；
***医院
抗结核药物治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者意见：
有关本人的病情、风险、替代方案等医务人员已（具体/不具体）告知我（监护人），本人（监护人）（已知/不清楚），（同意/不同意）治疗。（患方根据告知效果自愿选择括号内意见并手签）

结核病治疗管理知情同意书

结核病治疗管理知情同意书患者，男女，岁，根据你的病史、体检、化验及影像学检查，诊断为，拟行抗结核病化疗和督导管理，现将相关情况告知患者和（或）家属：1. 结核病是严重危害人类健康的慢性传染病，俗称“痨病”，是由结核杆菌经呼吸道进入人体后引起的一种慢性传染病，当前在我国广泛流行，严重危害了人民群众的身体健康，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。

肺结核病人要在我市唯一的结核病防治专业机构—三病医院诊断、治疗和管理。

2. 抗结核化疗可能达到的疗效：抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用。

化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率以及提高治愈率。

多数病人经过合理化疗配合其他治疗可以达到临床治愈或病变稳定，但某些重症患者治疗可能无效，甚至病情加重、无法控制而危及生命。

3. 抗结核化疗的不良反应：①胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等。

②肝功能受损：转氨酶、胆红素升高，肝坏死等。

③肾功能受损：急性肾衰、蛋白尿、尿酸增多等。

④视力受损：球后视神经炎、视力下降等。

⑤血液系统症状：溶血性贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多等。

⑥中枢神经系统症状：头痛、失眠、神经兴奋等。

⑦周围神经炎：肌肉痉挛、四肢感觉异常等。

⑧其他如前庭功能和听觉障碍、过敏性出血性紫癜、荨麻疹、肌肉关节痛等。

绝大多数病人服药后不会出现任何副反应，但当发生以上症状时要及时复诊。

同时要注意出现红色尿是服用药物的正常现象。

4.医务人员的职责：①医务人员将恪守医疗护理诊疗常规，并通过讨论制定比较合理的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。

②对病人及家属进行结核病防治知识宣教。

③对病人进行督导访视，严格管理治疗。

5.病人及其家属的职责：①严格按规定的时间复查：胸片、血尿常规及肝功能等1－2月复查一次，治疗期间的第2、5、6（或8）月末各查痰一次。

②每月按预约时间以前及时到结核门诊领取抗结核药品。

③配合市镇村各级医务人员的督导访视。

④注意休息，合理饮食，戒烟限酒。

肺结核免费治疗协议书范本

肺结核免费治疗协议书范本甲方（提供方）：_______________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________乙方（接受方）：_______________________地址：_________________________________身份证号码：___________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方为一家具备相应资质的医疗机构，乙方为需要接受肺结核治疗的患者，双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经协商一致，就乙方接受甲方提供的肺结核免费治疗服务事宜，达成如下协议：第一条治疗服务内容1.1 甲方同意为乙方提供肺结核的诊断、治疗及相关医疗服务。

1.2 乙方同意接受甲方提供的上述治疗服务，并遵守甲方的治疗计划和医嘱。

第二条治疗期限2.1 本协议的治疗服务期限自________年____月____日起至________年____月____日止。

第三条双方权利与义务3.1 甲方的权利与义务：3.1.1 甲方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规范。

3.1.2 甲方应根据乙方的病情制定合理的治疗方案，并及时调整。

3.1.3 甲方有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息。

3.2 乙方的权利与义务：3.2.1 乙方有权获得甲方提供的免费治疗服务。

3.2.2 乙方应按照甲方的治疗方案接受治疗，并按时服药。

3.2.3 乙方应配合甲方进行必要的检查和治疗，不得隐瞒病情。

第四条保密条款4.1 双方应对本协议内容及在治疗过程中获知的对方信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第五条违约责任5.1 如甲方未按本协议提供治疗服务，应承担相应的违约责任。

5.2 如乙方未遵守本协议约定，影响治疗效果或导致病情恶化，乙方应承担相应的责任。

肺结核病人治疗协议书

附件1
肺结核病人治疗协议书
您好！
由于肺结核的治疗是一个漫长的过程，需要您的坚持及配合，为了让您顺利治愈，我们希望您能配合我们的管理工作。

以下是您要注意的事项：
1、肺结核因为是传染病，我区设立了定点医院（鄞州第二医院、横溪中心卫生院、咸祥中心卫生院和鄞江中心卫生院），请您选择一家定点医院（）。

2、为了保证您服药的质量，您的服药必须在（您的家人）或（你的社区责任医生）的面视下完成。

3、为了掌握您治疗的进展，您必需在疗程满2、5、6、8月，进行查痰，（具体时间
为）。

4、由于治疗药物存在一定副作用，您还必须注意相应情况，一旦发生，请告知您的诊治或督导医生，另外，为了您的健康，您在治疗当中，必须同时进行护肝治疗，即在服药同时，服护肝药，并随时检查肝功能，具体时间
（）。

5、您目前需要治疗的时间（），如果您在治疗
时间内，住址改变，请务必到我处办理相关事宜。

为了您的健康，请务必遵守以上事项。

在您做到以上事项，并完全治愈时，可以到这里领取我们为您准备的治疗补贴金伍佰元（治疗补贴、护肝药物补贴、交通补贴），如果你无法配合正常治疗工作，治愈后你的补贴我们会适当调整。

签订人：地址：
身份证号：联系电话：
管理员：单位盖章：
日期：。

医院知情同意书-抗结核治疗知情同意书

同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
抗结核治疗知情同意书
****医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)胃肠道刺激；
2)肝、肾功能损害；
3)血细胞减少；
4)精神兴奋；
5)步态不稳；
6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；
7)视神经炎、视力模糊、视力减退；
8)过敏反应；
9)头痛；
10)发热；
11)呼吸困难；
12)肌肉疼痛；
13)皮疹；
14)周围神经炎
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

抗结核治疗知情同意书

抗结核治疗知情同意书患者姓名：性别：男年龄：67 住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有脊柱结核，需要进行治疗。

结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。

有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。

治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1)胃肠道刺激；2)肝、肾功能损害；3)血细胞减少；4)精神兴奋；5)步态不稳；6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7)视神经炎、视力模糊、视力减退；8)过敏反应；9)头痛；10)发热；11)呼吸困难；12)肌肉疼痛；13)皮疹；14)周围神经炎15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。

●我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

●我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

肺结核治疗协议书范本

肺结核治疗协议书范本甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________丙方（主治医生）：_____________________鉴于甲方被诊断为肺结核患者，需进行规范治疗，经甲乙丙三方协商一致，就甲方的肺结核治疗事宜达成如下协议：第一条治疗目标甲乙丙三方同意按照国家肺结核治疗指南和规范，对甲方进行系统、规范的抗结核治疗，以达到治愈肺结核，防止复发和传播的目的。

第二条治疗计划1. 丙方根据甲方的病情制定详细的治疗计划，包括药物治疗方案、治疗周期、复查计划等。

2. 甲方同意按照丙方制定的治疗计划接受治疗，并按时服药。

3. 乙方负责提供必要的药物和治疗服务，并确保药物的供应。

第三条治疗费用1. 甲方同意按照乙方的规定支付治疗费用。

2. 乙方应提供明确的费用清单，并保证费用的合理性。

第四条患者义务1. 甲方应如实告知丙方自己的健康状况和既往病史。

2. 甲方应遵守医嘱，按时服药，不得擅自停药或更改治疗方案。

3. 甲方应定期进行复查，并及时向丙方报告病情变化。

第五条医疗机构和医生义务1. 乙方应提供符合标准的医疗服务和治疗环境。

2. 丙方应根据甲方的病情变化及时调整治疗方案，并提供必要的医疗咨询。

3. 乙方和丙方应保护甲方的隐私权。

第六条违约责任1. 如甲方未遵守治疗计划，导致病情恶化或传播，甲方应承担相应的责任。

2. 如乙方未能提供必要的治疗服务或药物，乙方应承担违约责任。

3. 如丙方未能提供合理的治疗方案或延误治疗，丙方应承担相应的责任。

第七条争议解决甲乙丙三方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，自签字之日起生效。

甲方签字：_____________________乙方盖章：_____________________丙方签字：_____________________签订日期：____年__月__日请注意，这只是一个范本，具体内容需要根据实际情况和当地法律法规进行调整。

抗结核药使用知情同意书

抗结核药使用知情同意书患者姓名：年龄：性别：床号：住院号：电话：住址：科别：目前诊断：用药名称：抗结核药治疗可能出现的并发症及不良后果列举如下1、异烟肼的不良反应：(1)周围神经炎，如四肢的感觉异常、无力等。

(2)神经系统影响，如有欣快、记忆力减退，注意力不集中，头痛、头晕、失眠、嗜睡甚至精神异常。

(3)对肝脏的毒性作用。

(4)可能出现视神经炎、肌肉抽搐、排尿困难、粒细胞减少、药疹、男性乳房发育、窦性心动过速。

2、利福平的不良反应：(1)肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸。

(2)胃肠道反应，表现为食欲不振，恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。

(3)皮肤综合症。

(4)流感样综合症。

(5)呼吸道反应，表现为气促、呼吸困难、哮喘及休克。

(6)肾功能衰竭、血小板减少、急性胰腺炎、出血或骨软化症、并有致畸胎的作用。

3、链霉素的不良反应：(1)过敏反应，表现为皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多症，也可发生过敏性休克。

(2)急性毒性反应，表现为麻木、头晕、耳鸣等。

还可出现舌颤、四肢抽动。

(3)慢性毒性反应，主要有：a 损害第八对颅神经产生永久性听力降低或耳聋以及眩晕、走路不稳等表现；b 损害肾脏产生管型尿和蛋白尿；c 局部刺激，肌肉注射处可有疼痛及肿胀，少数可发生无菌性脓肿；d 骨髓的抑制如粒细胞减少症，血小板减少症，再生障碍性贫血以及全血细胞减少症；e 其他如多毛症、结膜炎、唇指感觉异常、关节疼痛、欣快、精神异常、中毒性脑病、周围神经炎、发生视野缺损、中心暗点、心肌炎等。

4、吡嗪酰胺的不良反应：（1）肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸。

（2）关节痛，主要发生在大关节；（3）恶心、呕吐，腹部不适等胃肠道反应。

（4）高尿酸血症、药物热、皮疹及感光过敏等。

5、乙胺丁醇不良反应：（1）视神经炎,视力减退和辨色困难;（2）其他：如胃肠道刺激症状、头痛患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

诊断性抗结核治疗知情同意书

治疗潜在风险和对策
医生告知我诊断性抗结核治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
县中医医院诊断性抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行诊断性抗结核治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取诊断性抗结核治疗。
3）我理解我的治疗需要多位医生共同进行，我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
4）我进行诊断性抗结核治疗
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患Байду номын сангаас关于此次治疗的相关问题。
4.我理解根据我个人的病情，可能出现未包括在上述所交待的并发症或风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1）我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
2）我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。

拒绝服用结核药知情同意书(模板)

拒绝服用结核药知情同意书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受抗结核治疗，并建议患者服用结核药物，但是患者现在拒绝或者放弃医生建议。

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃治疗，体内的结核菌会继续生长繁殖，你又会发病，结核病的症状会加重。

2、您亲近的家人和朋友患耐药结核病的风险很大。

3、有可能治疗要从头开始，治疗周期相应延长。

4、可能产生更严重的耐药，这意味着可以使用的抗结核药已经不多了，治疗成功的机会减少，当无药可治的时候，你将面临死亡。

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的结核病治疗服务，停用结核药物。

黄丝卫生院医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃治疗。

我自愿承担拒绝或放弃治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后
果与医院及医护人员无关。

患者签名：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或者见证人在此签名：
患者授权亲属或者见证人签名与患者关系
签名日期：。

抗结核知情同意书

保康县中医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：特殊检查（治疗）名称：根据患者目前的病情，需进行检查（治疗）。

本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此检查（治疗）的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页前面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学外理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此检查（治疗）的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。

对医师以上说明及本页前面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝检查（治疗）应承担的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分抗结核治疗知情同意告知基本内容特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）基本内容列举如下：一、异烟肼的不良反应：1、周围神经炎，如四肢的感觉异常，无力等；2、对中枢神经系统的影响，如有欢欣，记忆力减退，注意力不集中，头痛，头晕，失眠，嗜睡甚至精神异常，有癫痫史或精神病史者可能会诱发原病；3、对肝脏的毒性作用；4、可能出现视神经炎、肌肉抽搐、排尿困难、粒细胞减少、药疹、男性乳房发育、窦性心动过速等。

结核病治疗管理知情同意书

肺结核病人要在我市唯一的结核病防治专业机构—三病医院诊断、治疗和管理。

2. 抗结核化疗可能达到的疗效：抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用。

化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率以及提高治愈率。

多数病人经过合理化疗配合其他治疗可以达到临床治愈或病变稳定，但某些重症患者治疗可能无效，甚至病情加重、无法控制而危及生命。

3. 抗结核化疗的不良反应：①胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等。

②肝功能受损：转氨酶、胆红素升高，肝坏死等。

③肾功能受损：急性肾衰、蛋白尿、尿酸增多等。

④视力受损：球后视神经炎、视力下降等。

⑤血液系统症状：溶血性贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多等。

⑥中枢神经系统症状：头痛、失眠、神经兴奋等。

⑦周围神经炎：肌肉痉挛、四肢感觉异常等。

⑧其他如前庭功能和听觉障碍、过敏性出血性紫癜、荨麻疹、肌肉关节痛等。

绝大多数病人服药后不会出现任何副反应，但当发生以上症状时要及时复诊。

同时要注意出现红色尿是服用药物的正常现象。

4.医务人员的职责：①医务人员将恪守医疗护理诊疗常规，并通过讨论制定比较合理的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。

②对病人及家属进行结核病防治知识宣教。

③对病人进行督导访视，严格管理治疗。

5.病人及其家属的职责：①严格按规定的时间复查：胸片、血尿常规及肝功能等1－2月复查一次，治疗期间的第2、5、6（或8）月末各查痰一次。

②每月按预约时间以前及时到结核门诊领取抗结核药品。

③配合市镇村各级医务人员的督导访视。

④注意休息，合理饮食，戒烟限酒。

肺结核治疗协议书范本

肺结核治疗协议书范本甲方（患者）：____________身份证号码：______________联系电话：______________住址：________________乙方（医疗机构）：____________医疗机构执业许可证号：________地址：________________鉴于甲方被诊断为肺结核患者，需要接受规范的治疗，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条治疗原则1.1 乙方承诺按照国家卫生部门发布的肺结核治疗指南，为甲方提供规范、科学的治疗方案。

1.2 甲方应积极配合乙方的治疗安排，按时服药，定期复查。

第二条治疗内容2.1 乙方负责为甲方提供包括但不限于药物治疗、定期检查、健康教育等医疗服务。

2.2 甲方有权了解治疗过程、治疗方案及可能产生的副作用等信息。

第三条费用承担3.1 甲方应按照乙方的规定，按时支付治疗费用。

3.2 乙方应向甲方提供详细的费用清单，确保费用的透明性。

第四条保密义务4.1 乙方应对甲方的个人信息和医疗信息保密，未经甲方同意，不得向第三方透露。

4.2 甲方应尊重乙方的知识产权和商业秘密，不得泄露给第三方。

第五条违约责任5.1 如甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方支付违约金。

5.2 如乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

6.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条其他7.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：____________日期：______________乙方盖章：____________授权代表签字：____________日期：________________。

结核菌感染预防性治疗知情同意书

结核菌感染预防性治疗知情同意书尊敬的同学(教职工)：你在健康体检中发现结核菌素试验呈强阳性反应，经秦都区疾病预防控制中心对你进一步检查，排除肺结核，特此告知。

但结核菌素试验呈强阳性反应，说明你今后患肺结核的机率比正常人高30倍，我们建议你采取预防性治疗措施，以降低发病率。

为了确保结核菌素试验强阳性者接受规范化的预防性服药，完成规定疗程，特将有关事项告知如下：⒈治疗方案为：（1）异烟肼0.3克，每日1次，服6个月。

同时加用肌苷片（按说明服）。

（2）微卡22.5微克，肌肉注射，每半个月一次，共6次。

⒉接受预防性治疗的PPD强阳性学生(教职工)须知：⑴按照医生规定的日期取药。

⑵按照医生规定的日期送痰标本进行复查。

⑶接受指定的督导员（班主任）进行督导服药。

⑷未经医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。

⑸服用本药品会出现肝、肾功损害，要求患者必须在服药期间每月复查肝、肾功，必要时加服保肝、护肝药物。

由于预防性治疗时间较长，而且能会产生副反应。

因此征求你的意见，采取自费自愿的原则。

如果同意，请你在告知协议书上签名。

同意治疗学生(教职工)签名：不同意治疗学生(教职工)签名：xxxx单位年月日什么叫“药物预防”？其目的、对象和方法是什么？对已经感染结核菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。

药物预防的目的，主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人预防发生结核病。

药物预防的对象：（1）家庭出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、做结素皮肤试验呈阳性反应的少年儿童。

（2）X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。

（3）5岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验出现强阳性反应者。

（4）、结素皮肤试验阳性反应反应并有高度发病可能的人（如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、矽肺病人等）。

（5）、艾滋病毒感染或怀疑有感染者。

药物与方法：必须在医生指导下进行。

预防采用的药物是效果肯定、副作用少、服用方便的异烟肼（雷米封），成人每日300mg(3片)一次服用；儿童安体重每公斤5—10mg(最大量每日不超过300 mg)，每日一次服用。

肺结核治疗协议书范本

肺结核治疗协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构注册号：__________________联系电话：_________________________鉴于甲方被诊断为肺结核，并同意接受治疗，甲乙双方经平等协商，就甲方的肺结核治疗事宜达成如下协议：一、治疗内容1. 乙方负责为甲方提供专业的肺结核治疗服务，包括但不限于药物治疗、定期检查、病情监测等。

2. 甲方需按照乙方的要求，配合完成治疗过程中的各项检查和治疗措施。

二、治疗期限1. 治疗期限自本协议签订之日起至甲方肺结核病情完全康复为止。

2. 治疗期限内，甲方应定期到医院进行复查，具体时间由乙方根据甲方病情确定。

三、费用承担1. 甲方需承担治疗过程中产生的所有医疗费用，包括药品费、检查费、诊疗费等。

2. 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并确保费用的合理性和透明性。

四、甲方的权利与义务1. 甲方有权了解治疗的详细方案、可能的风险及预期效果。

2. 甲方有义务按照医嘱服药、接受治疗，并及时向乙方反馈病情变化。

3. 甲方应遵守医疗机构的相关规定，不得擅自更改治疗方案。

五、乙方的权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情制定和调整治疗方案。

2. 乙方有义务为甲方提供安全、有效的医疗服务，并保证治疗的连续性和稳定性。

3. 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息保密。

六、违约责任1. 如甲方未按约定配合治疗，导致病情恶化或治疗失败，甲方自行承担由此产生的后果。

2. 如乙方未按约定提供治疗服务，或因乙方原因导致甲方病情恶化，乙方应承担相应的责任。

七、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

抗痨治疗同意书

XX医院抗结核知情同意书
患者姓名性别年龄科室内科床号病案号
临床诊断：矽肺并结核感染
治疗名称抗结核
本病例严重情况或特殊问题见下述
根据您的病情，您需要进行上述治疗。

该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下：
1、肝功能、肾功能损害
2、胃肠道反应
3、流感样症状、血小板减少、皮肤综合症
4、视神经炎
5、高尿酸血症、关节痛
我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。

我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有授权文件）年月日时
医师或获得授权的医务人员签名：年月日时
科主任（上级医师）签名：年月日时。

抗结核治疗知情同意书1docx

抗结核治疗知情同意书患者姓名性别疾病介绍和治疗建议年龄病历号床号医生已告知我患有，需要进行治疗。

有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。

治疗潜在风险和对策医生告知我抗结核治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险：1）胃肠道刺激；2）肝、肾功能损害；3）血细胞减少；4）精神兴奋；5）步态不稳6）麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7）视神经炎、视力模糊、视力减退；8）过敏反应；9）头痛；10）发热；11）呼吸困难；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周围神经炎；15）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如等特殊风险或主要高危因素，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的xx。

医生签名日期____年__月__日患者或患者授权人签名日期____年__月__日抗结核治疗知情同意告知基本内容一、异烟肼的不良反应：1、周围神经炎，如四肢的感觉异常，无力等；2、对中枢神经系统的影响，如有欢欣，记忆力减退，注意力不集中，头痛，头晕，失眠，嗜睡甚至精神异常，有癫痫史或精神病史者可能会诱发原病；3、对肝脏的毒性作用；4、可能出现视神经炎、肌肉抽搐、排尿困难、粒细胞减少、药疹、男性乳房发育、窦性心动过速等。