职工医保参保登记表格模板
湖南省职工基本医疗保险参保登记表(空白模板)
湖南省职工基本医疗保险参保登记表（表2）
单位名称（单位公章）：单位编码：险种：
2.变更类别包括增加、中断、终止、恢复、在职转退休、统筹区内转移；人员身份填写“干部”或“工人”；
3.参加工作时间，新增的填写本次起薪年月，在职转退休的填写退休审批表上的首次参加工作日期，减少的不填；
4.在职转退休的人员的申报工资需填写经养老保险待遇审批部门核定的月退休金（费）合计数；减少停保人员可不用填报；
5.在职转退休不足年限需补缴费用或提前退休须缴纳医疗保险费的，由医保部门核算和填写，单位在备注栏签字确认
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日。
职工基本医疗保险参保登记表.docx
单位名称（公章）：单位编号：年月日
姓名
身份证号码
民族
业芬代号
起缴或停撤年月
缴费基数
手机号码
备注
①本表用于参保监位在经办窗口办理在职职工增减、在职及退休人员死亡申报、央屈省属单位退休职工医疗待遇认定、特殊情况的补缴及退货等业务。
②业务代号：
A：参保职工增员B：终止解除合同C：在职职工退休D：在职职工死亡E：退休职工死亡
F：央属、省属单位职工退休医疗待遇认定
③单位在办理增员前，必须办理正式就业备案或机关事业单位入职手续。
④件缴年月：减员职工最大缴批月数次月
⑤办理减员时，终止解除合同单位须出具解除（终止）劳动合同证明书：死亡减少须提供死亡证明。
填表人:
经办机构审核人:
复核人:
2023年职工基本医疗保险参保登记表模板
insurance company
Insurance premium rate
Registration Form
Time requirements
"注意事项提醒：确保您了解并遵循所有安全规定，以避免任何潜在风险。"
Key points for filling out the registration form
04
目的一：通过登记职工参保情况，确保所有符合条件的职工都能享受到基本医疗保险的福利，实现全员覆盖的目标。
目的二：通过登记职工的参保情况，保障包括农民工等特殊群体的基本医疗保险权益，实现保障公平和去除制度漏洞的目的。
目的一：通过登记职工的基本信息，有助于医保部门进行统计与分析，制定更科学合理的医疗保险政策。
2023/8/4
REPORT-沉默之宇
Silent House TEAM
CONTENT
目 录
Employee medical insurance registration requirements
01
登记资料准备
1.参保职工基本医疗保险
2.参保登记表个人信息：姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话
03
姓名
姓名变更
别名或曾用名
中文姓名顺序
外文姓名
其他姓氏拼写
双姓或复姓
姓名排列习惯
姓名
1. 选择性别
2. 保护隐私
性别
出生日期
1. 日期格式199-01-01
2. 证明材料
3. 年龄限制1616
身份证号码
1.职工基本医疗保险参保登记
2.身份证件类型选择
3.参保人身份证类型
Requirements for Insurance Registration Form
职工基本医疗(生育)保险登记表(表2-2)
单位名称（章）： 年 月 日
登Байду номын сангаас类型
新参保（ ） 单位分立（ ） 统筹范围转入（ ）
跨统筹范围转入（ ） 其他（ ）
单位类型
机关（ ）事业（ ）社会团体（ ）企业（ ）
民办非企业（ ） 律师事务所（ ）会计师事务所（ ）
个体工商户（ ） 其他（ ）
组织机构代码
工伤保险（ ）
基本医疗保险（ ）
生育保险（ ）
失业保险 （ ）
缴费方式
定期借记(电子划拨)()特约委托收款()转帐()现金缴费()
备 注
社会保险登记证
单位编号
参保单位制表人： 经办机构审核人： 经办机构(章)
参保单位负责人： 经办机构复核人：
行业名称
隶属关系
中央（ ） 省（ ） 计划单列市（ ） 市、地区（ ）
县（ ） 乡镇（ ） 部队（ ） 其他（ ）
单位法定代表人
或负责人
姓 名
联系电话
证件名称
证件号码
参保单位专管员
姓 名
所在部门
联系电话
单位地址
邮编
开户银行
户 名
银行基本帐号
参加险种
及时间
参加险种
参加时间
参加险种
参加时间
基本养老保险（ ）
企业或个体工商户
工商登记信息
执照种类
一
式
二
联
①
经办机构留存
②
参保单位留存
企业法人营业执照（ ） 营业执照（ ）
企业类别
发照机关
执照号码
发照日期
有效期限
机关事业社团等
职工基本医疗保险参保登记表
职工基本医疗保险参保登记表职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息⒈姓名：⒉性别：⒊：⒋⒌婚姻状况：⒍户籍地质：⒎居住地质：⒏方式号码：⒐邮箱地质：⒑紧急联系人及方式：二、就业信息⒈单位名称：⒉单位性质：⒊所属行业：⒋单位地质：⒌单位方式：⒍职务：⒎入职日期：⒏参加职工基本医疗保险日期：⒐参加职工基本医疗保险方式：（）单位缴费（）个人缴费（）单位和个人共同缴费（）其他，请注明：⒑岗位类别：1⒈月平均工资：1⒉本人社保卡号：三、医疗保险参保情况⒈是否已参加其他医疗保险：（）是（）否⒉若已参加其他医疗保险，请注明保险名称和参保情况：（）城镇居民基本医疗保险（）新农合（）商业医疗保险（）其他，请注明：四、附件⒈联系复印件：⒉最近一次工资单：⒊社保卡复印件：附注：⒈职工基本医疗保险：指由单位和职工共同缴费参加的基本医疗保险制度。
⒉单位缴费：单位按规定比例从职工工资中代扣代缴个人医保费用，并足额缴纳单位部分。
⒊个人缴费：个人按规定比例从自身工资中直接缴纳医保费用。
⒋单位和个人共同缴费：单位和职工根据规定比例分担医保费用。
⒌城镇居民基本医疗保险：广义上是指城市居民的基本医疗保险制度。
⒍新农合：是指农村居民的基本医疗保险制度。
⒎商业医疗保险：企业或个人通过商业保险机构购买的医疗保险。
附件：⒈联系复印件（用于核实个人身份和户籍信息）。
⒉最近一次工资单（用于核实个人月平均工资）。
⒊社保卡复印件（用于记录个人社保卡号）。
XX县城镇职工基本医疗保险单位参保信息登记表
□新参保登记□暂停登记□注销登记□拆分合并分立
单位名称
现统一社会信用代码
原统一社会信用代码
通讯地址
单位性质
法定代表人
姓名
联系电话
身份证件号码
开户银行
户名
银行帐号
经办人员
姓名
所在部门
手机号码
联系电话
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
主管部门
最新核编人数
退休人数
聘用人数
单位总人数
单位声明
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
单位（盖章）
年月日
经办机构意见
□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。□经审核，同意申报单位办理医疗保险登记。
经办人签字：经办机构（盖章）年月日
城镇职工基本医疗保险参保单位登记表
单位医疗保险编号：年月日
单位全称
法人姓名
缴费形式
单位性质
主管部门
隶属关系
单位详细地址
开户银行
银行账户
户名
代办员姓名
联系电话
手机号码
参保人数
本年度工资总额
个人账户指标数
参保单位意见
医疗保险机构意见
在职职工
Байду номын сангаас45岁以下（含45岁）
（公章）
从年月日起实行医疗保险
医疗机构公章
经办人：
年月日
45岁以上
退休
离休
工伤
合计
备注：在职职工45岁以下个人账户指标数=本年度工资总额乘以2.6%；
在职职工45岁以上个人账户指标数=本年度工资总额乘以3.2%；
退休职工个人账户指标数=本年度工资总额乘以3.3%。
基本医疗保险单位参保信息登记表 (样表)
单位名称
巴中市XXXXXX
现统一社会
信用代码
9510XXXXXXXXXXXXXXXXX
原统一社会
信用代码
9510XXXXXXXXXXXXXXXXX
通讯地址
XX市XX区XX街XX号
单位性质
☑行政机关 □事业 □企业 □其他__________
单位（盖章）
XX年 XX月 XX 日
经办机构
意见
□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
□职工基本医疗保险 □生育保险
□补充医疗保险 □其他（ ）
经办人签字： 经办机构（盖பைடு நூலகம்） 年 月 日
经审核，申报单位不符合以下登记办理条件：
□暂停登记 □注销登记
□拆分 □合并 □分立
法定代表人
姓名
XXX
联系电话
1XXXXXXXXXX
身份证件号码
513XXXXXXXXXXXXXXX
开户银行
XX银行XX支行
户名
巴中市XXXXXX
银行账号
XXXXXXXXXXXXX
经办人员
姓名
XXX
所在部门
XXX
手机
号码
1XXXXXXXXXX
联系电话
0827-5XXXXXX
参保
险种
☑职工基本医疗保险 ☑生育保险
☑补充医疗保险 □其他（___________）
参保起始时间
XX年XX月XX号
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
财政拨款/自收自支
主管部门
XX局
江西省职工基本医疗保险参保登记表
表2
江西省职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：
序 号
姓名
身份证 件类型
身份证件号码
单位编码：
申报工资 （元/月）
□职工基本医疗保险 险种： □大病补充医疗保险
□其他（
□公务员补充医疗保险 □生育保险 ）
□灵活就业人员
变更类别
增加
中断
终止
恢复
在职转 统筹区内 退休 转移
手机号码
机关事业单位人员 需填写以下信息
行政 专业技术 级别
7
8
9
注：1.灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码； 2.行政级别包括处级以下、副处级、正处级、副厅级、正厅级。
填报人：
联系电话：
经办机构经办人：
年
月
日
基本医疗保险单位参保信息登记表
表1：基本医疗保险单位参保信息登记表
表2：职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（公章）单位编码：险种：□灵活就业人员
注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日
表4：基本医疗保险参保单位信息变更登记表
表5：基本医疗保险职工参保信息变更登记表
表7：职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
备案编号：
表15：个人承诺书（样式）
本人（身份证件号码：），办理业务。
因个人原因无法提供证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。
联系电话：
通讯地址：
承诺人（签名、指印）：
年月日。
职工基本医疗保险参保登记表
公务员 补充医 疗保险
备注
填报人：
联系电话：
经办机构经办人：
年月日
表 2：职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：
单位编码：
险种：基本医疗保险 公务员补充医疗保险 灵活就业人员序号 姓名身份证 件源自型身份证件号码变更类别
申报工资 （元/月）
缴费 起始
时间
增加 中断 终止 恢复
在职转 退休
统筹区 内转移
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：1.本表填报一式二份，一份市医保服务中心征缴科存档，一份经审核人签字确认后填报单位留存；
南平城镇职工基本医疗保险参保人员登记表
南平市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表用人单位全称：单位保险号：经办人电话：
注：参保单位申报办理新增人员时间为每月1日至25日。
填写说明：
1、经办人员须用正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，要认真填写，不得有错。
2、户口性质、性别、人员分类、女职工婚育情况、参保前医疗保障类型经费来源渠道、已参加的社会保险项目以打勾方式填写。
3、月工资金额指参保人员按本年度月平均工资金额，要严格按照1990年1月1日国家统计局第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报。
退休金（养老金）金额以社会保险机构发放额或人事部门规定标准为准。
4、交正面免冠近期同底版一寸彩色照片二张，二张均须贴妥。
5、本表一式两份，一份交医疗保险管理中心，一份用人单位留存。
基本医疗保险单位参保信息登记表
□拆分 □合并 □分立
经办人签字： 经办机构（盖章） 年 月 日
基本医疗保险单位参保信息登记表
年 月 日
经办机构
意见
□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
□职工基本医疗保险 □生育保险
□补充医疗保险 □其他（ ）
经办人签字： 经办机构（盖章） 年 月 日
经审核，申报单位不符合以下登记办理条件：
□暂停登记 □注销登记
□拆分 □合并 □分立
经审核，同意申报单位办理以下登记：
□补充医疗保险 □其他（___________）
参保起始时间
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
主管部门
最新核编人数（含纪检、军转）
退休人数
机关在编人数
公务员人数
后勤服务人数
参公在编人数
事业在编人数
非编制聘用人数
单位声明
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
单位（盖章）
□新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分 □合并 □分立
单位名称
现统一社会
信用代码
原统一社会
信用代码
通讯地址
单位性质
□行政机关 □事业 □企业 □其他__________
法定代表人
姓名
联系电话
身份证件号码
开户银行
户名
银行账号
经办码
联系电话
参保
险种
□职工基本医疗保险 □生育保险
石家庄市职工医疗保险登记表
石家庄市职工医疗保险登记表
单位名称（盖章）：单位医疗保险编号：计量单位：元（列至角分）共页第页
单位负责人：主管科(室)负责人：填表人：填表日期：年月日
说明：1、用人单位职工申请参加医疗保险时上报本表。
2、工资总额按统计局统计口径计算；基本养老金按照养老保险统筹项目口径计算。
3、职工身份及其代码指：下岗职工-01、停薪留职人员-02、劳动合同期限一年以上的城镇户口临时工-0
4、其他在职职工-00、退休（职）-10。
其中：退休职工提供退休（退职）审批表、下岗职工需提供石家庄市企业下岗职工待工证登记表等作为证明材料。
4、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、一次性发给退职生活费的退职人员、•非城镇户口临时工、•劳动合同期限不满一年的城镇户口临时工不填报本表。
5、常驻外地的在职职工、易地安置的退休人员必须在”详细地址”栏写明所在市（地区）、区（县）、办事处（乡镇）、街道（村）门牌号。
其他职工为空。
６、本表一式两份，医疗保险管理中心、用人单位各一份。
７、本表可制成软盘上报。
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XX县职工医疗保险个人登记表单位名称（签章）
单位负责人:
经办人:
填写说明：
1、参保人员须用正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，
要认真填写，不得有错。
2、此表需粘贴免冠近期同底版小二寸红底证件照一张，本表一式两
份，单位存档一份，另一份上报XX县社保中心医保科。
3、人员分类，按照项目在对应空格内打“V”，事业单位专业技术人员
选“干部”，事业单位工勤人员选“工人”。
4、家庭详细地址，必须如实填写，按照XX市XX县XX镇XX村XX组格
式。
5、月缴费核定基数指参保人员按上年度第12月的全额应发工资；工资
总额指上年全年工资，依照单位人事管理部门核定的金额数为准。
6、身份证复印件，需将身份证上有照片的一面，进行复印后，按身
份证长宽尺寸准确裁剪后粘贴在相应位置。