医学-非心血管手术的心血管危险评估

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非心脏手术围术期心血管危险评估

研究显示：进行大血管手术的患者（尤其是那些冠心病患者）
术后30天的死亡率高达3%-6% 术中和术后心肌梗死的发生率分别为 4.8%和3.6%，心律失常的发生率分别为 1%-36%和14%-41%，心肌缺血的发生率分别为18%-74%和27%-38% 对出现并发症的患者，术后30天的病死率高达36%-70%
（三）非心脏手术患者围术期β 受体阻滞剂的治疗
III类建议：接受手术的患者如有β 受体阻滞剂的绝对禁忌证，不应给予β 受体阻滞剂（证据级别：C）。
（四）非心脏手术患者围术期他汀类药物的治疗
I类建议：目前正在服用他汀类药物并且计划行非心脏手术者，应当继续应用他汀类药物（证据级别：B）。 IIa类建议：接受血管手术前的患者无论有无临床危险因素，应用他汀类药物是合理的（证据级别：B）。 IIb类建议：有1个或1个以上的临床危险因素并且接受中等风险手术的患者可以考虑应用他汀类药物（证据级别：C）。

概

述
心内科医生会诊时常常需回答: 手术能否进行? 手术安全性如何? 术前术后怎样用药? ……
概

述
ACC/AHA2007年修订指南
非心脏手术围术期心血管危险评估
一、临床评估
（一）危险因素
6个独立的危险因素：缺血性心脏病充血性心力衰竭脑血管疾病高危手术术前应用胰岛素治疗的糖尿病术前肌酐在于2mg/dl

五、非心脏手术患者围术期的监护

已知冠心病患者行非心脏手术时，术中和术后有加重心肌缺血和发生心肌梗死的危险，有必要对心电图和生化标记物进行监测。
谢谢!
（二）非心脏手术术前评估步骤

第二步判定患者有无活动性心脏病。没有→进入第三步有→推迟或取消手术，直到心脏病得到确诊和合适的治疗（I类建议，证据级别： B）。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的。

术后风险评估相关规定

滨海县人民医院术后风险评估相关规定患者经过手术，术后风险仍不容忽视。

根据“围手术期管理”相关要求，手术者、麻醉者对手术情况最为了解，应将需要特别注意的事项向相关值班人员床旁及书面交接。

现将相关要求（不限于）规定如下：一、针对术后肺部并发症（PPCs）的风险评估要求麻醉科医师：1、手术实施前，麻醉医师应常规对患者进行ASA评级，相应结果记录在《麻醉术前访视记录》《手术风险评估表》和《麻醉记录单》上，以备临床医师参考。

2、对实施麻醉的所有病人，要进行麻醉后苏醒（恢复）程度评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。

并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。

病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

麻醉复苏的评估，必须进行Steward苏醒评分，评分低于4分，由麻醉医师负主要看护责任，评分达到6分后，才能停止定时随访。

神志清醒的节段麻醉患者，虽Steward苏醒评分合格，仍应进行出室前，麻醉节段的准确测定和记载。

手术者：术前：1、为了防治术后常见肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等），按照《术后肺部并发症的风险评估与防治措施》推荐，自行完成一次ASA评分；并与麻醉师对比确认。

2、分析PPCs（术后肺部并发症）病人自身相关的危险因素并加以记载，术后：1、手术过程相关的危险因素进行分析，并加以记载2、进行必要的与防治肺部并发症发生风险有关的实验室检查3、对高危患者采取相应治疗、护理措施。

二、针对深静脉血栓形成风险的评估要求采用《深静脉血栓形成风险评估表》进行记载，并参考《ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）》进行处置。

三、附件：1、《术后肺部并发症的风险评估与防治措施》2、《深静脉血栓形成风险评估表》3、《ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）》二〇一二年五月四日附件1：术后肺部并发症的风险评估与防治措施术后肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手术、麻醉风险的重要因素。

非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗

缺乏临床研究肺高压增加心血管事件危险性但需注意即使 VSD PDA 术后5年仍可存在肺高压和左室功能不全术前心功能评估、血气分析围术期密切监测
Lee A. Fleisher博士：如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术，医生应放弃相关心脏检查，将患者直接送入手术室。很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表优秀（>10METs）良好（7-10METs）中等（4-7METs）差（<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级：死亡率4% 心功能II级：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂；心功能III级：死亡率25% 心功能IV 级：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷

关于心血管疾病的风险评估

临床研究
关于心血管疾病的风险评估
吕晶黑龙江省绥棱县中医院黑龙江省绥棱县 152200
【摘要】随着我国医疗事业的发展与进步，我国在心脑血管疾病方面的研究也更为深入，而应用风险评估工具则能够帮助医生和患者更好的规避心血管疾病的风险，同时采用积极正确的治疗手段为患者解除病痛，笔者将结合实际的工作经验对心血管疾病的风险评估现状及未来进行展望。
【关键词】心血管疾病；风险评估；危险因素
心血管疾病对于人类健康的威胁是十分巨大的，我们可以通过健康的饮食和适当的药物予以预防，根据个人体质的不同心血管疾病的风险因素也不尽相同，目前，我国临床对于心血管疾病的风险评估数据较多，如何选用正确的工具进行风险性评估是影响疾病预防的重要因素，笔者查阅大量相关资料和风险评估数据的整理，希望能够提高心血管患者救治前的正确处理率。
4 结语
综上所述，本研究对最近几年国际上心血管疾病风险评估的方法和几种患者发生心血管疾病风险的几率进行阐述，尽管目前我国在这方面的风险评估体系还不是非常全面与准确，但通过借鉴西方发达国家的成功经验与先进技术一定能够更好的进行风险评估与疾病的防范工作，在心血管疾病的整合与危险因素的评定方面还需要不断的完善流程，同时增加临床调查实例，促进我国医疗事业的健康、稳定发展。
3 心房颤动患者的风险评估
心房颤动患者不排除有一定程度的心脏病，需要通过血栓风险评估体系进行危险因素的判定，大多数心房颤动患者都死于脑血栓，因此，对于心房颤动疾病的治疗引起国际上的广泛关注，笔者推荐使用 CHADS2 简易视，此风险评估系统也分为不同的等级，随着等级的升高其患有脑血栓的概率也会增大，需要注意的是除了低危患者外其他等级的患者都要采用抗凝治疗，这是一种预防脑出血的有效手段，可以机体的凝血时间来调节标准化比值，确保风险评估系数在二到三之间，一旦超出这个范围，患者及容易发生危险，尽管目前这一评分体系还没有不适应的患者，但还需要不断的研究与创新，尽量提升治

ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)

ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。

该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。

以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。

证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。

C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。

一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。

围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。

更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。

指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。

因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。

二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。

心血管系统疾病的风险评估

心血管系统疾病的风险评估择期进行关节外科手术的患者，进行术前评价包括多个方面：术前的疾病，既往手术史和手术自身有关的风险等。

研究显示，存在心血管疾病的患者的手术风险不仅存在于围手术期间，而且要持续几年，这种风险增加了心血管疾病发病率和病死率。

心脏的疾病和可能在围手术期中发生的疾病包括缺血性冠状动脉病、心力衰竭和心脏瓣膜的疾病。

随着人口的老龄化，围手术期的心血管疾病的发病率在不断上升。

高达18％的患者存在已知或者潜在的风险因素，如冠状动脉病。

在临床病例中，许多患者在术前都会由医生或麻醉师做出快速、粗略的心血管方面的评价。

许多内科医生却认为，这样做并不全面，得出的评价也不正确，不能最大限度地降低出现不良事件的风险，例如出现严重的心肌梗死事件；应该建立全面的测评程序，包括患者的多方面因素，只有这样才能处理好围手术期整个过程的心血管事件。

全面地测评程序可以为患者、社区医生、麻醉师、术者提供临床风险概况，并指导治疗方案。

随着围手术期处理知识的不断增加，不仅能够在术前鉴别出心血管不良事件的最大风险，而且可以形成减少风险的治疗策略。

在过去的几十年中，大量术前的心血管评价指南发展起来。

这些大量围手术期心血管评价的系统和指南都包括几个相同的部分。

例如，病史、体格检查、非负荷心脏超声心动图检查、非介入的心脏负荷试验，以及介入性的冠状动脉血管造影或者是介入性的心脏电生理检查。

同时从术前冠状动脉的再血管化、围手术期的治疗方法以及围手术期的监测这3个方面来减少围手术期心脏并发症。

这些指南也在不断进行完善，以后会加入新的知识来提高围手术期处理的能力。

一、心脏风险指数系统和术前检查的发展在过去25 a中发展了许多风险指数系统，也发展了基于多变量统计分析的计算方法，为非心脏手术患者的围手术期处理带来益处。

这些系统评价了心脏并发症的可能性以及需要进一步评价或治疗的条件。

术前评估要求医生对备术患者进行以下方面的工作：对患者目前健康状况进行临床评价以及提供一个临床风险评估；决定术前是否进一步进行心脏方面的检查；提出围手术期心脏并发症相关处理建议以及为降低风险而需要改变的治疗。

非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_

流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG）无创性检测——心脏超声影像学应激试验有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B）若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。（Ⅱb，B）若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。（Ⅱb，B）可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。（Ⅱb，B）不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）

常用心脏病人术前风险评估表

常用心脏病人术前风险评估表精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-盐城新东仁医院常用心脏病人术前风险评估一、临床多因素分析法来评估（一）年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍70岁以上比年轻人高10倍。

>80岁均属高危麻醉。

（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素：1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率20～30％）；不稳定心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。

2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。

3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞；有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。

对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。

中度危险因素：1）稳定性心绞痛2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代偿4）需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素：1）75岁以下的老人。

2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。

非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%).3）肺功能中度低下。

4）脑血管意外史。

5）尚未控制好的高血压。

对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。

1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。

4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术。

7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。

三、呼吸功能与麻醉危险性评估可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）：一大：最大通气量(MVV) >预计值的50％二大：一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％三大：肺活量 (VC) >预计值的50％一小：残气量/ 肺总量（残气率） < 50%血气：PaO2 >70mmHg ， PaCO2 <50mmHg .不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）最大通气量/ 预测值 < 50％肺活量(VC) <2L。

老年患者术前综合评估建议

专家建议强烈建议对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评
估；若根据危险评分评估后患者的心脏并发症发生率是3级或4级强
烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险。
心脏评估
1、非心脏手术—运动耐量评估
运动耐量评估表
代谢当量（METs） 1 METs 4 METs 10 METs
认知功能障碍评估
MMSE评估表
定向力
分数
现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）（）
我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（）
（第几层楼）
记忆力
（）
现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。
请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。
（请仔细说清楚，每样东西间隔 1 秒钟）。“皮球”“国旗”“树木” 请您把这三样东西说 1 遍（以第一次的答案记分）
及医疗资源使用增加、住院时间延长及功能恢复较差；根据谵妄评定量表（CAM-S），可准确地评估谵妄的严
重程度。
精神状态的评估
2、谵妄的评估
专家建议建议医务人员对高危老龄患者进行心理疏导，消除患者对手术的恐
惧心理，提高医务人员对术后谵妄流行病学调查、评估、预防及治疗的认识。建议由跨学科医疗团队对高危老年患者实施多元的非药物干预，以防止或减少其术后谵妄的风险；在老年人被诊断为术后谵妄后，医务人员应该进行医学评估，需确定引起谵妄的原因，以期作出药物和/或环境的调整，识别和减少病情恶化的危险因素；
量表（SAS简表）进行评估。如果患者评估分数超过50分，建议由神经专科医生进行进一步评估；建议对患者进行抑郁的筛查。内科医师应询问抑郁症的共病情况和既往史，可应用老年抑郁评价工具（GDS量表)进行评估。如果患者对任何一个问题回答是，建议由神经专科医生进行进一步评估。

心血管危险因素评分

心血管危险因素评分
心血管危险因素评分是一种评估方法，用于确定个体在未来发生心血管事件的风险。

这种评估通常基于多个因素，包括年龄、性别、吸烟习惯、血压水平、总胆固醇水平等。

具体来说，心血管危险评分系统如心血管风险（冠脉危险）评分，会根据患者的上述因素数量来评估风险。

合并的危险因素越多，风险就越高。

根据评分高低，个体的心血管风险被分为四个等级：极高危（未来10年内心血管死亡危险>10%）、高危（5%~10%）、中危（1%~5%）和低危（<1%）。

另外，心血管危险分层也是评估高血压患者未来发生心血管事件风险的方法，它基于血压级别和其他危险因素。

例如，低危层级的患者主要为高血压1级，且没有其他危险因素，在10年内发生主要心血管事件的危险小于15%。

此外，还有一些特定的评估方法，如GRACE危险评分，它用于评估急性冠脉综合征（ACS）患者的危险分层。

这些评分和分层方法在临床决策中非常重要，因为它们可以帮助医生确定最适合患者的治疗和干预策略。

例如，他汀类药物的使用、降压药的使用等，都可能会根据这些评分来进行调整。

请注意，具体的评分方法和标准可能因不同的研究和指南而有所差异。

因此，在实际应用中，应参考最新的研究和专业指南来确保评估的准确性和有效性。

非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理

非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血容量的波动和自主神经的失调均可增加应激，手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险，术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。

ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南

ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南简介ESCESA(ESC/EACTS 非心脏手术心血管疾病评估及防治)指南是由欧洲心脏病学会和欧洲胸心外科学会联合推出的一份针对非心脏手术患者的心血管疾病评估及防治指南。

该指南以系统性的方法来评估患者的心血管风险，并为患者提供预防和管理方案。

这份最新指南于2014年发布，被广泛应用于临床实践中。

患者选择和基础评估首先，患者的选择对于非心脏手术的成功非常重要。

在患者评估阶段，应该注意以下情况：年龄、病史、危险因素、体格检查、ECG和其他检查如有。

ESCESA指南的基础评估包括了评估患者患有或患有的风险因素类别，如下：•心动过缓或心律紊乱•心血管病•心力衰竭•动脉狭窄和血管壁的缩小•心血管疾病的高危。

在评估了基础评估后，确诊患者是否患有心血管疾病至关重要。

可撤销风险如果患者的基础评估表明他们有些潜在的可撤销因素，这些因素应该得到遏制。

可撤销因素包括：•高血压•低养分饮食•锻炼不足•室颤和室性心动过速•心肺复苏所有这些因素都可以通过过往经验温和的改变而加以消除。

预防性治疗在ESAES指南中，针对预防和治疗患有心血管疾病的患者，指南建议患者应该使用的预防性治疗包括以下几点：•输液•心脏影像学检查•口服药物•抗凝治疗•靶向治疗•健康维护。

所有这些预防性治疗都需要在严格的监控下进行。

近期事件ESCESA指南对近期的事件作出了评估，包括：•低钾血症•安全和药物特异性合规性•上呼吸道感染•晕厥/昏厥•电解质紊乱•怀孕这些事件将对治疗方案和应对措施产生影响。

手术风险和患者模型选择ESCESA指南关注手术风险和患者模型选择，比较正确的模型被认为是一个预测中患者特定几率的最佳方法。

在ESCESSA指南中，包括以下目标：•减轻危险•减少心血管疾病并发症的风险•减少术中和术后恢复期的风险。

这意味着，选择合适的患者模型是非常重要的。

ESCESA指南建议，使用目前可用的最佳模型并将其与手术风险因素结合使用，将是评价患者的心血管疾病风险的最佳方式。

心血管病危险评估的方法

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------心血管病危险评估的方法心血管病危险评估的方法心血管病危险评估的方法心血管疾病的发生是多种危险因素共同作用的结果，自 20 世纪末以来，国际上各种心血管疾病防治指南均强调了心血管疾病一级预防中整体危险评估和危险分层治疗策略的重要性。

心血管疾病危险评估初筛工具目前全球有多个心血管疾病危险初筛工具，包括 Framin gham 危险评估模型、欧洲 SCORE 危险评估模型、 WHO/ISH 风险预测图、中国缺血性心血管疾病危险评估模型等。

Framin gham 危险评估模型应用最广泛，但该模型高估了我国人群的心血管风险。

武阳丰等建立了国人缺血性心血管发病危险的评估方法和简易评估工具，危险因素包括年龄、性别、血压、总胆固醇水平、超重与肥胖、糖尿病和吸烟。

该量表适用于 35～59 岁人群，可以预测该人群未来 10 年心肌梗死、脑卒中和心血管疾病死亡的风险。

年龄60岁人群为心血管疾病高危人群，但使用该量表常低估其未来 10 年心血管疾病危险，对该人群应更积极干预危险因素。

该量表见图 1～2。

心血管疾病相对危险评估上述危险评分工具计算的是个体未来 10 年发生心血管事件绝对风险，由于年龄1/ 5是预测心血管事件最重要的因素，对年轻个体来说，尽管未来 10 年心血管事件绝对风险低，但相对于同龄人，可能患病风险增加了数倍，因此， 2008 年中国医师协会内科医师协会心血管医师分会和中华医学会心血管病学分会组织相关临床和流行病学专家共同制定了心血管疾病相对危险评估量表，强调与同龄健康个体比较，未来 10 年心血管疾病相对危险增加的倍数。

健康个体未来10 年冠心病平均危险和相对危险量表使用方法见表 1，图 3。

非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理

更大 ➢ 二支血管病变左前降支近端严重狭窄，LVEF<50%，
或非侵入性检查证明心肌缺血的稳定型心绞痛患者 ➢ 不稳定型心绞痛的高危患者或非ST段抬高的心梗患者 ➢ 急性ST段抬高的心梗患者
四. 非心脏手术的围术期治疗
（一）非心脏手术前冠脉血运重建 IIa类建议：
➢ 适合PCI缓解心脏病症状并要在12月内择期非心脏手术的患者
（三）心力衰竭
应仔细发现心衰并查明心衰原因心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围
术期死亡率15% 应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致
的低血压满意控制一周后才手术较理想
二. 非心脏手术术前针对特定疾病的评估
（四）瓣膜性心脏病：
应明确杂音的意义和来源
严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换或主动脉瓣球囊扩张术
研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。
五. 非心脏手术患者围术期的监护
（一）术中术后监测ST段 IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，
术中术后ST段监测可能有益 IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素
二. 非心脏手术术前针对特定疾病的评估
（二）高血压高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明升高 1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其
是β受体阻滞剂 3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。
术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能
二. 非心脏手术术前针对特定疾病的评估
➢ 置入DES且必须急诊手术而要停用噻吩并吡啶的患者，不可停用阿司匹林，并尽早恢复使用噻吩并吡啶

非心脏手术围手术期心血管管理

1盎司的预防相当于1磅的治疗
编辑版ppt
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围手术期β受体阻滞剂使用
1. 旧版欧美有关围术期β-阻滞剂的指南均基于 DECREASE研究结果，该研究的有效性受其 PI(Poldermans)学术诚信的影响正在接受调查
2. 美国新指南：回顾分析了有关围术期β-阻滞剂的研究。包括纳入或未纳入DECREASE研究的敏感性分析等。在高危患者中剔除DECREASE研究，发现围术期β-阻滞剂升高心脏死亡率27%、卒中发生率73%、低血压发生率51%。
4. 风险升高+心功能代偿未知:可考虑行心肺运动试验（IIb， B）
5. 风险升高+心功能代偿差（METs＜4）或未知：在治疗可能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。
6. 对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（III，B）。
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无创药物负荷试验
1. 手术风险高且心功能代偿差（＜4METs）: 治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合理的（IIa，B）
2. 低危手术：常规筛查无用（III，B）
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冠状动脉造影
• 不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III， C）
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3. 建议β受体阻滞剂推荐等级下调
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围手术期β受体阻滞剂使用
1. 长期服用者：继续服用（I，B）。 2. 术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（IIa，B） 3. 心肌缺血中高危患者：围术期开始→合理（IIb，C）。 4. ≥3项RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功

冠心病患者非心脏手术围术期评估

对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗维持 1 个月。（Ⅱa，B）对于高缺血风险患者（如 ACS 或其它解剖 / 操作因素）和推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗可超过 1 个月，可延长至 6 个月。（Ⅱa，B）对于出血风险高于缺血风险的患者，可以考虑应用氯吡格雷 75 mg/ 天和 OAC 双联抗栓代替三联抗栓一个月。（Ⅱa，A）推荐三联抗栓治疗在 12 个月后停用抗血小板药物。（Ⅱa，B）
其它的围手术期评估
对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。
非心脏手术前的无创药物负荷试验：
不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）。
增加氧的供应
氧的供需平衡
降低心率：β受体阻滞剂、镇静镇痛药物
降低心室壁张力：硝酸酯类、CCB或利尿剂降低心室前负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减少心肌需氧量。
减少氧的需求
氧的供需平衡
降低心肌收缩力：适度增加心室大小和心室壁张力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。
主动脉内球囊反搏术：通过提高主动脉舒张压来增加冠状动脉的血液灌注，还可以降低左室射血阻力，从而缩小左室和降低室壁张力。
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实验室检查
3
心功能评估
1
病史采集
4
手术风险评估 ...
二、围术期心功能评估及风险评估
心脏病本身性质、程度和心功能状态
非心脏病变对循环的影响
择期或急诊手术