第二人民医院质控考核标准细则
衡水市第二人民医院临床用血管理考核细则
未开展自身输血不得分。
8．各级医院输血科血库备血不得零库存。二级以上医院保证库存量达到周用血量的30%以上。
2
输血科现场查看
不符合要求不得分。
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
三、血液贮存发放和输血质量管理
(36分)
1．输血科、血库在血液入库前要认真核对验收。经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。禁止接收不合格血液入库。
2
查阅入库登记
验收人签字
经手人签字
登记填写缺项扣1分；
少一人签字扣1分；
原始记录丢失一票否决。
2．按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内，并有明显的标识。
2
现场查看
没有血型标识和分区扣1分；
成分保存不符合指南要求扣1分
3．血液成分保存温度和保存期按照部颁《临床输血技术规范》要求。输血科（血库）应作好血液冷藏温度的24小时监测，每6小时一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度报警，要立即检查原因，及时解决并记录。
项目
内容标准
标准分
检查方式
评分标准
实得分
三、血液贮存发放和输血质量管理
(36分)
12．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历，再次床边核对后输血。严格无菌操作。输血过程中应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应。
4
查阅输血报告单和登记
及质控记录
试剂每天每批未做质控或无记录扣1分；未复查血型扣1分；未测Rh（D）血型和抗体筛查扣2分。
医疗质量医疗安全考核评分标准
3、病人同意输血后，经治医生应根据规定填 写《输血申请单》按规定审核签字后报送输 血科（1分）
4、输血前要进行“输血前五项”检查（1分） 5、输血过程记录（包括护理接受输注时双签 名、输血过程观察及护理记录，医生应根据 输血护理记录单把输血过程记入病历，有无 输血不良反应都应记录并反馈到输血科）（1
一项不合要求扣分 考核一人不合格扣分
四、职业防护（1分）
1、诊疗操作中严格执行标准防护，医务人员 根据工作危险程度采取分级防护，措施适宜。 2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医 务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物 质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓 率 100%。
抽查运行病历2份，发现入院记录1 例患者或授权亲属漏签扣1分，无签 署日期扣1分，累计扣至4分。
应具备的同意书、告知书缺1项（或 告知书签字不齐全）扣1分。累计扣 至6分
14、医患沟 通制度（5 分）
1、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医 师（2分）
2、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗 材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的 项目知晓情况（1分）
3、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问 1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情 况（2分，每项1分）
15、单病 种、临床路 径（10分）
单病种质量管理（5分）
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术 前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； 大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（分） 2、治疗质量指标：好转率、病死率（分）（一 项达不到标准扣至分）
c.业务学习本记录全员服务质量和安全教育 培训、重点文件学习、核心制度学习等内容， 参加培训人员签字，要求参加培训率达100%
(仅供参考)二级医院超声质控标准
浙江省超声医学质量控制中心二级医院超声质量控制指南（试行版）第一章总则浙江省超声医学质量控制中心积极推进全省超声行业的建设与发展，结合我省实际，对我省二级医院的超声检查室与介入室的基本设置要求、人员专业素质、设备条件，操作规范与科学管理建立规章制度及行业标准。
为此，制订浙江省《二级医院超声质量控制指南》总则如下：一、本《二级医院超声质量控制指南》适用于全省二级医院，二级以下医院可参考此指南执行，包括：公立医院与民办医院；综合性医院与专科医院。
范围涉及各医院的超声科及配有超声设备从事超声诊疗活动的各相关科室。
二、使用超声设备的单位必须经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声业务。
三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》（执业范围为医学影像和放射治疗专业），经过具有国家级或省级规培资质医院超声影像专科正规培训并获得规培证书。
四、遵照中华人民共和国执业医师法规定，超声报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。
五、超声科工作人员必须遵纪守法，根据下列经国家、卫生部门颁布的有关文件执行：1、中华人民共和国执业医师法（1998年6月26日全国人大第九届常委会第三次会议通过）。
2、中华人民共和国母婴保健法（1994年10月27日中华人民共和国国家主席令）。
严禁采用技术手段对胎儿进行非医学需要的性别鉴定，但医学上确有需要者除外。
（参考省卫计委的产前诊断技术条例执行（浙卫发【2005】86号）。
3、医疗事故处理条例（2002年2月20日中华人民共和国国务院令第351号）。
4、原卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（2004年原卫生部163号文件）。
5、原卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知。
6、原卫生部关于印发《2009年以“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知。
7、浙江省医师多点执业实施办法（浙卫发【2014】152号）。
第二人民医院人事管理制度
第二人民医院人事管理制度1. 引言本人事管理制度是为了规范和优化第二人民医院的人员管理流程和政策，确保人事管理工作的高效性和公正性。
本制度适用于第二人民医院所有的员工和管理层。
2. 目标与原则2.1 目标本人事管理制度的目标是确保第二人民医院的人力资源能够充分发挥作用，满足医院的需求，同时营造一个公平、公正和有利于员工成长的工作环境。
2.2 原则•公平公正：人事管理工作要遵循公平、公正和透明的原则，不偏袒任何一方。
•择优录用：在招聘过程中，注重人才的岗位匹配，选拔最适合的人员。
•充分发展：为员工提供广泛的职业发展和培训机会，提高员工的专业能力和综合素质。
•尊重员工权益：尊重员工的合法权益，保护员工的人身尊严和隐私。
•团队合作：鼓励员工间的团队合作和知识分享，促进工作效率和员工满意度的提高。
•协调管理：人事管理部门与其他部门的合作与沟通，实现人力资源的合理配置和管理。
3. 招聘与录用3.1 招聘流程•岗位需求确认：各部门根据业务需要提出岗位需求，并明确岗位职责和任职要求。
•招聘计划制定：人事管理部门根据岗位需求和人员编制，制定招聘计划，并根据需求发布招聘信息。
•简历筛选：人事管理部门对收到的简历进行筛选，通过初步评估选出符合条件的候选人。
•面试选拔：通过面试环节对候选人进行深入了解，评估其能力、素质和适应性。
•终面和录用：进行终面选拔，确定最终录用人选，并进行录用手续办理。
3.2 薪酬福利•薪酬制度：根据员工的职务、工作表现和市场概况，制定相应的薪酬水平，并按时发放薪资。
•福利待遇：为员工提供各种福利待遇，如医疗保险、职工带薪休假、年终奖金等。
•绩效考核：根据员工的绩效表现，进行定期考核，并将考核结果作为薪酬调整的依据。
4. 员工培训与发展4.1 培训计划•培训需求调研：定期调研员工的培训需求，了解不同岗位的培训需求和测评结果。
•培训计划制定：根据调研结果制定员工培训和发展计划，包括内部培训和外部培训。
七步洗手法操作考核评分表
七步洗手法操作考核评分表姓名：___________________ 分数：___________________项目总分评分细则分值评分标准得分准备质量标准10分1、备齐用物（洗手液、一次性纸巾） 5 漏一项扣一分2、衣帽整洁 5 衣帽不整齐扣3分、衣服不洁扣2分操作流程质量标准70分1、洗手前修剪指甲，挫平甲缘，清除指甲内的污垢。
5 双手指甲长度<1毫米（观察）超过不得分。
2、打开水龙头，充分湿润双手。
5 使用方法不对全扣，污染一处扣1分。
3、取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
5 1、按七步洗手法的步骤。
2、认真揉搓双手15秒钟以上，不足15秒扣10分。
3、要求每步均做，按顺序要求。
4、少洗步骤，则扣除相应的分值。
4、第一步：掌心相对，手指并拢，相互搓擦。
55、第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行。
56、第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦。
57、第四步：双手指相扣，互搓。
58、第五步：一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行。
59、第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转搓擦，交换进行。
510、第七步：螺旋式擦洗手腕，交换进行。
511、双手在流动水下彻底清洗。
512、关闭水龙头（用避免手部再污染的方式）。
1013、用一次性纸巾/小毛巾彻底擦干。
5终末质量标准10分1、认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染部位，手部不佩带饰物。
4 做不到不得分2、操作有序，每步方法正确，动作连贯。
6 不熟练、不规范扣2分。
口述10分洗手指征10 知识点掌握50%以下不得分。
洗手指征a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
b)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。
d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
e)接触患者周围环境及物品后。
f)处理药物或配餐前。
医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
医院医疗质量管理与考核细则范文（2篇）
医院医疗质量管理与考核细则范文1、医生违反首诊负责制，推诿病人发现一例扣____元，诊疗及必要检查不及时，对急诊新入院病人不及时应诊，一次扣____元，造成后果的，根据情节另行处理。
2、严格执行会诊制度，会诊应在规定时间内完成，不按时会诊，按每例扣____元，造成后果的，根据情节另行处理。
3、对不在规定时间内完成和不按规定书写住院病历中相关记录的责任人扣____元，造成后果的，根据情节另行处理。
4、医疗文书修改应在错词、错句上用双横线标示，不按照规定而用涂黑、刀刮、等方法或直接进行涂改，有一处扣____元，两处以上按丙级病历处理。
5、死亡病倒讨论应在一周内完成，未按时讨论，按每例扣____元，如无讨论记录，按丙级病历处理。
6、各种医疗文书将患者姓名等一般信息写错，患者投诉，调查如属实则每次扣____元，造成不良后果的，根据情节严重另行处理。
7、8、书写病历潦草，难以辨认，缺少内涵的，每份扣____元。
医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向上级主管部门汇报，未履行报告的，扣当事人____元，造成严重后果的，另行处理。
9、医疗存在缺陷，被患者投诉的，经沟通解决的，视情节扣除当事人____元，造成后果的，另行处理。
10、无特殊情况迟到、早退一次扣____元。
11、门诊日志不登记发现一例扣____元。
12、违反无菌技术操作规范一次扣____元。
13、合理检查、治疗、用药、收费，病人投诉查实，违反一次扣____元。
14、医技科室未检查完不下班，否则发现一次扣____元。
15、医技检查时查对病员姓名，性别，年龄是否与申请单一致，确定____部位，漏检、错检一个器官扣____元。
16、科室仪器表面有灰尘，室内有人吸烟，扣____元。
17、药剂科严格审方，准确划价，精确配药，二人复核，注明用量，用法，耐心讲解药品服法，发错药每例扣____元，病人投诉一次扣____元，库房要做好通风排气，无虫咬鼠耗霉烂、变质、过期药品，发现一例扣____元。
医院医疗质量管理与考核细则范文(3篇)
医院医疗质量管理与考核细则范文首先需要明确的是，《医院医疗质量管理与考核细则》是根据国家有关法律法规和医疗行业的管理要求而制定的，其目的是确保医院医疗质量的安全、高效和优质。
以下是一份医院医疗质量管理与考核细则范本，供参考：第一章总则第一条为了加强医院医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗质量安全，制定本细则。
第二条本细则适用于所有医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。
第三条医院医疗质量管理和考核工作应当遵循科学、公正、公开、透明的原则。
第四条医院医疗质量管理工作应加强与患者的沟通和合作，注重患者的权益保护。
第五条医院医疗质量考核应引入多项指标，综合评价医疗质量水平。
第二章医疗质量管理第六条医院应设立医疗质量管理部门，负责医疗质量管理工作。
第七条医院应建立医疗质量管理制度，包括医疗质量评估、医疗事件报告和分析、医疗质量改进等。
第八条医院应建立医疗质量档案，对医疗质量相关信息进行登记和保存。
第九条医院应加强对医务人员和卫生技术人员的培训，提高其医疗质量管理能力。
第十条医院应定期组织医疗质量评估，评估医疗业务的科学性、安全性和规范性。
第三章医疗质量考核第十一条医院医疗质量考核机制应包括定期考核和临时考核。
第十二条定期考核应按照设定的指标和标准进行，包括医疗技术水平、医疗安全、医疗服务质量等方面。
第十三条临时考核应根据需要进行，包括对医疗事故的调查和处理、对投诉的处理等。
第十四条医疗质量考核结果应及时向医务人员和患者公布，促进医院医疗质量的改进。
第四章医院医疗质量改进第十五条医院应根据医疗质量评估和考核结果，制定相应的改进措施和计划。
第十六条医院应建立医疗质量改进工作小组，负责制定和实施医疗质量改进措施。
第十七条医院应加强医疗质量信息的收集与分析，及时发现并解决医疗质量问题。
第十八条医院应完善医疗质量风险防控机制，减少医疗事故的发生。
第五章督促与监督第十九条医疗行政部门应加强对医院医疗质量管理和考核工作的监督与指导。
人民医院质控员管理制度与职责
人民医院质控员制度与职责
为了加强我院医疗质量环节控制，实现不断的质量改进，并加强年轻医务人员的质量教育，为医院培养后备管理人员，现建立院级质控员制度：
一、质控员的设置：
由医务科于各临床科室抽选医生。
二、质控员的管理与考核：
1、在院长、分管院长和医院质量管理委员会领导下，负责医院医疗质量的监督控制和管理工作。
2、质控员在科主任及医务科的双重领导下工作。
3、质控员任期满时由医务科长作出考评鉴定，不合格者延续一年，仍不合格者将进行相应处理。
三、质控员职责：
1、定期接受医务科的质控教育、培训、文件传达、每月质控会议。
2、负责监控全院的医疗质量动态，及时汇报并反馈至医务科，为医务科工作提供决策依据。
3、按湖北省病历书写与管理规范及本院制定的标准，做好归档病历检查工作。
4、收集改进医疗质量的合理化建议。
5、协助科主任进行质控教育。
6、在医务科的指挥下每月交叉质控。
四、质控员的奖惩：
医务科人员对病历进行抽查时，如发现已质控病历（含归档、运行病历）中有丙级病历时，将按照规定对质控员进行相应的处罚。
质控员在质控中发现丙级病历并上报医务科，按规定给予相应的奖励。
医务科
2014年2月11日。
浙江余姚第二人民医院
浙江省余姚市第二人民医院员工奖惩细则（修订稿）余姚市第二人民医院二○一五年四月二十四日浙江省余姚市第二人民医院员工奖惩细则第一章总则第一条为了确保医院医疗质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在员工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心”的服务宗旨，以绩效管理为手段，从严治院，充分调动全院员工的积极性和创造性，更好地为百姓的健康服务。
依据《中华人民共和国劳动法》、《劳动合同法》、《事业单位人事管理条例》、国家卫计委《医院工作制度和医院工作人员职责》与《医疗机构从业人员行为规范》，经医院职工代表大会讨论，结合医院工作实际，制定本细则（简称425法则：四章二十五条）。
本细则做为非系统绩效管理体系，是医院系统化IOE绩效管理体系的补充，做为对员工行为进行管理的依据。
第二条本细则适用于医院全体人员（包含院级领导）。
第三条本细则中相关内容的执行方法及信息收集途径：(1)绩效管理办公室、职能科室、总值班、院长值班代表、院领导在深入基层监督检查所发现的问题；(2)科室自查，缺陷上报；(3)患者来信、来访反映的缺陷；(4)院外上级部门、上级领导、各级部门监督检查，发现的缺陷，归口转报。
（5）新闻媒体曝光；（6）网络信息；（7）员工投诉；（8）分诊导医、保洁、值夜班人员及员工直接反映的问题；（9）电话回访中发现的问题；（10）其他渠道反映出的问题；第四条凡发生涉及本细则规定的问题，可由涉及者所在科室提出书面自查意见及处理建议上报绩效管理办执行；也可由医院职能部门直接依照本细则调查处理；各科室同样可以依据本细则对科室员工实施管理。
第五条本细则面前，执行过程中人人平等。
第六条本细则奖励执行公开的原则；处罚时注重管理艺术，在任何处罚前，必须先告知（沟通）违反细则人员，做好思想沟通工作，认识到自己的错误。
第二章奖则第七条奖励对象：主要针对个人，个别现象对科室。
第八条奖励方式：以精神奖励为主（如通报表扬、授予先进工作者、标兵科室称号等），适当给予奖金。
第二人民医院药品安全质量管理细则
为了提高药学服务质量，加强临床用药安全的管理，根据《中华人民共和国药品管理法》以及《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规的规定,特制定本细则。
(一) 药品安全质量管理小组：在医院质量与安全管理委员会监管下开展日常工作. 由药剂科主任、药房主任、临床药学及各工作小组组长组成。
组长：副组长:成员:药品安全质量管理小组办公室设在药剂科.(二)工作职责:1、每月定期检查、考核药学部门药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的问题，催促药品安全质量考核指标的落实。
2、每月定期检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品、伪劣药品、过期失效和变质药品。
3、协同医务部、护理部、保卫科完成临床科室药品质量和特殊药品管理情况的检查、督导、持续性改进.4、每月定期到临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药,采集有关不良反应的情况,不断提高药学服务质量，确保临床用药安全有效。
5、每季度定期召开质量与安全管理会议，对药学部门的质量与安全管理进行检讨,对全院的药学质量与安全进行总结分析。
6、定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议.对从事质量和安全管理的人员进行质量管理基本知识和基本技能的培训教育。
(一)调剂部门考核指标：1、药品完好率100%；中药饮片95％.2、调配处方复核率100%.3、处方合格率≥99％。
4、发药出门差错率＜1/10000。
5、中药饮品误差±5%.6、药品周转率＜15 天.7 、用药咨询记录完整。
8、温湿度记录完整,调控措施合理、有效。
9、药品养护记录完整.10、差错事故及时记录，妥善处理.11、仪器设备运行正常,储存条件符合规定。
12、用药交待耐心、细致,患者满意.13、发药时提供药品清单。
14、药品分装记录详细、完整。
15、中药配方颗粒严格按照规定保管、调剂.16、拆零药品专柜及器具设备规范管理。
二级医院质控管理制度
一、总则为了加强二级医院医疗质量与安全管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及国家相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院质量与安全管理委员会，由院长担任主任，分管院长担任副主任，各部门负责人为委员。
主要职责是：（1）负责制定、修订医院质控管理制度，组织实施质控工作；（2）组织对全院医疗质量、医疗安全、服务质量等方面进行综合评价；（3）对医院发生的医疗纠纷、医疗事故进行调查处理；（4）组织开展医疗质量改进和持续改进工作。
2. 设立医院质控办公室，负责具体实施质控工作。
主要职责是：（1）组织实施医院质控管理制度，对全院医疗质量、医疗安全、服务质量等方面进行监督、检查和考核；（2）对医院各科室、各部门的质控工作进行指导、培训和评估；（3）收集、整理、分析质控数据，为医院质量与安全管理委员会提供决策依据；（4）组织开展医院内部质控活动，提高医院整体质控水平。
三、质控内容1. 医疗质量：对医疗诊断、治疗、护理等环节进行质控，确保医疗服务的准确性、及时性和有效性。
2. 医疗安全：对医院感染、用药安全、手术安全等方面进行质控，预防和减少医疗事故的发生。
3. 服务质量：对医院窗口服务、就诊流程、医患沟通等方面进行质控，提高患者满意度。
四、质控方法1. 制定质控指标：根据国家相关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，制定质控指标。
2. 开展定期检查：对医院各科室、各部门进行定期检查，及时发现和纠正问题。
3. 专项检查：针对重点环节、重点科室开展专项检查，提高检查的针对性和实效性。
4. 信息化管理：利用医院信息化系统，对医疗质量、医疗安全、服务质量等方面进行实时监控。
五、奖惩措施1. 对在质控工作中表现突出的科室、个人给予表彰和奖励；2. 对质控工作中存在的问题，责令相关科室、个人进行整改，并对整改情况进行跟踪检查；3. 对发生医疗事故、医疗纠纷的科室、个人，依法依规进行处理。
甘肃省二级综合医院评审标准实施细则(2018年版)(1)
附件甘肃省二级综合医院评审标准实施细则(2018年版)为全面推进深化医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《甘肃省二级综合医院评审标准实施细则（2018年版）》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置两个部分。
第一部分为附加标准。
第二部分为评审标准。
二、评审表述方式（一）第一部分附加标准评价采用百分制方式表达90-100分-优秀80-89分-良好60-79分-合格59分以下-不合格（二）第二部分评审标准评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即action，通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果三、评审结果的判定去除不适用条款E，然后再计算比例。
以下结果适用于各级各类甲等、乙等医院。
表3 评审结果与医院等级判定的基本标准第一部分：甘肃省二级综合医院等级评审附加标准456第二部分：甘肃省二级综合医院等级评审评审标准4.3.3.1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。
C4.3.3.1.C.1 有医疗技术风险处置与损害处置预案。
4.3.3.1.C.2当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
第二人民医院质控考核标准细则
第二人民医院质控考核标准细则附件：清远市第二人民医院质控考核标准细则考核项目考核内容考核方式评定结果及处罚方式用药考核基药使用比例按医院所制定指标合理使用基药。
每月检查一次，并以电脑统计数据为准，每季度汇总。
1.低于5%以下（含5%），扣罚科室800元；2.低于5%以上10%以下（含10%），扣罚科室1800元；3.低于10%以上，扣罚科室3800元。
每半年平均比例达标的科室免除处罚。
药品比例按医院所制定指标合理使用药品。
每月检查一次，并以财务科统计数据为准，每季度汇总。
按清新人医【2012】36号文件规定处罚。
2343.微生物送检率非限制抗菌药物送检率≥30%、限制级抗菌药物送检率≥50%、特殊级抗菌药物送检率≥80%每季度检查一次，随机抽取科室抗菌药物使用病历30份小于规定送检率5%或以上扣罚科室200元/项。
继续教育与临床教学考核继续教育管理1.科内人员外出学习或进修资料有登记及归档。
2.医务人员年终学分审核结果在《科教信息管理平台》达标。
查阅资料，年终统计。
1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣罚科室50元。
2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该同志300元；科室达标率＜90%者（设置护理单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该科室主5任或护士长500元。
（年度考核）业务学习科室有业务学习计划和《业务学习登记本》，学习有签到，要求医生 1次/周，护士1-2次/月，参加人数应达到70%以上。
查阅资料1.无业务学习计划或《业务学习登记本》扣罚科室100元/次；2.业务学习次数不达标扣罚科室100元/次；3.业务学习参加人次不达标扣罚科室100元/次。
科主任大查房（教学查房）科主任每季度组织1次教学查房。
查阅资料无故不落实者每次扣罚科主任500元。
护理教学查房设置《护理查房登记本》，要求：1-2次/月。
查阅资料不达标者，每次扣罚护士长100元。
三基考核设置《三基考核登记本》，科室每月组织1次，医院每季度组织1次考核，要求全员达标。
《二级综合医院评审标准》手术室部分
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准(2022 年版)》(卫医管发〔2022〕2 号)。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
《二级综合医院评审标准( 2022 年版)实施细则》合用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口普通在数十万摆布)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或者专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危（wei）险重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知(卫办综发〔2022〕 166 号)。
3.本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2022 版(刘爱民主编译)。
二院医疗质量管理绩效考核细则
1 / 35医疗质量管理及绩效考核标准扬州市第二人民医院内科――――――病区（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准扣分项得分一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4、质控工作能体现质量持续改进。
5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
6、科室质控资料记录齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时传达会议内容。
4、科务会、科周会是否记录齐全。
5、检查医务科布置工作及整改完成情况。
10分1、每项不符合要求扣2分。
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。
3、医务科布置工作及整改未落实扣３分，工作不到位扣１分。
4、院、科会议出席率低于80%扣1分（如有工作因素而受限科主任或护士长应提前请假除外）二、依法执1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2、严格执行人员准入制度。
3、严格执行技术准入制度。
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。
2、检查科室抗菌药物合理应用情况。
10分1、越级使用抗生素扣1分2、无抗生素用药指征扣1分3、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，每增一个点扣0.5分4、治疗用药无细菌培养药敏率不。
浙江二级医院超声质控标准
浙江省超声医学质量控制中心二级医院超声质量控制指南（试行版）第一章总则浙江省超声医学质量控制中心积极推进全省超声行业的建设与发展，结合我省实际，对我省二级医院的超声检查室与介入室的基本设置要求、人员专业素质、设备条件，操作规范与科学管理建立规章制度及行业标准。
为此，制订浙江省《二级医院超声质量控制指南》总则如下：一、本《二级医院超声质量控制指南》适用于全省二级医院，二级以下医院可参考此指南执行，包括：公立医院与民办医院；综合性医院与专科医院。
范围涉及各医院的超声科及配有超声设备从事超声诊疗活动的各相关科室。
二、使用超声设备的单位必须经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声业务。
三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》（执业范围为医学影像和放射治疗专业），经过具有国家级或省级规培资质医院超声影像专科正规培训并获得规培证书。
四、遵照中华人民共和国执业医师法规定，超声报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。
五、超声科工作人员必须遵纪守法，根据下列经国家、卫生部门颁布的有关文件执行：1、中华人民共和国执业医师法（1998年6月26日全国人大第九届常委会第三次会议通过）。
2、中华人民共和国母婴保健法（1994年10月27日中华人民共和国国家主席令）。
严禁采用技术手段对胎儿进行非医学需要的性别鉴定，但医学上确有需要者除外。
（参考省卫计委的产前诊断技术条例执行（浙卫发【2005】86号）。
3、医疗事故处理条例（2002年2月20日中华人民共和国国务院令第351号）。
4、原卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（2004年原卫生部163号文件）。
5、原卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知。
6、原卫生部关于印发《2009年以“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知。
7、浙江省医师多点执业实施办法（浙卫发【2014】152号）。
二级医院评审基本标准-二级医院评审标准细则最新版
二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6病床与医院正式职工人数之比为1 ：131.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%O二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
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用率
统计数据为准,每季度汇
总。
1.抽查Ⅰ类切口手术病历 30 份，使用率高于
10%（含 10%）低于 20%，扣罚 200 元；使
用率高于 20%以上 30%以下（含 30%）的，
抗菌药物的 每月每科随机抽查 5 份病
合理使用药 按《抗菌药物临床应用管理办法》正确使 历、门诊处方随机抽查，
物使用的适 用抗菌药物。 每季度汇总。
查
自查；职能部门进行抽查。
检查突发性公共卫生事件 1.出现迟报、漏报扣罚 1000 元／次；
突发性公共
个案或者群发性事件期间 2.因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事
卫生事件及 正确处置突发性公共卫生事件或者群发 收治的部门对事件的登 故、严重后果，则按《传染病防治法》和《突
群发性事件 性事件
记、报告流程、报告、诊 发性公共卫生事件应急条例》等有关法律法规
进修生、实习 息登记齐全。 生管理 2．《实习鉴定手册》转科 3 天内及时 填写鉴定，出科考试资料齐全。
查阅资料 查阅资料 查阅资料
查阅资料
3.业务学习参加人次不达标扣罚科室 100 元/ 次。 无故不落实者每次扣罚科主任 500 元。
不达标者，每次扣罚护士长 100 元。
无故缺考或成绩不达标者，扣罚科室 50 元/ 人次。 1.无《进修或实习登记本》或登记不全扣罚科 室 50 元； 2.《实习鉴定手册》转科 3 天内未及时填写鉴 定，出科考试资料不全扣罚科室 50 元/人次；
信息管理平台》达标。
单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该科室
主任或护士长 500 元。（年度考核）
业务学习
科室有业务学习计划和《业务学习登记 本》，学习有签到，要求医生 1 次/周，
查阅资料
1.无业务学习计划或《业务学习登记本》扣罚 科室 100 元/次；
护士 1-2 次/月，参加人数应达到 70%
2.迟报超过法定时间两天以漏报处罚。漏报扣
每天核查传染病报告卡填 罚 100 元/例。年度全科室漏报≥3%扣罚 1000
报情况
元，≥5%扣罚 2000 元，≥10%扣罚 5000 元。
因迟报、漏报引起重大疫情或导致死亡事故，
则按《传染病防治法》有关条例处理。
院内、科内每季度开展传染病报告情况自 每季度各科室或部门进行 没开展季度自查工作，扣罚 200 元/次。
2. 漏报扣罚 10 元/例；
告
3.当月全科漏报≥5%，扣罚 500 元，除了作
出相应扣罚外并进行医院网上作通报批评。
35 岁首诊 要求门诊 35 岁以上人群首诊测血压
每月统计、随机抽查核对 门诊 35 岁以上患者首诊测血压，漏测血压者，
总。
室 1800 元；
3.低于 10%以上，扣罚科室 3800 元。每半年
平均比例达标的科室免除处罚。
每月检查一次，并以财务 按清新人医【2012】36 号文件规定处罚。
科统计数据为准，每季度
汇总。
抗菌药物使 按医院所制定指标合理使用抗菌药物。 每月检查一次，并以电脑 按清新人医【2012】37 号文件规定处罚。
药品使用应该杜绝重复用药、超说明书用 每月每科随机抽查 5 份病
药、超剂量用药（没特殊情况下）、不适 历、门诊处方随机抽查，
宜联合用药、品种选择不合理、给药途径 每季度汇总。
不适宜等。
不合理用药扣罚科室 50 元/项。
不适宜等。)
3.微生物送 非限制抗菌药物送检率≥30%、限制级抗 每季度检查一次，随机抽 小于规定送检率 5%或以上扣罚科室 200 元/
3.设置《考勤登记本》，如实填写请假、
3.无《考勤登记本》扣罚科室 50 元。
事假等，旷工 1 天以上、病事假 3 天
以上报科教科备案。
公 共卫生考核
按要求正确填写传染病报告卡
每天查看报告卡填写内容 报告卡填写错、漏扣罚 30 元/项。
1.迟报扣罚 50 元/例；
按规定时间填报传染病报告卡 传染病报告
宜性
扣罚 500 元；使用率高于 30%以上的，扣罚 1000 元。抗菌药物预防使用时间不适宜扣罚 50 元/例。 2.发现医生（含住院、门诊）存在不合理使用
抗菌药物的病例，扣罚 200 元/例。
3.医生在一年内不适宜使用抗菌药物超 3 次以
上且无正当理由的，将限制其抗菌药物处方
1.无指征用
药
药品使用应该指征明确。
2.业务学习次数不达标扣罚科室 100 元/次；
以上。
科主任大查房 科主任每季度组织 1 次教学查房。
（教学查房） 设置《护理查房登记本》，要求：1-2
护理教学查房 次/月。 设置《三基考核登记本》，科室每月组
三基考核 织 1 次，医院每季度组织 1 次考核， 要求全员达标。 1.设置《进修或实习登记本》，相关信
处置
疗、消毒隔离、医疗废物 的有关条例处理。其它方面则按医疗诊疗管理
处理和信息报告等情况 有关规定处理。天核对、随机抽查
没填写转诊卡者，扣罚 50 元／例。
按规定对伤害监测个案进行上报
每月核查、随机抽查伤害 1. 漏项、错填扣罚 5 元/例；
伤害监测报
监测报告情况
权。
4.再发生以上情况 2 次以上的，除货币处罚外，
还由医务科取消其抗菌药物处方权 3 个月。
每月每科随机抽查 5 份病 历、门诊处方随机抽查， 每季度汇总。
无指征用药扣罚 100 元/例,另扣罚相关药品使 用总金额。
2.其它不合理用药(不
合理用药包括：重复 用药、品种选择不适 宜、超剂量用药、超 说明书用药、不适宜 联合用药、给药途径
检率
菌药物送检率≥50%、特殊级抗菌药物送 取科室抗菌药物使用病历 项。
检率≥80%
30 份 继续教育与临床教学考核
1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣
1.科内人员外出学习或进修资料有登
罚科室 50 元。
记及归档。 继续教育管理
2.医务人员年终学分审核结果在《科教
查阅资料， 年终统计。
2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该同 志 300 元；科室达标率＜90%者（设置护理
附件：
清远市第二人民医院质控考核标准细则
考核项目
考核内容
用
基药使用比 按医院所制定指标合理使用基药。
例
药品比例 按医院所制定指标合理使用药品。
考核方式
评定结果及处罚方式
药
考
核
每月检查一次，并以电脑 1.低于 5%以下（含 5%），扣罚科室 800 元；
统计数据为准，每季度汇 2.低于 5%以上 10%以下（含 10%），扣罚科