强直性脊柱炎共148页文档
强直性脊柱炎PPT课件
图1 AS骶髂关节病示双侧髂骨与髂侧关节面轻度硬化及模糊， 关节间隙与骶骨及骶侧关节面正常
AS的临床表现
1）背部或腰骶疼痛 2）早晨起床是腰脊发僵，活动不利，称之晨僵 3）上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛 4）胸痛 5）非对称性外周（肢体）关节炎：足跟痛
中期：关节软骨开始破坏，表现为关节间隙狭 窄，可由骨质硬化及部分强直。
晚期：关节间隙消失，关节强直，伴有明显的 骨质疏松。
基本病变为：关节糜烂，增生硬化，关节间隙 改变和关节强直。
X线骶髂关节炎分级
0级：正常 Ⅰ级：可疑两侧骶髂关节炎 Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关
节间隙正常。 Ⅲ级：明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴
状时轻时重，活动受限，咳嗽、喷嚏、弯腰则可 加重症状，休息后疼痛缓解。棘突间或棘旁有明 显压痛，直腿抬高试验阳性，并有相应的神经根 支配区域感觉及运动障碍。X光片或腰椎CT可协助 确诊。
下腰痛的临床表现鉴别
晨间僵硬 休息时 运动后 神经压迫 HLA-B27
AS >30分钟
加剧 减轻 无 阳性
腰椎间盘突出、腰肌劳损 <30分钟 减轻 加剧 可能有 阴性
中度到重度的活动受限 4分－－轻度触诊和叩诊时脊柱基本不动时也有
不能耐受的疼痛
AS ADL评定
BASFI
AS日常生活活动能力的评定可采用巴氏强 直性脊柱炎功能指数（Bath ankylosing spondylitis functional index BASFI）量表。
该评定法共包括10个问题，前8个问题评 定患者日常生活的功能性活动，后2个问 题则评价患者处理日常生活活动的能力。
2024版强直性脊柱炎精品课件
处理方法探讨
脊柱畸形处理
对于轻度脊柱畸形，可通过物理治疗、 体操等方法进行矫正；对于重度脊柱 畸形，可能需要手术治疗。
骨质疏松处理
补充钙剂和维生素D，增加骨密度； 避免剧烈运动和外伤，降低骨折风险。
眼部病变处理
定期进行眼科检查，及时发现并治疗 眼部病变；遵医嘱使用眼药水或口服 药物。
心血管病变处理
04
并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
脊柱畸形
强直性脊柱炎可导致脊柱向前后 或左右方向弯曲，形成驼背或侧 弯，严重影响患者外观和生理功
能。
骨质疏松
长期炎症和药物使用可导致骨质 疏松，增加骨折风险。
眼部病变
约25%的患者可发生眼部病变， 如虹膜炎、葡萄膜炎等，导致视 力下降甚至失明。
心血管病变
强直性脊柱炎可累及心脏和血管， 导致心包炎、心肌炎、主动脉炎
严重外周关节炎而NSAIDs无效者，经风湿科医师评估后可短期使用。
生物制剂应用及注意事项
肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂
是目前治疗强直性脊柱炎等脊柱关节疾病的最佳选择，有条件者应尽量选择。常用 的TNF拮抗剂包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗等。
使用注意事项
在应用生物制剂前需完善相关检查如结核、肝炎等筛查；在使用过程中需严密观察 有无感染等不良反应发生；同时需定期评估病情活动度及影像学改变以调整治疗方 案。
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
诊断标准
根据临床表现、影像学检查和实验室检查综合判断。主要包括下腰背痛持续3 个月以上，活动后可缓解；胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；X线平 片显示骶髂关节炎≥3级或CT提示骶髂关节炎≥2级。
诊断流程ห้องสมุดไป่ตู้
强直性脊柱炎之欧阳文创编
第一章强直性脊柱炎阎小萍徐愿孔维萍强直性脊柱炎( ankylosingspondylitis，AS)是一种病因不明的与HLA-B27相关的慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织以及外周关节，并可伴见关节外表现，如急性前葡萄膜炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导障碍、肺上叶纤维化、神经系统受累及继发性肾脏淀粉样变，严重者可发生脊柱畸形或强直。
要点提示：1.强直性脊柱炎是一种与HLA-B27相关的主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织以及外周关节的慢性炎症性疾病。
2.本病的治疗以非甾体抗炎药、慢作用药及生物制剂为主。
3.强直性脊柱炎中医病名为大偻，肾虚督寒为本病的根本病机，辨证分为肾虚寒湿和肾虚湿热证。
第一节概述一、强直性脊柱炎的发展简史强直性脊柱炎是一个古老的疾病，Brodie于1850年首先描述了一位31岁男性患者，临床表现为脊柱强直、偶尔伴发严重眼部炎症；直到1930年人们才充分认识到骶髂关节病变是AS放射学上的特点。
由于以前对该病认识不充分，曾经有过许多命名，如类风湿关节炎中枢型、类风湿脊柱炎。
1963年国际抗风湿病联盟会议命名为“强直性脊柱炎”，以代替类风湿脊柱炎，随着医学的发展以及发现该病与HLA-B27强相关以来，对该病的认识逐渐深入。
二、强直性脊柱炎在全球和全国的总体流行及分布情况强直性脊柱炎发病存在明显的种族和地区差异。
欧洲白人的患病率大约为0.3％，在亚洲，中国的患病率与欧洲相仿，患病率初步调查为0.3％左右，日本本土人为0.05％~0.2％。
在非洲黑人中，强直性脊柱炎非常罕见，仅在中非和南非有过个别的病例报道。
第二节强直性脊柱炎的发病机制与病理一、发病机制虽然AS的病因及发病机制至今仍不明，但其发病可能涉及遗传、感染、免疫、环境、创伤、内分泌等方面因素。
1．遗传因素AS具有遗传倾向，遗传基因在其发病中起了主导作用，所涉及的遗传因素除HLA-B27及其亚型之外，尚有HLA-B27区域内及区域外的其他基因参与，同时也体现了家族聚集性。
强直性脊柱炎的概述PPT课件
4.肾督亏虚
现代药理表明：独活、桑寄生、秦艽、 防风、细辛、肉桂均含挥发油，从 而能驱风湿，扩张血管，抗菌消炎 并有镇痛作用，其中细辛镇痛作用 尤强。杜仲、补骨脂都具有改善微 循环及抗菌消炎作用，其中杜仲有 镇痛、增强免疫功能等多种药理作 用，胡桃仁具有消炎、收敛、抑制 渗出等作用。
5.肝肾阴虚证
4.肾督亏虚
方药述评：方中独活、细辛祛风 胜湿，散寒止痛，桂枝温经通络， 熟地、桑寄生、杜仲、牛膝、核 桃仁补益肝肾，强壮筋骨，川芎、 赤芍、当归补血活血；
4.肾督亏虚
党参、茯苓、甘草益气扶脾，使 气血旺盛，以助主药驱邪外出； 使以秦艽、防风祛周身之风寒湿 邪从外而解。诸药合用，扶正祛 邪，共奏温肾补督，祛痹通络之 功。
中西医结合辨治要点
2.如患者尚处于急性活动期，关节肿 痛重，或发热、眼部病变或其它脏 器病变等全身症状明显时，应选的炎症 尽快得到控制。长期服用非甾体抗 炎药、激素或免疫抑制剂，须加用 中药健脾和胃、顾护正气，减少西 药的毒副作用。
中西医结合辨治要点
辨证论治
本病属正虚邪实，本虚标实之证。 先天禀赋不足，肾督亏虚为本， 寒、湿、热、痰、瘀为标。本病 早期肾气不足，感受风寒湿邪而 诱发，此时以邪势嚣张为主，正 虚之象尚未外露，实邪有寒热之 分。
辨证论治
寒证疼痛固定，其痛彻骨，肢冷 恶寒，治宜散寒祛湿、温经通络， 药用羌活、独活、桂枝、秦艽、 海风藤、桑枝、细辛、川乌、干 姜等；
方药：四妙丸加味：苍术10克、 黄柏10克、川牛膝15克、薏苡仁 30克、鸡血藤30克、栀子10克、 川断10克、乳香8克、没药8克、 杜仲10克。
2.湿热浸淫
方药述评：方中苍术苦温燥湿， 黄柏苦寒清下焦之热，配薏苡仁 清利湿热，再以牛膝通利筋脉， 引药下行，兼能强壮筋骨；川断、 杜仲，助牛膝强健筋骨，配栀子 以助黄柏之清利湿热；乳香、没 药行瘀止痛，鸡血藤通经活络。
强直性脊柱炎病历模板(精编文档).doc
入院记录主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.8℃P 80次/分R 18次/分BP 120/80mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
强直性脊柱炎课件32页PPT
1、非甾体类药物； 2、慢性抗风湿药，已证明无效； 3、免疫抑制剂：MTX、SSZ、雷公藤多甙 4、糖皮质激素：急性眼葡萄膜炎、心肺损害，或
对于非甾体类药物不赖受者(小剂量)
外科治疗：
严重脊柱畸形、强直固定。
内科教研室 毛以林
九、中医治疗要点
本病目前中医有关教材尚未进 行专病论述，但本病在临床上属常 见病，现综合国内目前对本病的研 究进展及古代相关文献加以简要论 述。
六、诊断
(一)、临床标准：
1.腰痛、晨僵>3月；活动后改善； 2.腰椎额状面和矢状面活动受限； 3.胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人
(二)、放射学标准：
骶髂关节炎，双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级
(三)、诊断标准：
可疑：
1.3项临床标准，无放射学诊断依据 2.符合放射学标准不伴临床症状
确诊：
5.体征：
(1) 腰部的后仰、侧弯、前弯、转动受限 (2) Scholber征(＋) (3) 肋椎和肋横突受累出现扩胸困难,胸围活动度检
查(+) (4) 4字试验(＋)
内科教研室 毛以林
Schober’s test
如图：
从髂后上脊连 线的中点向上、向 下分别作一标记， 令患者双腿站直弯 腰，如上下两标记 之间的间距着加少 于4CM,即为(+).
(二)影像学检查
1.常规X片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变 2.骶髂关节CT检查：发现轻微病变 3.骶髂关节MRI检查：发现更早期病变
内科教研室 毛以林
CT
Ankylosing spondylitis
内科教研室 毛以林
X 线 平 片
Ankylosing spondylitis
内科教研室 毛以林
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为什么说强直性脊柱炎和类风湿关节炎 不是一个病 ?
性别 年龄 HLA-B27 类风湿因子
强直性脊柱炎 男性居多 20～30y 阳性 阴性
类风湿关节炎 女性居多 30～50y 阴性 阳性
骶髂关节受累 有 脊柱受累情况 全脊柱自下而上地受累
无 很少
外周关节病变 少数关节、非对称性，且以 多关节、对称性，四肢
AS的临床表现
6）脊柱活动受限，甚至部分僵直 7）全身疲乏、短气、乏力 8）虹膜炎或葡萄膜炎、IgA肾炎等。
晚期因脊柱两侧的韧带已骨化，或脊 柱间增生搭桥，严重畸形，驼背而致残。
提高临床诊断的警觉性
➢病史询问 ➢发病年龄 ➢有否典型的强直性脊柱炎症状：如慢性下
腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限等 ➢有否其他肌肉骨骼或关节外症状 ➢家族病史
有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节 间隙狭窄，部分强直。 Ⅳ级：严重异常，完全性强直。
图1 AS骶髂关节病示双侧髂骨与髂侧关节面轻度硬化及模糊， 关节间隙与骶骨及骶侧关节面正常
AS的临床表现
1）背部或腰骶疼痛 2）早晨起床是腰脊发僵，活动不利，称之晨僵 3）上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛 4）胸痛 5）非对称性外周（肢体）关节炎：足跟痛
下肢大关节为主
大小关节均可受累
类风湿结节 无
有
鉴别诊断
(1)急性腰扭伤： 多有明显的腰部闪转扭伤史，伤后立刻出现腰
痛，活动受限，腰部有明显压痛点，体位不能自如 转换，疼痛为痉挛性疼痛，X光片无异常。 (2)腰肌劳损：
多为慢性腰痛，疲劳状态下发病，与气候变化 有关，疼痛休息后可以缓解。X光片可无异常。
AS >30分钟
加剧 减轻 无 阳性
腰椎间盘突出、腰肌劳损 <30分钟 减轻 加剧 可能有 阴性
AS常见康复问题
AS的康复问题
1.疼痛 2.活动受限 3.ADL能力、生活质量下降 4.心理障碍
AS康复评定
（一）脊柱活动度评定
1.颈椎 1.1旋转功能:
1.2颈椎侧屈功能:
1.3颈椎前屈、后伸功能:
鉴别诊断
(3)腰椎间盘突出症： 腰部多有损伤史，腰伴下肢放射性疼痛，症
状时轻时重，活动受限，咳嗽、喷嚏、弯腰则可 加重症状，休息后疼痛缓解。棘突间或棘旁有明 显压痛，直腿抬高试验阳性，并有相应的神经根 支配区域感觉及运动障碍。X光片或腰椎CT可协助 确诊。
下腰痛的临床表现鉴别
晨间僵硬 休息时 运动后 神经压迫 HLA-B27
2.胸腰椎各部位功能评定
2.1指尖地面距离: 用以评定前屈功能。患者站立, 双膝直伸,腰前屈,用中指指尖推动 垂直放置于足前的测量尺上的游标 向下移动距离地面的读数即指尖地 面距离。 髋关节也参与此动作,因此髋关节病 变将影响结果 。 正常值：<10cm
2.2颈椎7至第五腰椎棘突连线距离:
用站立时测得数与充分屈曲时测得数之差表示之。
化，呈竹节样改变。 5.实验室检查血沉快或正常，HLA-B27为阳性。类
风湿因子阴性。
诊断标准 （1984年改良的纽约标准）
1.临床诊断依据 （1）诊断标准 A.腰痛、僵硬在3个月以上，活动改善，休
息无改善。 B.腰椎屈曲、侧弯活动受限 C.放射学检查 双侧骶髂关节炎大于2级或单侧骶髂关节炎3～4级 2.分级 （1）肯定AS 符合放射学标准和一项以上临床诊断依据 （2）可能AS A.符合三项临床标准 B.符合放射学标准而不具备任何临床依据
1987年Dr.Linden又提出了新的诊断标 准“Linden criteria”
1.炎症性下腰痛，45岁以前发病 2.HLA-B27阳性或家人有AS病史，且有下列任何一点
者： A.反复性无法解释的胸痛或僵硬 B.单侧葡萄膜炎以及肌腱、韧带与骨骼交接处的发炎 C.其他血清阴性脊椎关节病变 3.腰椎运动范围受限 4.扩胸范围受限
主要内容
1、强直性脊柱炎的概述 2、诊断要点 3、功能评定 4、临床处理 5、康复治疗
强直性脊柱炎的概述
强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis AS)
强直性脊椎炎是脊椎的慢性进行 性炎症，侵及骶髂关节、关节突、 附近韧带和近躯干的大关节，导致 纤维性或骨性强直和畸形,严重危害 人类身体健康的疾病。
正常值：0°～35° 检查时应固定骨盆以防止向 侧方倾斜。
3.脊椎畸形的测定
用脊椎尺描绘出脊椎 的畸形。 此法应用较繁琐但能 准确显示出畸形外形 与程度。
（二）胸廓活动度的评定
AS患者胸廓活动均受限。测定时患者双手 抱头 , 在剑突水平或第4前肋间 （相当于乳 头水平）测量深吸气、呼 气时胸围。 正常：两者差>2.5cm。
正常值：约10cm
2.3改良Schober指数
直立,以髂嵴连线与正中线交点向上量 取10cm, 向下量取5cm。当前屈时上下两点 直线距离变成曲线因此能增长4～8cm,不足 此数者说明腰胸椎前屈受限。
2.4脊柱侧屈评定
轴心位于第五腰椎棘突， 固定臂为髂嵴连线中点的垂直 线。移动臂为第七颈椎棘突与 第五腰椎棘突连线。
提高临床诊断的警觉性
➢ 实验室、以及X线检查 ➢ 检查骶髂关节的疼痛 ➢ 脊椎弯曲度的测量 ➢ 深吸、呼间胸围的测量 ➢ 另外亦应检查脚后跟、足底、胸骨等处有
无压痛或肿胀；眼睛、心脏、肺部等处的 理学检查也不能忘记。
AS的诊断标准
AS的诊断要点
1.多发于15～30岁男性青壮年。 2.发病缓慢，间歇疼痛，多关节受累。 3.脊柱活动受限，关节畸形，有晨僵。 4.X线检查骶髂关节间隙狭窄模糊，脊柱韧带钙
强直性脊柱炎病因
遗传
AS
感染
免疫
AS 病理改变
强直性脊柱炎病理表现
骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点。
AS病理示意图
关节囊 肌腱 韧带
炎症反应
淋巴细胞 浆细胞 巨噬细胞 侵润侵蚀
肉芽组织 增生 钙化
骨化组织
骶髂关节病变
早期：关节面模糊，毛糙。改变主要在髂骨侧， 关节间隙大多正常。
中期：关节软骨开始破坏，表现为关节间隙狭 窄，可由骨质硬化及部分强直。
晚期：关节间隙消失，关节强直，伴有明显的 骨质疏松。
基本病变为：关节糜烂，增生硬化，关节间隙 改变和关节强直。
X线骶髂关节炎分级
0级：正常 Ⅰ级：可疑两侧骶髂关节炎 Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关
节间隙正常。 Ⅲ级：明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴