接种登记表
学生入学接种查验登记
附件1 存根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。
芜湖市儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。
该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。
单位签章：日期：（本表由芜湖市卫生局监制）附件2年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)(学校、托幼机构) 年级班填表单位(盖章) 填表人填表日期月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”附件3安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期：20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。
如需要补证：补证或预约补证日期：。
填写单位填写人填写日期20 年月日注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。
2、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。
3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。
4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学校审核。
5、接种单位在接种前，做好告知工作。
6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。
安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第二联交给儿童家长或监护人使用)一、儿童情况：姓名性别(男，女)出生日期20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。
预防接种情况登记表【可编辑范本】
附件３:疫苗补种通知—反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容: 补预防接种证(□是，□否);补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录．所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作!种证和补种记录单中。
预防接种门诊: （章)附件4:预防接种情况登记表（年度）注:［1］有接种证的打“√",无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；［2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△"，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种),请在相应位置打“√”,否则打“×"。
[4］大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[５]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次.其余空格打“/",若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件４:预防接种情况登记表(年度）注:[１]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△"，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色.[3］如需补证(种),请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[４]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[５]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写４次，不足剂次划“△”.填表人填表日期年月日附件４:预防接种情况登记表(年度)注：[1］有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△"中涂红色;[２]如已接种,请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△",补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
预防接种证查验登记表格模板
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
年龄
疫 苗 名 称
卡介苗
乙肝苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接 种 记 录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
学生接种查验表
入托、入学学生预防接种证查验登记表( 20 年月托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20 年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（20托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：。
疫苗接种体检、告知、接种登记表(新)
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
体温：
告知内容
疫苗接种禁忌症、不良反应、注意事项请受种者或监护人详细阅读接种门诊公 示板或疫苗使用说明书，无禁忌症者方可接种，二类疫苗自愿自费接种
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
预检医生签字：
受种者或监护人知情同意签字：
家长姓名： 出生日期：
疫苗接种体检、告知、接种登记表
儿童姓名：
性别:
家庭住址：
接种日期：
接种疫苗 名称
①
一类疫苗□ ②
二类疫苗□
一类疫苗□ ③
二类疫苗□
一类疫苗□ 二类疫苗□
既往过敏史（有 体检情况
既往疾病史：
无）
既往接种疫苗不良反应史（有 无）
当前身体状况：
预防接种登记表
陈伟强 陈毓虹 陈森斌
男 女 男
2002/10/31 2001/2/13 2001/2/12
陈双泉 郑银华 陈珠英
陈琪 陈思鸿 陈雯婷 陈伟民 陈彬文 陈莞君 陈依婷 陈泽鑫 陈幼琼
女 男 女 男 男 女 女 男 女
2002/2/19 谢阔珍 2003/1/20 杨秀芳 2002/12/3 陈惠恋 2000/1/8 陈玉莲 2000/2/7 陈秀珠 2001/10/1 陈凤珍 2001/5/28 陈文女 2002/6/25 陈美达 2002/8/22 陈桂莲
2003/5/7 2003/9/5 2003/12/1 2003/7/24 2003/7/23 2003/12/10 2003/10/27 2003/2/22 2003/2/19 2003/6/3 2003/12/29 2003/1/21 2003/1/1 2003/2/15
陈素风 陈爱英 陈美玲 庄仁丽 陈丽香 王厦门 谢良华 陈和山 陈淑英 陈秀荫 庄红莉 林秀梅 陈小芬 魏秀芬
兰英 杨梅香 陈淑梅 陈加荫 陈幼惠 谢桂林 张晓红 陈阿梅 陈碧珍 林梅端 陈丽端 陈艺华 陈秀良
三（1） 三（1） 三（1）
班级
17 18 19
序号
陈琪 许愉斌 魏诗珏
姓名
女 男 女
性别
2001/2/5 2000/4/11 2000/6/13
出生日期
何香美 谢惠桃 陈小英
母亲姓名 父亲姓名
三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1）
2001/5/1 2001/5/30 2001/5/24
入托、入学儿童预防接种情况登记表
表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
查验人填表日期：年月日表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。
经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。
□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。
谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。
无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。
托幼机构（学校）：盖章年月日山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。
[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。
[3]本表仅用于登记需补种儿童。
山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表（省、市、县通用）实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。
（转背面）0-正常，1-升高，2-降低。
预防接种记录登记表
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
麻疹
A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲 肝 减 毒
备
注
0011
0012
0013
0014
0015
0016
0017
0018
0019
0020
第 2 页，共 50 页
桂东县寨前乡
乙脑 （减 毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
麻疹
A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲 肝 减 毒
备
注
0031
0032
0033
0034
0035
0036
0037
0038
0039
0040
第 4 页，共 50 页
桂东县寨前乡
桂东县寨前乡
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
村预防接种记录登记表
预 防 接 种 记 录
乙脑 （减 毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4