PDCA循环模式

PDCA循环模式

在医院医保审核中的运用

PDCA是一个质量持续改进的循环模型,包括持续改进与不断学习四个循环反复

的步骤,是英文计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)的缩写。PDCA循环模式广泛用于工业生产领域,同样适用于医保审核流程的管理。笔者所在的解放军第三O二医院近几年一直运用PDCA循环进行医保审核流程管理并取得了较好的效果。本文按照“四阶段、八步骤”的方式,对有效缩短医保病人出院审核时间,提高审核效率进行分析。

1 P阶段:合理设定计划

实施系统前,在充分调研、广泛收集、科学论证的基础上,制定总体计划。审核结算时间过长,不仅会耽误患者门诊就医,造成患者对医保办的满意度下降,还

会埋下许多隐患。为满足广大医保患者的需求,同时规范审核结算流程,需要缩短医保审核时间,提高工作效率。

1.1步骤一:发现问题

医院医保管理过程中,针对审核时间过长,审核结算效率和服务质量不高的现象,追踪审核流程。

1.2步骤二:设定目标,分析产生问题的原因

通过头脑风暴法、同行交流法等多种方法的集思广益、科学论证,把产生问题的所有原因逐一找出。住院审核可能涉及到医疗过程中的各个环节,其中某一方面耗时过长,就会导致问题堆积,患者满意度降低。比如住院审核流程不合理、对临时出院缺乏监管手段、住院收费凭据与实际不符、预出院审核制度落实不到位、工作人员责任心及政策掌握参差不齐、出院病历医嘱存在缺陷、自费协议漏签、物价政策标准与报销标准不统一、信息系统功能审核不完善、医保管理部门政策宣讲及落实不到位等等，都是导致审核过程受阻的原因。因此，审核

时间延长造成患者耐心缺失，是服务质量评价不高的重要因素。

1.3步骤三：划分问题的主因、次因是正确找到对策的关键

将造成出院结算各阶段等候问题的原因甲乙分析，针对原因提出各种解决方案，并确定最佳方案。

一个规范化的流程对住院审核十分重要。他不仅可以增强工作的时效性，还可以明确责任，做到对各方面的有效监控。所以，为了缩短审核时间，需要优化患者出院流程，提高整体效率（见图）

根据我院医保管理的实践，优化出院流程，需要特别关注以下细节和事项： 医院垫付医保患者费用，成为影响住院审核效率的重要因素之一，改进办法是减少临时住院，提前预约，这是又好又快完成医保审核工作的前提；

关注患者的住院押金，应根据医保患者不同的身份类别制定住院押金比列，并为患者提供查询住院费用及押金情况的查询机；

提前完善医嘱，避免因医嘱不完善造成的等候；

及时沟通自费项目，凡是不符合医保要求二确属患者病情需要用药的，要督促医生和患者签订自费协议；

物价人员应该严格按照物价政策合理收费，避免多收、漏收；

提高审核人员业务水平，加强医保新政策培训，提高工作效率；

实行电子病历编辑，减少沟通时间和患者多科室奔波，提高患者满意度；加强

宣传培训，医保办制定详细的宣传培训规划，针对审核过程中发现的各种为题，甲乙汇总，并有针对性地开展培训，保证

PDCA 各步骤的顺利进行。

预约出院

押金审核 预审清单 完善医嘱

最后结算 医保审核 及时取药 合理计费

1.4步骤四：拟定措施、制定对策

结合影响审核时间的各因素，制定出切实可行的方案及控制指标，并使用历程图将方案的具体实施步骤进行分解，会同相关部门和人员，共同制定消除不利的差异，使其具有一定的可操作性。

2 D阶段：严格执行

2.1步骤五：实施对策

将P阶段所制定的各项措施和目标付诸实施，并对具体执行过程中出现的预想不到的问题采取防范措施。本阶段是PDCA循环系统运行的关键，通过计划流程积极稳妥的进行建设，既要保证现有业务通畅，又要推进计划的全面实施。根据计划选择几个特点鲜明、代表性强的科室进行试点，试点成功，科室能平稳使用后，再全面推进。在此期间，除了按计划实施方案外，还需对过程进行监测，确保工作进度按计划落实。同时，还需建立起数据采集体系。收集实施过程的原始记录、项目数据等文档资料，最后确认方案是否达标。

3C阶段：自查总结

3.1步骤六：检查验证、评估效果

方案是否有效、目标是否实现，需要对结果进行评价后才能定论。通过走访调研，定期召开相关科室、人员协调会，向医、患发放问卷调查等多种形式进行资料采集、汇总、分析，并把完成情况同目标值对照，查看是否达到了预定的目标。如果没有出现预期的结果，应该查看方案是否严格按照计划实施，如果是，就意味着督促需要改进，如果是，就意味着对策需要改进，需要确认当前的问题，这对问题再修订方案，跟进实施。

表1 PDCA实施前后医保审核效率情况比较

年份病例总数人均日审核数审核数量增长率拒付率

2009年（实施前） 1616份 5份 ---- 0.01%

2010年（实施后） 2021份 6份 20.00% 0.01%

2011年（实施后） 2403份 9份 66.67% 0.01%

2012年（实施后） 3362份 15份 50.00份 0.00%

表2 PDCA实施前后患者满意度调查结果统计

年份满意一般不满意合计

2009年（实施前） 185 36 15 236

2011年（实施后） 206 22 8 236

合计 391 58 23 472

表1、表2为医院自2010年实施PDCA循环模式以来，医保审核效率改进情况及患者满意度情况统计。由表1可以看出，审核效率与质量并进，人均日审核数由实施前的5份病历逐步提高到15份，而且审核效率的提升并没有以牺牲审核质量为代价，医保患者满意度也由此提升。最后同目标值对照后，可以得出流程达到了预期目标。

4 A阶段：反馈整改

4.1步骤七:标准化

根据上述各阶段工作总结的成功经验，应将其充实到各有规章制度、计划和标准中，使得此项工作的标准化、制度化更加完善。如下一循环中出现此类情况时，可按章办理；对于存在的问题，应查明原因，采取相应措施。

4.2 步骤八：问题总结

PDCA的应用不是一种简单的周而复始或同一水平上的循环。医院在发现并提出问题时可建立一个新的循环，每一次循环都要解决一些问题，使医疗质量提高一步，接着再制定新计划，开始较高基础上的新循环。实施过程中存在的方案效果不显著或出现新问题，这将为开展下一轮循环提供针对性。PDCA循环是一个持续改进质量的循环系统，但不可苛求在一个PDCA循环中解决所有问题，存在薄弱环节是正常现象。但当遗漏问题转入下一个循环时，将会得到格外关注而加速改进，使PDCA循环产生螺旋式上升之效，不断缩短审核时间，最终达到提高审核效率的目标。