血透室感染事件PPT讲稿

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记者在采访中听到许多安徽当地专家说，要想最大限度降低血液透析造成的医院
感染，必须在血液透析操作规范上下工夫。
霍山县；当天晚上，卫生部派出的专家组也已赶赴霍山县指导调查工作。
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据安徽省六安市卫生局初步调查，霍山县医院现有血透机8台，自2003年以来，该院先后接待
了201名血透患者，现有血透病人58人。经县医院对全部血透病人进行体检，初步诊断丙肝阳性者
25人，其中有9人为入院时带入病例，16人在院期间转为阳性。目前，有关感染原因正在调查中。
中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血
液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。
二、安徽霍山县医院血液透析致 30余人患丙肝
• 中广网2009年12月7日报道 据中国之声《央广新闻》19时20分报道，安徽省霍山县医
院在做血液透析时，竟使就医者因此患上丙肝，而且受害人数达到30多人。记者调查 中发现，安徽霍山县的储先生，因为身体不适在霍山人民医院做了体检，结果发现自 己已经患上丙肝。储先生之前曾先后在霍山人民医院做过100多次血液透析，会不会是 因此而感染上丙肝病毒的呢?储先生到医院一了解，居然发现有三十多位患者和他有一 样的疑问。
机器的记忆功能上看，透析机的消毒剂浓度没有达到规定要求，且平均每3天到4天才
消毒一次。专家组成员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿介绍，在这次事件
中，消毒、隔离等院感防控措施的不到位是最大的隐患。
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专家组通过和霍山县医院血透中心护士长田学翡的交谈得知，在每两名透析患者
之间，护士并不对机器进行消毒，而这在血透室院感控制中是被严格禁止的。另外，
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在调查中，专家还发现该院透析病人登记记录不全、规章制度要求不明确、透析
室布局不合理、医务人员双向防护不到位和内外部监管不够等其他问题。李六亿说，
制度的制定一定要有针对性。比如，“加强消毒隔离”这类的模糊性要求应细化为
“每两名透析患者之间要对透析机进行消毒、要用哪种消毒液、消毒液的浓度是多少”
等可操作性的条款。
监管效果为何不显著
霍山事件并不是今年第一起血液透析感染丙肝事件。从今年年初山西太原公交公司职 工医院、山西煤炭中心医院发生血液透析患者感染丙肝事件后，卫生部已经要求各地 卫生行政部门对开展血透的医疗机构进行拉网式检查，并用“飞行检查”的方式进行 督查。记者从此次采访中也得知，为防止出现类似于山西的透析患者感染丙肝事件， 从今年4月1日起，霍山县医院停止了透析器的复用。按道理说，卫生行政部门要求如 此严格，医院也很重视，为什么这类院感事件依然屡禁不止？
善后事宜，做好感染患者的救治、补偿和安抚工作；要求六安市、霍山县卫生行政部门根据调查结
果，依据有关法律法规，追究相关人员责任。
霍山县医院的院内感染究竟是什 么引起的？
• 具体操作无法还原，调查只能从目前的现场和现有的材料中获取疑点。
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记者跟随卫生部专家组进入该院血透室。专家请护士长打开其中的一台机器。从
wk.baidu.com
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调查人员发现，该院血透室存在不少管理上的问题，如血透室布局流程不合理，工作人员操作
不规范；血透器使用记录不规范，感染乙肝、丙肝病人复用血透器与非感染病人复用透析器存放于
同一冰箱内；对病人管理存在漏洞，在该院治疗的病人中曾有人到其他医院做过血透等。
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据悉，安徽省卫生厅已责成六安市卫生局、霍山县卫生局立即要求霍山县医院进行整改，处理
• 储先生：我是用过自己去别的医院检查发现的，因为换成尿毒症，透析治疗，开始身
体不舒服的时候，我以为是尿毒症引起的，最后有别人在外面检查说，有丙肝病毒， 我就对医院表示怀疑，我就自己到外面检查了一次，发现时阳性，之前我各项体检都 检查过，没有丙肝，30多个人同时换上了丙肝病毒，全部在这个霍山医透析感染上的。
血透室感染事件课件
一、卫生部通报山西省2所医院 血液透析感染
丙肝事件
• 2009年2月27日，山西省卫生厅接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院
进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。
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经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009
• 记者了解到，霍山人民医院的王医生说，储先生反映的事的确存在。院方正在医院的
相关部门进行整改。但是，对于因透析而感染丙肝人数是否是30多人，王医生表示人 数还无法确定。
• 王医生：是发现有一部分的病人感染上了丙肝，现在结果还没有出来，我们正在调查
处理之中，现在我们医院对于这种情况，医院对透析中心正在进一步的规范改造之中
卫生部专家组赴霍山指导调查工 作
• 11月以来，在安徽省霍山县医院进行血液透析治疗的多名就医者相继发现感染丙肝。安徽省卫生厅
在接获该事件的报告后，采取积极措施，应对处置该事件。
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接报后，安徽省卫生厅立即向霍山县卫生局发出迅速调查处理霍山县医院血透病人感染丙肝事
件的督办函；12月8日上午，该省卫生厅派出由厅医政处负责人带队、相关专家组成的调查组前往
护士对消毒液浓度的测试方法也并不清楚。
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调查中遇到的另一个问题是手卫生。记者看到，透析室的4个透析间里没有一个洗
手池。护士称，从今年5月起，血透室统一使用手消毒液，到目前为止，共从院里领了
6瓶手消毒液。而据专家统计，按照该院提供的月平均透析320人次的基数算，6瓶手消
毒液（750毫升/瓶）远远满足不了手卫生的要求。
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山西省卫生厅、太原市卫生局已于2009年3月3日责令太原公交公司职工医院血液
透析室停业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。鉴于太原公交公司职工医院
和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，太原公交公司职工医院上级主管部门
已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭
年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性
患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。
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卫生部通报指出，经现场检查发现，两所医院违反了《医院感染管理办法》、
《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。主要问题包括：
缺失有关规章制度；重复使用一次性血液透析器；存在诸多交叉感染的隐患。