居民健康档案填表说明

居民健康档案的基本要求1、资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。

已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。

2、资料的科学性居民健康档案应按照医学科学的通用规范进行记录。

文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。

实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。

3、资料的完整性、连续性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整，各种资料必须齐全，记录的内容必须完整。

4、档案填写一律用钢笔，不得用铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚，书写要工整。

健康档案填写说明一、封面家庭档案编号为8位，前2位为乡镇的编码，3-4位为村编码，5-8位为户编号。

户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。

在本地长期居住、户籍不在本地的家庭，要填写户籍地址。

建档信息：建档单位填写全称，如**镇**村***卫生所；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。

二、家庭基本情况在记录表中，有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。

没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

家庭内如有0-3岁儿童的，在家庭成员表中填写相关基本资料，但对3岁以下儿童不录入“个人基本信息表”和“健康体检表”，而是加入“0-3岁儿童健康管理档案”，儿童满3岁以后再录入“个人基本信息表”和“健康体检表”。

家庭内如有孕产妇的，应加入“孕产妇健康管理档案”。

家庭成员情况表中健康状况栏填写主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等。

三、个人基本信息表编号：前8位与封面健康档案编号一致，后2位为户内家庭成员编号。

表格内有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。

没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

联系人姓名：指紧急情况联系人。

这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。

血型：填写与ABO血型，如是“RH阴性”血型应特别注明。

文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上”。

其中“文盲或半文盲”指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。

“小学”包括小学毕业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

医疗费用支付方式：填写内容包括“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险/商业医疗保险/新型农村合作医疗/贫困救助/全自费/其他”等。

过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。

药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。

项目可以多选。

疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间。

疾病史可以多选。

手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。

外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。

如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。

输血史：填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。

家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。

并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。

家族史可以多选。

遗传病史：如有，请写明疾病名称。

有无残疾：项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。

如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。

四、健康体检表编号：前8位与封面健康档案编号一致，后2位为户内家庭成员编号。

症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数和腰臀围比值的数值（保留一位小数）。

体质指数（BIM）=体重[公斤]除以身高[米]的平方（Kg/m2）。

是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的标准。

中国成年人体质指数标准：BIM ≤18.5为轻体重，18.5≥BIM＜24为健康体重，24≥BIM＜28为超重，BIM≥28为肥胖。

腰臀围比值=腰臀[厘米]除以围臀[厘米]。

正常比值男性≤1.0，女性≤0.8，也就是说健康人的腰围必须比臀围小，腰臀围比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病、高血压、胆固醇过高、乳腺癌等慢性病。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

生活方式：体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。

饮酒量可计算折合相当于白酒53°“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。

脏器功能：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下”，判断被检查者运动功能。

查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。

足背动脉搏动：为糖尿病患者必须检查项目。

足背动脉位于内外踝背侧连线上，两个肌腱之间，搏动明显减弱或消失为异常。

辅助检查：检查结果（包括在任何正规医疗机构做的辅助检查）在相应栏内填写。

表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。

空腹血糖为65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病患者必须检查的项目。

血常规、尿常规、大便隐血、心电图、胸部X线检查、B超为65岁以上老年人必须检查的项目。

血钠、血钾浓度为高血压患者应检查的项目，有条件的应进行检查。

现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可多选。

住院治疗情况：住院治疗情况，应逐项填写。

时间填写年月，年必须写四位。

如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

医疗机构名称应写全称。

用药情况：指目前服用药物，西药尽量填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂名称，用法按医生医嘱填写。

用药时间指共服用此药时间，单位为年、月、天。

服药依从性中规律指按医嘱服药，间断指未按医嘱服药（频次或数量不足），不服药指医生开了处方，但患者未使用此药。

非免疫规划预防接种史：填写最近一年内接种的非免疫规划疫苗。

五、慢性病随访记录慢性病患者随访时使用包括高血压、糖尿病、重性精神疾病患者随访记录。

填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。

责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。

慢性病随访每年至少4次。

（一）高血压随访记录随访方式：根据本次随访方式填写。

症状：根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多项。

体征：填写血压、体重的数值。

药物降压：服药情况分为“规律、间断、不服药”，“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。

药物名称：填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。

不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。

实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。

行为生活方式：吸烟：填写目前吸烟量，不吸烟填“O”饮酒：填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“**两/天”。

饮食：“合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。

“不合理”指热量和各种营养素都不合理。

“基本合理”介于二者之间。

转诊治疗：如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

控制情况：由责任医生在“□”内填写控制情况序号。

“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。

（二）糖尿病患者随访表实验室检查：糖尿病患者要求每次检测血糖值，糖化血红蛋白检测不要求每次随访必查，要求3-6个月做一次实验室检查。

其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。

（三）重性精神疾病患者随访记录自知力、睡眠情况、饮食情况、社会功能情况在“□”内填写适合患者目前情况的选项。

躯体疾病：记录从上次随访到本次随访躯体疾病的变化情况。

实验室检查：记录最近一次（一个月内或半个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。

目前服用药物：记录从上次随访到本次随访患者服用的药物名称及用法。

药物副作用：记录从上次随访到本次随访服用的药物出现的副作用。

服药依从性：根据从上次随访到本次随访患者服药的情况，在“□”内填写适合患者目前情况的选项。

康复措施：记录从上次随访到本次随访患者所接受的康复措施有哪些。

指导意见：根据患者本次随访的情况，给出治疗方案变化情况包括药物调整情况、如何改进康复措施、病人变动情况如是否要转诊或者住院。

控制情况：根据从上次随访到本次随访患者的总体情况，在“□”内填写相应数字。

六、0-3岁儿童健康管理记录表按照“儿童保健系统管理办法”要求填写，各项目应与儿册相应内容相符合。

责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。