砂试验委托单
见证委托单(砂石料)doc
委托日期
年月日
见证单位
见证人及证号
联系电话
取样单位
取样人及证号
联系电话
工程名称
试样名称
品种规格
代表数量
(m3)
产地
批号
强度等级
试验项目
工程部位
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
砂、石见证取样送检委托单
检测单位：平果铝检测站委托编号：
委托单位
委托日期
见证单位
见证人及证号
联系电话
取样单位
取样人及证号
联系电话
工程名称
试样名称
品种规格
样品数量
(㎏)
代表数量
(m3)
生产厂家
产地
批号
试验项目
工程部位
备注
委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日
岩石见证取样送检委托单
检测单位：平果铝检测站委托编号：
(砂子)检验委托单
备注：
说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、见证取样检验委托单无见证人签字无效。
4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。
见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：
样品名称：砂子规格型号：中砂产地/生产企业：易县
样品数量：一组（30㎏）代表批量：X m³原检编号/炉批号：
砼、砂浆试块成型日期：强度等级：养护方式：检验类别：委托
样品历史及概况：用于配制C30混凝土
检验目的与项目：含泥量泥块含量筛分析
依据标准：JGJ52-2006
样品状态：样品干净，无杂物。
（收样人填写）
检验委托共1页第1页
表A-JL-16-B
委托日期：XX年XX月XX日试样编号：统一编号：
委托单位：XX市XX开发有限公司联系人：XX电话：XX
（建设单位）
施工单位：XX市XX建设有限公司联系人：XX电话：XX
监理单位：XX市工程建设监理有限公司联系人：XX电话：XX
工程名称：XX综合楼工程使用部位：基础
砂子、石子、材料试验委托单
分检号：
WT—2
砂子试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
砂子产地：砂子类别：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
分检号：
WT—2
砂子试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
砂子产地：砂子类别：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
WT—3
碎(卵)石试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
产地：种类：规格：(mm) 级配要求：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
分检号：
WT—3
碎(卵)石试验委托单
（取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
产地：种类：规格：(mm) 级配要求：进厂数量：（m3）
送样人：收样人：
WT—18
材料试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：年月日试验编号：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：产地：规格：(mm) 材质(牌号)：进厂数量：
出厂日期：进场日期：
送样人：收样人：
分检号：
WT—18
材料试验委托单
（取送样见证人签章）
委托日期：年月日试验编号：
委托单位：建设单位：
工程名称：使用部位：
材料名称：产地：规格：(mm) 材质(牌号)：进厂数量：
出厂日期：进场日期：
送样人：收样人：。
中粗砂击实试验委托单填写
回填土击实试验检测委托单
编号：
委托单位填写
委托单位重庆**有限公司送样人
工程名称重庆市**工程送样日期2014.07.15 受检单位联系电话
样品名称重型击实（中粗砂）执行标准
样品规格、等级
检测项目及
技术要求
样品数量
代表数量
工程部位**工程室外管网
生产单位
备注
生产日期
见证单位填写见证单位重庆市**有限公司见证编号见证人联系电话
检测单位填写
收样人样品编号见证确认
收样日期20 年月日样品状态备注
重庆市建新建筑节能检测有限公司。
砂委托检测协议书范本
砂委托检测协议书范本甲方（委托方）：________________乙方（检测方）：________________签订日期：____年__月__日鉴于甲方需要对其使用的砂材料进行质量检测，乙方具备相应的检测资质和能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就砂材料的检测事宜达成如下协议：第一条检测内容1.1 甲方委托乙方对甲方指定的砂材料进行质量检测，检测项目包括但不限于砂的粒度、含泥量、含水量等。
1.2 检测的具体项目、标准和方法由双方根据国家标准或行业标准确定。
第二条检测样品2.1 甲方应按照乙方的要求提供足够数量的砂样品，以供检测使用。
2.2 样品的采集、包装和运输由甲方负责，确保样品的代表性和完整性。
第三条检测费用3.1 检测费用根据检测项目的数量和难度，由双方协商确定。
3.2 甲方应在协议签订后____个工作日内支付检测费用的____%作为预付款，余款在检测报告出具后____个工作日内支付。
第四条检测报告4.1 乙方应在收到样品后____个工作日内完成检测，并出具检测报告。
4.2 检测报告应包括检测结果、分析意见和建议等，报告应真实、准确、完整。
第五条保密条款5.1 双方应对协议内容及检测过程中知悉的商业秘密和技术秘密负有保密义务。
5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。
第六条违约责任6.1 如一方违反本协议的任何条款，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第七条协议的变更和解除7.1 协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
7.2 因不可抗力导致协议无法履行时，双方可协商解除协议。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第九条其他9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_______________授权代表签字：_______________联系方式：_______________地址：_______________乙方（盖章）：_______________授权代表签字：_______________联系方式：_______________地址：_______________（以下无正文）注：本协议范本仅供参考，具体条款应根据实际情况调整，并建议在签订前咨询法律专业人士。
建筑用砂委托单
2012年月日
工程名称
江南村住宅小区16#楼
取样时间
201品名称
中砂
产地
佳木斯永生砂石厂
代表批量
400m3
来样数量
40kg
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
筛分析
6
2
紧装密度和堆积密度
7
3
表观密度
8
4
含泥量
9
5
泥块含量
10
备注：
见证员单位：佳木斯东方监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
取样时间
2009年10月2日
使用部位
主体砼、砌筑
样品名称
中砂
产地
佳木斯市三江建筑集团砂石厂
代表批量
400m3
来样数量
40kg
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
筛分析
6
2
紧装密度和堆积密度
7
3
表观密度
8
4
含泥量
9
5
泥块含量
10
备注：
见证员单位：佳木斯华威监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
砂最新检测委托单
建筑用砂(细集料)检测委托单
样品编号： 委托编号：
工程编号
建设单位
委托单位
施工单位
监理单位
工程名称
砂种类
□河砂 □湖砂 □山砂 □江砂
本批代表数量
□不可检
检测依据
样品来源
□送样 □抽样
检测项目
□筛分□泥含量□泥块含量□密度□表观密度□堆积、紧密密度□吸水率□坚固性□氯离子含量□砂当量□有机质含量□含水量□云母含量
检后样品处理
□中心处理 □取回
委托日期
要求检测日期
委托人
见证人
见证号
联系电话
联系电话
接收人：
砂、碎石、卵石类检验委托单
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
XXXXXXXX有限公司
砂、碎石、卵石类检验委托单
委托编号：报告编号：管理编号：XXXXXX
委托单位
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
□有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户
委托人
电话
见证人
电话
工程名称
见证卡号
监督单位
工程部位
检验性质
□初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
样品名称及检验标准
样品编号
样品数量
代表批量
生产厂家
规格
检测项目
□河砂□GB/T14684□JGJ52
□海砂□GB/T14684□JGJ52
□颗粒级配□表观密度□含泥量□泥块含量□堆积密度
□碎石□GB/T14685□JGJ52
□卵石□GB/T14685□JGJ52
□颗粒级配□表观密度□含泥量
□针片状含量□泥块含□堆积密度
□其他：
□其他
报告交付
报告一式份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
年月日
检测费
缴费情况
□已交□未交□月结□其他
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
2.有见证取样或监督抽检，见证
砂试验委托单
LSSZ-01 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 颗粒级配 泥块含量 含泥量 砂当量 增项： 压碎值 密度 含水率 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团有限公司 河南畅晟工程监理有限公司 河南振兴建设工程集团有限公司 砂 中砂 山东 100m3 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 混凝土垫层和砌砖 料堆上取样 正常 不正常 委托单编号：
检验项目
GB/T14684-2011《建筑用卵石、碎石》 试验依据 JTG E42-2005《公路工程集料试验规定》
监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\制件符合规范规程 日
同意此样品进行试验 期 年 年 年 月 月 月 日 日 日
委托日期 收样日期
水泥试验委托单
LSSZ-03 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 胶砂强度 凝结时间 标准稠度用水 密度 含细度 比表面积 增项： 安定性 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团有限公司 河南畅晟工程监理有限公司 河南振兴建设工程集团有限公司 水泥 32.5 濮阳同力 100t 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 混凝土垫层和砌砖 施工现场 正常 不正常 委托单编号：
试验依据
监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\制件符合规范规程 日
同意此样品进行试验 期 年 年 年 月 月 月 日 日 日
委托日期 收样日期
土试验委托单
LSSZ-05 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 击实试验 增项： 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团有限公司 河南畅晟工程监理有限公司 河南振兴建设工程集团有限公司 土 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 开挖土方 正常 不正常 委托单编号：来自检验项目试验依据
建设用砂检测委托单
细度模数
含泥量
坚 固 性
碱集 压碎 料反 指标 应
√
√
√
√
√
1.按规定留样 备 注 2.按约定留样
是
否
是
否
见证人： 取样人：
见证人证书编号： 取样人证书编号：
见证日期： 送样日期： 接收日期：
年 年 年
月 月 月
日 日 日
பைடு நூலகம்
送样人：
接收人：
xxxx砂场 中砂 中砂
20xx/11/6 20xx/11/8 施工现场
200
20
正常（ √ ）异常（
）
用于强度等级（ m7.5
）的砂浆
样品编号
HR-HDZS-SS-001
检测周期 委托参数
5天
主要检测参数 泥块 石粉 堆积 表观 贝壳 含量 含量 密度 密度 含量 含 水 率
其他检测参数 吸 水 率 有 机 物
哈尔滨热电有限责任公司350MW“上大压小”热电联产扩建工程
建设用砂检测委托单
委托单编号：
HR-HDZS-SS-001
xxxx集团有限公司 见证单位 xxxx项目监理部
委托单位
工程名称
xxxx联产扩建工程
单位工程 名称 进场日期 取样日期 取样地点 取样数量 （kg）
中和池及水泵房(原水提升泵间）
产地 种类 规格 代表数量 （m3） 样品状态
砂见证取样送样委托单
明
砂见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位 见证单位（盖章） 样品来源 检验编号 品种等级 委托日期 出厂编号 见证人（签字） 年 送样数量 月 日 代表批量 工程地点 施工单位 监理单位 送样人（签字） 联系电话 出厂日期 年 年 年 年 年 检 验 项 目 收 样 日 期 年 月 日 收 样 人 预定取报告日期 年 月 日 付款方式 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 使 用 部 位
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 说 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一样送到测试验机构，然后在委托单位上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一和律无效。 第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
最新试块委托单
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。
4、规格型号：Ⅰ:100×100×100(mm)、Ⅱ:150×150×150(mm)、Ⅲ:70.7×70.7×70.7(mm浆）试件检测委托单
委托单位
委托编号
(一)
存
档
联
工程名称
工程代码
见证单位
见证人
样品名称
☑混凝土立方体抗压强度试件 □砂浆立方体抗压强度试件
取样人
检测类别
□委托检验 ☑见证封样
样品数量
共 组
检测依据
□混凝土立方体抗压强度 GB/T 50081-2002 □砂浆立方体抗压强度JGJ/T 70-2009
委托人
联系电话
受理人
样品编号
强度等级
规格型号
成型日期
养护方式
龄期（d）
组数
试压日期
工程部位
检测费用
付款方式
□现金 □刷卡 □其它：
付款状态
□已付款 □未付款
样品状态：☑块状，尺寸正常； 是否符合检测要求：☑是 □否 □尺寸异常或偏离
备注：养护方式不一致，请分开委托。
JL031-0004委托日期： 年 月 日
砂试(检)验委托单
进场批量
料（品）包装、标识情况
包装（或卡片）标志齐全程度
实验委托单号
现场抽取试样情况
取样人
取样见证人（签字）
取样日期
年月日
填単人：
包装（或卡片）标志齐全程度
实验委托单号
现场抽取试样情况
取样人
取样见证人（签字）
取样日期
年月日
填単人：
试（检）验委托单
施工（委托）单位：单号：
使用料品）的工程名称
工程的重要程度
工程对料（品）的特殊要求
料（品）在工程上的用途
原材料的
原始情况
出产厂、牌（商标）
料品名称
品种规格
原合格证或试验报告单号
原合格证（报告单）代表批量
砂、石试（检）验委托单
施工（委托）单位：单号：
使用料品）的工程名称
工程的重要程度
工程对料（品）的特殊要求
料（品）在工程上的用途
原材料的
原始情况
出产厂、牌（商标）
料品名称
品种规格
原合格证或试验报告单号
原合格证（报告单）代表批量
进场
批量
委托试验单位
金昌建衡质量检测公司
收样日期
收样人
委托试验内容及有关事项
委托单位签章
（公章）
经办人：日期：
砂、石（样、块）取样记录单
施工（委托）单位：单号：
使用料（品）的工程名称
工程的重要程度
工程对料（品）的特殊要求
料（品）在工程上的用途
原材料的原始情况
出产厂、牌（商标）或产源产地
料品名称
品种、规格
原合格证或试验报告单号
原合格证（报告单）代表批量
普通混凝土用砂、石检测委托单
堆积密度□
1
河砂
中砂
上高砂厂
500m³
ห้องสมุดไป่ตู้
2
碎石
20-40
上高石厂
500m³
验样人签字 收样人签字 备注
样品状态 收样日期
年
月 日
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性； 2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
CX4.6-1/JL(4)
江西合创建筑材料检测有限公司
普通混凝土用砂、石检测委托单
委托编号 ： 工程名称 委托单位 检测类别 见证单位 样 砂： 检测项目 泥块含量□ 石： 检测项目 泥块含量□ 检测依据 序号 样品名称 规格（mm） 工程部位 预制块、齿墙 、消力井、涵 管 预制块、齿墙 、消力井、涵 管 样品厂家 代表数量 样品编号 针片状颗粒□ 软弱颗粒含量□ 压碎值□ 超逊径含量□ 颗粒级配□ 表观密度□ 堆积密度□ 含水率□ 吸水率□ 含泥量□ 颗粒级配□ 表观密度□ 品 信 宜丰县汝源坑水库除险加固工程 南昌蓝工工程监理有限责任公司 委托送检□ 见证送检□√ 送样日期： 送 样 人 联系电话 监督抽检□ 见证人 息 含水率□ 吸水率□ 含泥量□ 张友军 15970589697 委托抽检□
3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密； 4.本公司地址：江西上高县城芙蓉路2号楼；邮编：336400；电话：0795-2505611；联系人：辛铭。
建设用砂检验委托单
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
□普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
检验项目
颗粒级配□含泥量□或石粉含量□泥块含量□表观密度□堆积密度□空隙率□氯化物(氯离子含量)□人工砂压碎指标值□
其它□：
检验依据
□GB/T14684—2011□JGJ 52-2006□其它：
报告份数
□一式4份□其它要求：
备注
取样人（签字）
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
见证单位
见证人（签字）
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
到样日期
年月日
样品编号
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员[签字]：年月日
建设用砂检验委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
工程部位
品种
□河砂□人工砂□
规格
□粗砂□中砂□细砂
□按检验结果判定
类别/用途
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
砂试验委托单
————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期:
砂试验委托单
LSSＺ-01 委托单编号：工程名称濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位河南畅晟工程监理有限公司
委托单位河南振兴建设工程集团有限公司
样品名称砂试验编号
样品规格中砂使用部位混凝土垫层和砌砖样品产地山东取样地点料堆上取样
代表数量100m3样品状态
异常状态描述
检验项目
颗粒级配泥块含量压碎值密度含水率
含泥量砂当量
增项：
试验依据
ＧB／T１4684-２01１《建筑用砂》
JTG E4２－２005《公路工程集料试验规定》
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
监理签字日期年月日委托人签字委托日期年月日收样人收样日期年月日
正常不正常
碎石试验委托单
LSSZ-0２委托单编号：
工程名称濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位河南畅晟工程监理有限公司
委托单位河南振兴建设工程集团有限公司
样品名称碎石试验编号
样品规格10－20 使用部位混凝土垫层
样品产地山东取样地点料堆上取样
代表数量50ｍ3样品状态
异常状态描述
检验项目
颗粒级配密度针片状含量泥块含量
压碎值含水率含泥量磨耗值磨光值
增项:
试验依据
ＧB／T1４６84-2０11《建筑用卵石、碎石》
ＪTG E42－200５《公路工程集料试验规定》
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
监理签字日期年月日委托人签字委托日期年月日
正常不正常
收样人收样日期年月日
水泥试验委托单
ＬＳSZ-03 委托单编号：工程名称濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位河南畅晟工程监理有限公司
委托单位河南振兴建设工程集团有限公司
样品名称水泥试验编号
样品规格32.5 使用部位混凝土垫层和砌砖样品产地濮阳同力取样地点施工现场
代表数量100ｔ样品状态
异常状态描述
检验项目
胶砂强度凝结时间标准稠度用水安定性
密度含细度比表面积
增项：
试验依据
GB/T1４684-２０11《通用硅酸盐水泥》
JTG E42-2005《公路工程水泥及水泥混凝土试验规定》
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
监理签字日期年月日
正常不正常
收样人收样日期年月日
砖试验委托单
LSＳZ-04 委托单编号:工程名称濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位河南畅晟工程监理有限公司
委托单位河南振兴建设工程集团有限公司
样品名称烧结普通砖试验编号
样品规格使用部位砌井
样品产地濮阳取样地点施工现场
代表数量１0万块样品状态
正常不正常异常状态描述
抗压强度
检验项目
增项:
试验依据
监理意见
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验监理签字日期年月日
收样人收样日期年月日
土试验委托单
LＳSZ-05委托单编号：工程名称濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位河南畅晟工程监理有限公司
委托单位河南振兴建设工程集团有限公司
样品名称土试验编号
样品规格使用部位
样品产地取样地点开挖土方
代表数量样品状态
异常状态描述
检验项目击实试验增项：
试验依据
监理意见
样品取样＼制件符合规范规程同意此样品进行试验
正常不正常
监理签字日期年月日委托人签字委托日期年月日收样人收样日期年月日
水泥混凝土配合比试验委托单
LSSZ-0６委托单编号:工程名称濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位河南畅晟工程监理有限公司
委托单位河南振兴建设工程集团有限公司
强度C２0 使用部位垫层试验编号
原材料水泥砂碎石水外加剂掺和料
材料规格32.5 中砂最大粒
径20m
ｍ
自来水
材料产地濮阳山东山东
取样地点施工现场
检验项目水泥混凝土配合比设计增项：
试验依据JＧJ 55-2０11《普通混凝土配比设计规程》
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验监理签字日期年月日委托人签字委托日期年月日收样人收样日期年月日
砂浆配合比试验委托单
LＳSZ-０7 委托单编号：工程名称濮阳县建新路污水管道改线工程
施工单位河南振兴建设工程集团有限公司
监理单位河南畅晟工程监理有限公司
委托单位河南振兴建设工程集团有限公司
强度Ｍ7.５使用部位垫层试验编号
原材料水泥砂碎石水外加剂掺和料材料规格32.5 中砂自来水
材料产地濮阳山东
取样地点施工现场
检验项目砂浆配合比设计增项：
试验依据JＧJ/T98-20１0《砌筑砂浆配比设计规程》
样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验
监理签字日期年月日委托人签字委托日期年月日收样人收样日期年月日。