基本医疗保险费用结算办法模板57页PPT
第一部分基本医保(ppt)
分档区间 0.00-起付标准 起付标准-10000.00 10000.01-240000.00
定点医院
在职 0
85% 88%
退休 0
88% 91%
建国前 老工人
0 93%
98%
240000.01-440000.00
90%
90%
90%
门规定点社区卫生服务机构
门诊规定病种目录
• 一、Ⅰ类病种 • （一）恶性肿瘤的治疗 • （二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗 • （三）器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓
移植） • （四）精神病 • 二、Ⅱ类病种 • （五）慢性病毒性肝炎 • （六）肝硬化 • （七）再生障碍性贫血 • （八）结核病 • （九）系统性红斑狼疮 • （十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合
例题：甲类药品200元，乙类药品（首先自 付比例10%）500元，问进入统筹支付范围 多少元？
200+500（1-10%）=650元
注：发票中首先自付比例项甲类项目显示 为0，目录外项目显示1，乙类项目显示01之间。*
统筹（基金）支付范围内医疗费用
起付标准：统筹（基金）支付范围内医疗费用由个人 先负担一部分，之后的费用由统筹金按规定比例予以 报销
第一部分基本医保 (ppt)
优选第一部分基本医保
1、医保门诊政策简介 2、门诊规定病种 3、普通门诊统筹 4、需要说明的几个问题 5、补充医保政策
公费医疗与医疗保险的就医区别：
办理主体由单位变成个人
一、待遇资格认定方式的不同。
改革前
改革后
单位经办，自动享受
门诊规定病种：个人申请 普通门诊统筹：个人签约*
医疗保险基金的支付与结算ppt课件
医保基金管理机构及其工作人员方面
• 1.医保机构工作人员通过零星报销冒领医保 基金，利用伪造的或未实际发生就医的医 疗单据来领取医保基金。 • 2.与医药机构或患者共谋，支付不应支付的 费用，导致基金流失。 • 3.利用职务之便、贪污、挪用医保基金或侵 占应支付给个人的基金。
社会医疗保险基金支付的审核
以武汉市医保为例 •医疗保险基金支付的审核主要有两类： •（一）主动监督 也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用 现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控， 或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。 如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核， 属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核， 剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家 和管理人员进行可行性的审核等。
•个人零星报销程序 零星报销主要指参保人员因急救、医保卡报 损、报失等原因未能使用医保卡实施医疗消 费，或就医关系在外省市的参保人员在当地 定点医院发生医疗费用，需要由医保支付而 造成的报销业务。
• 零星费用报销人首先要到市，区县的事务 中心的报销窗口提交零星费用报销申请， 由预审人员核对申请人及委托代办人的就 医凭证及身份证的有效性和合法性，当金 额超过一定限额，就需要预约主管领导进 行审核，经过审核，结算人员在计算机内 记录相应信息，确保结算信息的准确性， 最后由出纳人员核对后办理现金收支业务 。值得注意的是每天窗口服务结束后，应 当由专人负责与出纳人员核对现金收支汇 总金额，完成日对账工作。
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录
Байду номын сангаас规则示例：
社保三大目录名称 限定年龄（年、天） 天黄猴枣散 6 化积口服液 18 注射用牛肺表面活性剂 28 新生儿经皮胆红素测定（一级） 90
基本医疗保险费用结算办法模板
基本医疗保险费用结算办法模板第一章总则第一条为了规范基本医疗保险费用的结算，保障参保人员享受基本医疗保险待遇，提高基本医疗保险工作效率和管理水平，根据国家相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于全国范围内的基本医疗保险费用结算工作。
第三条基本医疗保险费用结算工作应遵循公开、公平、公正的原则，保障参保人员合法权益。
第四条基本医疗保险费用结算管理工作由政府医保部门负责组织实施。
第二章参保人员的基本权益第五条参保人员享受基本医疗保险待遇，应按规定缴纳基本医疗保险费用。
第六条参保人员有权享受基本医疗保险范围内的医疗费用结算服务。
第七条参保人员有权按照规定报销符合基本医疗保险费用结算条件的医疗费用。
第八条参保人员有权要求开具合法、真实的医疗费用结算凭证。
第九条参保人员的个人隐私应得到保护，基本医疗保险费用结算工作中不得以参保人员的个人信息泄露为由限制参保人员享受基本医疗保险待遇。
第十条参保人员有权对不符合基本医疗保险费用结算规定的处理结果提出申诉和不服，享受申诉和复议的权利。
第三章基本医疗保险费用结算的程序与要求第十一条基本医疗保险费用结算应当符合国家相关法律法规的规定。
第十二条基本医疗保险费用的实际结算价格应按政府制定的医保药品目录和医疗服务项目价格进行结算。
第十三条基本医疗保险费用结算应当依据真实、有效的医疗费用凭证。
第十四条基本医疗保险费用结算应当及时进行，结算周期不得超过15个工作日。
第十五条基本医疗保险费用结算应当实行信息化管理，提高结算效率和准确度。
第十六条基本医疗保险费用结算应当按照“先付款后结算”的原则进行。
第十七条基本医疗保险费用结算过程中，应当对参保人员的个人信息进行保密，不得泄露、篡改或滥用。
第十八条参保人员对基本医疗保险费用结算结果有异议的，可以向所在地政府医保部门提出申诉，并提供相应的证明材料。
第四章监督管理第十九条地方政府医保部门应当加强对基本医疗保险费用结算工作的监督管理，完善内部控制措施，防止违规操作和腐败行为。
医保费用结算制度范本
医保费用结算制度范本一、总则第一条为规范医保费用结算行为，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国医疗保险条例》和国家相关规定，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内参加基本医疗保险的单位和个人。
第三条医保费用结算应遵循公平、公正、公开、合理的原则，确保医疗保险基金的有效运行。
第四条各级医疗保障部门应加强对医保费用结算的监督管理，建立健全内部控制制度，确保医保费用结算的准确、及时和高效。
二、费用结算范围和标准第五条医保费用结算范围包括：基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。
第六条医保费用结算标准应按照国家和地方规定的医疗保险政策执行。
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第七条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
三、费用结算流程第八条参保人员就诊、购药时，应出示医保卡或身份证明。
医疗机构、药品经营单位应认真核对参保人员身份，确保医保费用结算的准确性。
第九条医疗机构、药品经营单位应按照规定的结算方式和程序，为参保人员提供便捷、高效的医保费用结算服务。
第十条医疗机构、药品经营单位在为参保人员提供医疗服务后，应按照规定的结算周期向医疗保障部门报送医保费用结算数据。
第十一条医疗保障部门应及时审核医疗机构、药品经营单位报送的医保费用结算数据，确保基金支付的准确性和合规性。
四、费用结算管理第十二条医疗机构、药品经营单位应严格执行国家和地方的医保政策，不得违规结算医保费用。
第十三条医疗保障部门应加强对医疗机构、药品经营单位的监管，对违规结算医保费用的行为，依法予以处理。
第十四条参保人员有权对医保费用结算进行监督，对违规行为进行举报。
医疗保障部门应对举报事项及时进行调查处理。
五、法律责任第十五条违反本制度的，由医疗保障部门依法予以处理，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
济南职工医保住院费用结算PPT课件
6
一、定点医院住院费用结算
住院费用报销政策
医保报销金额
目录外费用 目录内先负担 起付线
个人按比例分 担
7
一、定点医院住院费用结算
概念解释
1、目录外费用：例如取暖费、能量合剂等。
2、目录内先负担费用：例如CT（自负10%）、红花注射液（自 负15%。）
0.88
4 90000-290000
0.90
5 290000 以上
0.00
合
计
6205
1095
8300
医保拨付金额（大写） 陆仟贰佰零伍元整
复核人：
制表人：
制表时间：
提纲
定点医院住院费用结算 住院费用现金报销 家庭病床审批结算
16
二、住院费用现金报销
（一）类别和要求 （二）申报材料 （三）办理流程 （四）金额领取 （五）心脏、肝、肺移植救助政策
建议转往何院 转出医院等级 指定医疗项目
预计费用 经治医生签字 患者或亲属签字 科主任签字：
医院医保办意见：
转入医院等级
（盖 章） 年月日
签字日期 签字日期 分管院长签字：
（盖 章） 年月日
（盖 章） 年月日
二、住院费用现金报销
（一）现金报销的类别和要求
序号
报销类型
1 异地安置（长驻外地）
是否备案 长期备案
咨询电话： 82865997（中国银行柜台） 80698610（职工医保处） 80698602（职工医保处）
医保大厅 一楼11号
新开银行卡Leabharlann 存折领取：1、本人持身份证
中国银行
基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2020年版)
XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2020年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (15)第四章服务质量考评 (18)第五章监督管理 (19)第六章附则 (23)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（X府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（X府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。
职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。
第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。
坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。
协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗制度。
第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制2度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。
联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。
市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。
基本医疗保险费用结算办法模板
住院基本医疗结算办法 月使用计划确定
解年 自 各 到度 身 医 月总 情 院 份额 况 根 分及据
审各 核区 备局 案
此工作在签订服务协议后10个工作日内完成
住院基本医疗结算办法
月使用计划年中可调整的情况 u 发生重大政策调整、影响范围较大的突发 事件、市场价格大幅变动等； u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服 务等； u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等； u 其他需调整年度总额的特殊情况。
培训内容 总则
住院基本医疗结算办法
月度结算 年度清算
注意事项
总
则
• 住院和家庭病床基本医疗结算办法
总额控制、定额管理、月度结算、年度清算 • 门诊特定病种、公务员和离休结算办法
按实际发生的基金支付金额结算
• 大病保险结算办法 按实际发生的大病保险基金支付金额结算
住院基本医疗结算办法流程图
某医院2013年7月的月使用计划总额为100万元， 零报人次的医保基金支付金额为10万元，现场结算 人次的医保基金支付金额为85万元。 I. 当月剩余的可使用总额＝月使用计划总额100万元 －零报人次的医保基金支付金额10万元＝90万元。 II. 当月现场结算人次的医保基金支付金额85万元＜当 月剩余的可使用总额90万元，月度支付金额＝当月 现场结算人次的医保基金支付金额85万元。 III.预留质量保证金＝85万元×5%＝4.25万元。 IV.月度实际支付金额＝85万元－4.25万元＝80.75万 元。
6. 年度清算差额支付额：年度清算差额量为正数时的 规则计算。 7.年度实际支付金额＝ 报销金额总计＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝300万元＋60万元 ×100%－30万元＋50万元＝380万元 结论：医院盈利60万元，占医院现场结算医保基金支 付金额的18.75%
(医学课件)医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法PPT幻灯片
• 第五条 城镇职工基本医疗保险病种分值结算付 费总额的确定：
• 当年付费总额=当年基金征收总额（不含一次性 缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支 出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支 出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项 目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基 金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金
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• 第三章 医疗机构集团划分与集团付费总额 的确定
• 第八条 全市定点医疗机构按照医院级别划 分为三个集团，分别为：
• （一）第一集团为三级定点医疗机构； • （二）第二集团为二级和二级专科定点医疗
机构； • （三）第三集团为一级和未定级定点医疗机
构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）。
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• 第十条 各集团年度付费总额按城镇职工基 本医疗保险及城乡居民基本医疗保险分别确 定。具体如下：
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• 第六条 城乡居民基本医疗保险病种分值结 算付费总额的确定：
• 当年付费总额=当年基金征收总额-异地联网 即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通 门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出 -门诊特定项目支出-按床日定额结算支出其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总 额3%为风险调剂金
4
• 第七条 全市当年付费总时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从 历年结余中列支；但全市当年付费总额不得 超过当年医疗机构统筹基金记账总额的 105%，超出部分作为当期结余。
月的基本医疗保险统筹基金支付费用实行 月度预付制，12月的统筹基金支付费用进 入年终清算。 • 全市月度预付基金总额为全市上年度统筹 基金实际支付医疗保险医疗机构住院费用 总额的月平均值的105%。 • 第二十六条 社会保险经办机构每月20日前 按上月月度预付额拨付给各定点医疗机构。
医疗保险的费用支付与控制课件
•医疗保险的费用支付与控制
•15
以资源为基础的相对价值支付
• 根据医疗服务中投入的资源成本计算出医疗 服务的相对价值或权数来确定价格的方式
• 优点：全面合理的补偿、增进医疗机构的整 体效率
• 缺点：仍未考虑很多重要因素、制定标准困 难
•医疗保险的费用支付与控制
•16
一体化方式
• 医疗服务提供和费用补偿机构为一个整体 • 以健康维护组织为代表 • 优点：有利于控制费用、重视预防、管理成
医疗保险的费用支付
• 社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用 • 社会医疗保险的费用支付方式 • 医疗费用支付中的需方责任
•医疗保险的费用支付与控制
•1
教学要求
• 掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用 • 熟悉社会医疗保险费用支付方式的内容与利弊 • 了解医疗费用支付中的需方责任
•医疗保险的费用支付与控制
• 一体化方式（HMOs）
•医疗保险的费用支付与控制
•8
医疗费用支付中的需方责任
• 起付线（deductible） • 比例共付（co-payment or coinsurance） • 给付限额（maximum or ceiling）
•医疗保险的费用支付与控制
•9
按服务项目付费
• 支付额=各服务项目价格x实际服务量 • 最传统、应用最广泛 • 优点：选择性强、有利于提高服务积极性、
•医疗保险的费用支付与控制
•7
医疗费用支付的其他方式
• 按疾病诊断相关组（diagnostic related groups, DRGs）支付方式
• 工资支付方式（wage system）
• 以资源为基础的相对价值标准（resource based relative value system, RBRVS）支付方 式
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46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
基本医疗的 后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。