医院感染管理手册全

医院感染管理手册前言随着社会的发展及医院感染事件的不断发生，人民群众对健康及维护自身权益的关注程度显著提高，法律意识不断增强，医院感染索赔事件不断增多。

医院感染已越来越多的受到全社会关注，更是医疗机构自身如何保护患者医疗安全、提高医疗质量、降低医疗费用的重大科研课题。

为此我们组织编写了《医院感染管理手册》，意在指导医院管理、疾病控制、临床医疗和护理人员不断提高对医院感染管理控制工作的认识、正确做好医院感染管理控制和消毒，不断提高医疗质量、降低医院感染事件的发生、确保医疗安全、保护人民健康、促进社会和谐稳定发展。

目录第一章医院感染管理的组织建设与职责第一节医院感染管理的组织体系与职责第二节其他相关科室在医院感染管理中的职责第三节医院感染管理机关人员的职责第四节医院内医院感染管理监测网运行机制第二章医院感染管理控制制度建设一、医院感染管理委员会会议制度二、医院感染管理科规章制度三、医院感染管理内部沟通制度四、医院感染管理数据统计分析制度五、消毒药械（剂）的管理制度六、医院工作环境管理制度七、消毒灭菌设备维护保养制度八、医院室内环境保洁制度九、医院感染病例报告管理制度十、医院感染管理知识在职教育制度十一、医院感染管理消毒隔离制度十二、医院感染管理灭菌检测报告制度十三、治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度十四、手术室消毒隔离制度十五、供应室消毒隔离制度十六、临床检验中心消毒隔离制度十七、药剂科消毒隔离制度十八、功能科消毒隔离制度十九、医院感染流行、爆发报告及控制制度二十、一次性使用无菌医疗器具的管理制度二十一、医疗废物管理制度二十二、环境清洁卫生管理奖惩办法二十三、医院感染管理工作质量奖惩规定第三章医院感染重点科室的控制与管理第一节门诊的医院感染控制与管理一、门诊的医院感染管理要求二、治疗室、注射室、的医院感染管理三、输液室的医院感染管理四、换药室（处置室）的医院感染管理五、妇科门诊的医院感染管理第二节病房的医院感染控制与管理一、普通病房的医院感染管理二、传染病房的医院感染管理三、手术室的医院感染控制与管理四、中心供应室的医院感染管理与控制五、检验科的医院感染管理与控制第四章医院感染的基本概念与诊断标准第一节医院感染的基本概念第二节医院感染的诊断标准一、呼吸系统二、心血管系统三、血液系统四、腹部和消化系统五、中枢神经系统六、泌尿系统七、手术部位八、皮肤和软组织九、骨和关节十、生殖道十一、口腔十二、其他部位第五章医务人员的职业防护第一节刺伤的职业防护一、尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要的操作二、预防刺伤事件的原则三、接种乙肝疫苗四、刺伤的补救措施第二节医护人员预防艾滋病的职业防护第一章医院感染管理的组织建设与职责医院感染管理是当前医院管理中的一项重大课题，是医院质量管理的重要组成部分。

做好医院感染管理工作，必须从确保建立健全组织制度、开展必要的检测、严格的管理措施三个关键环节入手。

健全的组织制度是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染相关危险因素的检测分析为进一步做好医院感染控制提供了必要的科学依据；只有认真贯彻落实医院感染管理措施，才能达到有效控制医院感染的目的，三者相辅相成，缺一不可。

第一节医院感染管理的组织体系与职责医院感染管理组织体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科及各临床科室医院感染管理小组组成。

一、医院感染管理委员会委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由主管医疗工作的副院长担任。

其主要职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

二、医院感染管理科医院感染管理科、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

主要职责是：（一）对有关预防和控制感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

三、临床科室医院感染管理小组该小组成员由科主任、本科兼职监控医师、护士长及兼职监控护士组成。

临床科室医院感染管理小组履行下列职责：（一）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（二）对医院感染病例及感染环节进行检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协组调查。

（三）监督检查本科室抗感染药物使用情况。

（四）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（五）督促本科室人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。

（六）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

第二节其他相关科室在医院感染管理中的职责一、医务部在医院感染管理工作中的职责（一）在医院感染管理委员会的领导下，协助医院感染管理科组织做好医师和医技人员预防控制医院感染知识的培训。

（二）监督、指导医师和医技人员遵守无菌技术操作规程，严格执行抗菌药物合理应用指导原则、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

（三）出现医院感染流行或爆发趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展调查与感染控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后工作。

二、护理部在医院感染管理工作中的职责（一）在医院感染管理委员会的领导下，协助医院感染管理科组织全院护理人员进行医院感染管理知识的培训。

（二）监督、指导护理人员严格遵守无菌技术操作规程，严格执行消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染的制度。

（三）出现医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

三、总务科在医院感染管理中的职责（一）在医院感染管理委员会的领导下，做好医院医疗垃圾及其他废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

（二）负责污水的处理、排放，使其符合国家“污水综合排放标准”的要求。

（三）监督医院营养食堂的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（四）对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理要求。

四、药剂科在医院感染管理中的职责（一）在医院感染管理委员会的领导下，协助做好本院抗菌药物临床应用的管理，定期总结、分析和通报应用情况。

（二）及时为临床医生提供抗感染药物信息。

（三）督促医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

五、检验科在医院感染管理中的职责（一）制定正确的样品收集、运送和处理规范，保证实验室操作的准确性和生物安全。

（二）负责医院感染常规微生物学检测。

（三）开展医院感染病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

（四）发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。

第三节医院感染管理相关人员的职责一、医院感染管理科主任职责（一）在分管院长领导下，负责本科室的业务及行政管理工作。

（二）依据有关医院感染管理的法律和法规，组织制定本科年度工作计划并组织实施，考核本科各项任务指标完成情况。

（三）掌握有关医院感染信息，对本院医院感染检查结果定期分析、总结与反馈。

经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制与预防工作。

组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度并考核执行情况。

（四）及时向分管领导和医院感染委员会汇报医院感染控制管理动态，并向全院通报。

（五）负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理工作的业务水平。

（六）结合实际开展医院感染科研工作。

（七）组织本科室完成有关医院感染知识培训和在职教育任务。

二、医院感染管理科医师职责（一）在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

（二）对医院感染管理工作计划提出方向、方针及政策。

（三）掌握全院感染疫情及全院各科医院感染发病率，并定期检查各科室医院感染病例的漏报情况，及时上报，并制定初步控制措施。

（四）掌握全院抗菌药物的使用情况，并向药剂科提供信息，初步提出抗菌药物的管理措施。

（五）对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品购进进行审核，对其储存、使用及使用后处理进行监督。

（六）协助科主任制定医院感染控制计划，设计整理各项调查资料和统计表格。

（七）与医院感染管理护士一同深入科室，采集各种标本，每月到病案室调查出院病历，掌握全院医院感染病例情况，并统计上报。

（八）督促有关科室和人员做好医院污水污物的无害化处理。

三、医院感染管理科护士职责（一）在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

（二）经常深入病房，检查有关消毒隔离制度执行情况及医院感染控制各项措施落实情况。

（三）负责收集医院感染监测的调查表，填写有关的各项调查登记表格，总结每月医院感染发病率及其有关监控资料。

（四）定期按计划完成各项微生物学的检测采样工作，每半年对全院使用中的紫外线灯管强度进行监测。

（五）学习医院感染管理专业知识，不断提高业务水平。

（六）做好办公室的内务及接待来访者的工作。

（七）向供应室及时提供消毒、灭菌质量监控信息，并对全院消毒灭菌效果进行共同管理。

（八）对所管病区的医院感染状况、发病情况、病种、常见致病菌及其耐药情况做到心中有数。