医源性输尿管损伤

术后处理
伤口引流物于术后3-4天拔除。 注意保持导尿管引流通畅，术后第5-7天拔 除输尿管引流管，仍需继续留置导尿管1-3 天。拔除导尿管的头两天，应加强抗生素治 疗，以防上行感染。 膀胱撕裂伤时手术创面出现尿瘘，应该及时 用2—0可吸收线间断缝合膀胱撕裂口、1号 丝线间断缝合膀胱外肌层方法修补膀胱裂口， 术后持续留置导尿，大多1周后即可愈合
输尿管损伤的临床表现
尿漏或尿外渗 感染症状 无尿 梗阻症状 血尿
术中如何配合判断输尿管损伤？
术中切断者，无出血的管状断端，流出清亮液 体，术野渗液量增多。术中结扎者，患侧输尿 管明显扩张或蠕动欠佳。洗手护士密切配合仔 细观察手术野，如有可疑可提醒医生注意。 巡回护士可静脉注射速尿及靛胭脂或美蓝，如 渗液兰染或输尿管继续扩张即可确诊为输尿管 损伤或被结扎。
• 输尿管的血液供应：
上1/3段输尿管——肾动脉分支 中1/3段输尿管——腹主动脉、髂总动脉、精索内动 脉（卵巢动脉）、子宫动脉分支 下1/3段输尿管——膀胱下动脉分支
输尿管损伤
• 易伤部位 • 多发生在输尿管下段：(1)子宫动脉下方；(2) 子宫动脉与阴道壁粘连处的远端；(3)漏斗骨 盆韧带下方及圆韧带内。 • 损伤类型 • (1)输尿管部分或完全断裂；(2)输尿管结扎； (3)输尿管剥离过多缺血坏死；(4)单侧或双侧， 其中以单侧完全断裂较多见。
和短于2cm的输尿管狭窄
• 输尿管膀胱吻合术——适用于输尿管下段
狭窄、损伤或肿瘤而需切除输尿管下段时，但 剩余输尿管必须有足够长度，使吻合口没有张 力。 • 输尿管膀胱瓣吻合术——适用于残余输尿 管较短的病人，可用膀胱顶部翻起的壁瓣弥补 输尿管的切除部分。
什么是输尿管支架管？
• 输尿管支架又叫猪尾巴管，一般材料 为聚氨酯 组织相容性好 内腔大，引流通畅 表面极光滑，结痂倾向小 开口边缘圆滑，刺激性小
什么是输尿管支架管？
• 放置输尿管支架的目的有3个： 为输尿管的愈合提供骨架 保证将尿液从肾孟引流到膀胱
在输尿管内起到支撑的作用，防止输尿管损 伤段的狭窄梗阻
输尿管手术器械包
• • • • • • • • • • • • 狭“S”拉钩3 肾盂拉钩2 眼皮拉钩1 长无齿镊1 无齿爱迪森氏镊2 输尿管钳1 剥离子钳1 小直角钳1 扁桃体钳2 取石钳2 7#刀柄1 11#刀片1 小药杯1 别针1 8#、10#导尿管各1 纱布10 无菌石蜡油
什么是输尿管支架管？
白色材料为脂族聚氨酯，可在体内留置6个月 绿色材料为芳香族聚氨酯，可在体内留置3个 月 输尿管支架的长度常用的有15cm 、26cm、 28cm。 输尿管支架的直径有4.7，5，6，7，8，9f， 常用的有5，6，7f。
什么是输尿管支架管？
• 输尿管支架又分为双J管和单J管 • 双J管又称为（内支架管），两端都为螺旋形，放置 位置是肾脏到膀胱之间，一般用于输尿管或者是肾 盂手术后的留置，时间较长，可为一个月或者更长。 • 单J管又称为（外支架管），则为单侧螺旋形。放置 位置是肾脏到体外，单J支架长度70cm，仅在J形 弯曲处有引流孔，可将尿液从肾脏直接引流到体外， 适用于全膀胱手术后引流。并且多用于诊断应用， 留置时间则相对短些。
输尿管吻合术手术步骤
4.从上方引出的支架引流管应在离出口约2cm 处开一小侧孔，以保证尿液引流。在出口处用 4-0自溶线将引流管固定。使用双J管作肾盂 输尿管支架引流，可避免作外造瘘。若有必要， 可放置2条双J管，按具体情况留置2-4周后， 从膀胱内拔出双J管。
输尿管吻合术手术步骤
5.用4-0肠线将输尿管断端作间断缝合，缝线最 好不要穿过黏膜，创缘须对合整齐，切勿内翻 或外翻，用脂肪组织覆盖输尿管吻合口。 6.腹膜外放置双腔负压引流，缝合腹部或腰部切 口。
输尿管损伤的相关检查
• 实验室检查 血常规检查——注意白细胞计数和分类 肾功能检查——注意血肌酐和血尿素氮值 引流液肌酐测定 • 影像学检查 静脉肾盂造影IVP 静脉膀胱造影IVU 盆腹腔增强CT
输尿管损伤的处理
• 治疗原则
• 恢复其连续性或完整性，减少局部发生狭窄影 像通畅，尽一切可能保护患侧肾功能。
输尿管手术器械包
输尿管吻合术
• 手术原则
游离输尿管时必须保存其血液供应 吻合口应无张力 须作斜行吻合口以扩大吻合口，防止术后狭窄 将断端对准，用可吸收风险作不漏水的间断缝 合，不应内翻或外翻 须放置输尿管支架
输尿管吻合术
• 手术适应症： • 输尿管损伤（断裂、切断、部分切除或压榨伤） • 输尿管损伤性、先天性或炎症性狭窄
输尿管膀胱吻合术手术步骤
1. 从尿道插入导尿管，于输尿管断端插入8号 导尿管达肾盂，留作支架引流之用，将输尿 管下段游离8-10cm长，注意保存其血液供 应。游离同侧膀胱底部至三角区附近。注入 生理盐水使膀胱呈半充盈状态，在输尿管残 端内侧的膀胱壁上作约3cm的纵行切口，切 开肌层后，作黏膜下剥离，使有足够位置形 成黏膜下输尿管隧道
术后处理
• 伤口引流物于术后3-4天拔除。输尿管支架管 于术后第10-12天拔除。留置输尿管或肾盂造 瘘管者，于术后10-12天提高或钳住造瘘管， 若肾盂排除通畅，可拔除早瘘管。 • 使用抗生素防治感染。
输尿管膀胱吻合术
• 手术适应症:
• 输尿管下段损伤及损伤后输尿管狭窄，输尿管 阴道瘘，靠近输尿管膀胱连接部的膀胱阴道瘘。 • 其他非损伤性疾患 如输尿管下段的先天性、 炎症性或结核性狭窄，输尿管口异位，输尿管 囊肿，膀胱囊肿或憩室手术需切除输尿管口周 围的膀胱壁者。
术后护理
• 双J管的护理 • 护理关键是保持良好的引流效果和防止感染。 应保持导尿管持续开放，避免折叠、扭曲、堵 塞。拔导尿管前禁止夹管。拔导尿管后应指导 患者采用站立位或坐位排尿，勤排尿，避免任 何引起腹压增高的因素，保持大便通畅，并嘱 患者每日饮水2500 mL以上，以增加尿量， 发挥尿液的自身清洁作用。同时指导患者勿过 度伸展四肢、下蹲活动，防止双J管滑脱和移 位。
对输尿管被钳夹或结扎所至的轻度圧挫伤？
• 在松开钳夹或结扎线结后，仔细观察受损节段 输尿管的血运和蠕动情况，如局部血运良好、 蠕动正常，可不行特殊处理，术毕在局部放置 腹腔引流管．观察术后引流液量，来判断有无 输尿管局部坏死所致的漏尿。
如术中见损伤段输尿管的血运和蠕动欠 佳．局部未见明显损伤坏死者？ • 术中即刻放置输尿管内支架管，术后1～2个 月后拔除。 • 对于术后发现的输尿管损伤，经膀胱镜逆行输 尿管插内支架管，如能成功，则可保守治疗。
输尿管吻合术手术步骤
1.按不同疾病及病变部位采取不同的手术入路。 2.为了获得无张力的吻合，须将输尿管两端作适
当游离，切除两断端的病变组织后，在两断端 相反位置的管壁纵行切开约0.8cm，剪去创缘 尖角部分，形成宽阔的斜行吻合口。
输尿管端端吻合术手术步骤
3.将 8-10号导尿管经输尿管远端插入膀胱，导 尿管的另一端从输尿管近端插入肾盂，作为支 架引流。为保证肾盂尿液通畅引流，可用1214F导尿管作肾造瘘。输尿管支架亦可经膀胱， 经肾盂或经未游离的扩张的上段输尿管引出。
医源性输尿管损伤
输尿管的解剖
腹膜后间隙富于肌纤维的细长型器官 输尿管壁由三层不同的组织构成
内层为黏膜，系移行上皮 中层为平滑肌 外层为结缔组织，具有保护输尿管的作用
输尿管的解剖
• 三个生理性狭窄：
肾盂输尿管连接部，直径约2mm 输尿管跨越髂血管部，直径约4mm 输尿管膀胱连接部,直径约1—3mm
术后护理
• 出院指导 • 嘱患者出院后多饮水，保持大便通畅，有尿意 及时排尿，不能憋尿。适当活动，但要避免做 四肢及腰部同时伸展动作，不做突然下蹲动作 及重体力劳动，防止双J管滑脱或上下移位。 按约复查及拔双J管。尿量保持在2000mL／ d以上，注意观察尿色。
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对输尿管部分缺失者或破损者 ？
• 输尿管修补术
• 将破裂口稍行修剪，先在输尿管内置入双J形 导管。双J形导管的一端置入肾盂内，另一端 置入膀胱内，再用4-0或5-0可吸收缝线横行 缝合破裂口，在其旁放置烟卷引流。双J形导 管留置7—10d后经膀胱镜取出。
对输尿管切断或局部缺血坏死严重？
• 输尿管端端吻合术——适用于输尿管损伤
输尿管膀胱吻合术手术步骤
2. 用尖刀于膀胱切口远侧作一黏膜小戳孔，用探针将 输尿管引流管带出尿道（女）或膀胱前壁小戳孔之 处。 3. 将输尿管末端前壁劈开，使吻合口成斜行。用5-0 号肠线将其与膀胱黏膜切口创缘间断缝合。然后用 3-0号肠线间断缝合膀胱肌层，将输尿管包埋在膀 胱黏膜下，用两针5-0号肠线固定输尿管外膜于周 围的膀胱壁。留置导尿管引流膀胱，用丝线将支架 引流管固定于尿道口（女）或腹壁（男）。输尿管 吻合口附近置腹膜外双腔负压引流管，缝合腹壁切 口。
术后护理
• 引流管护理 • 腹膜后引流管的护理保持腹膜后引流管通畅并 妥善固定，经常挤压引流管，避免扭曲、折叠 阻碍引流。密切观察引流液颜色、性状、量， 并严格记录。一般术后引流液应为淡血性，如 1 h超过100mL，应及时通知医生处理。如 腹膜后引流管引出大量淡黄色清亮液，则考虑 仍有漏尿可能。引流量小于5mL／d，可拔除 腹膜后引流管。