门诊手术知情同意书

手术知情同意书(公共模板)

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；

门诊手术知情同意书.docx

门诊手术知情同意书.docx门诊手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁门诊卡号：就诊日期年月日患者因来我院求诊，经询问病史、体格检查或实验室检查，初步诊断为，经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行手术。

手术目的：□切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/ 癌变 / 功能亢进 / 其他）□其他。

手术可能出现以下风险：麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式，术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；术后病理报告与临床初步诊断不符；水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等：严重者可致昏迷及危及生命；一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。

患者知情签名1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：3、我同意上述手术治疗。

4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者或家属签名 :与患者关系：日期：年月日身份证号码：住址：电话：医生签名 :日期：年月日。

手术治疗知情同意书

手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。

在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。

1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。

实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。

3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。

在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。

4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。

虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。

请理解并接受这种不确定性。

5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。

患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。

6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。

- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。

- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。

患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。

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患者签名：____________________
日期：____________________。

手术知情同意书

手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。

如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。

手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。

尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。

2. 感染：手术后可能出现感染。

我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。

3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。

我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。

4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。

我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。

5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。

将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。

2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。

3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。

4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。

5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。

6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。

请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。

姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。

门诊手术知情同意书

门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，要求行。

初步诊断：
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1．可能发生麻醉意外危及生命。

2．因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。

3．由于组织损伤，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。

4．任何术口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。

若为特殊性感染，甚至可能危及生命。

5．所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重。

6．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

7．包块再生或复发。

8．同意病理检查（）；不同意病理检查（）。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，愿意承担以上风险。

患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。

门诊清创知情同意书

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

门诊激光手术知情同意书

治疗知情同意书
尊敬的患者：您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我认可治疗前后须拍照，并同意院方选作学术交流或资料刊用。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。

XX口腔科门诊手术知情同意书

XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。

无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。

2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。

3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。

4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。

5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。

7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。

8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。

9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。

10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。

11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。

患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。

手术知情同意书模板

手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。

这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。

请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。

1.手术名称及目的，_______________________________________________________。

（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。

2.手术过程，___________________________________________________________。

（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。

3.手术风险，___________________________________________________________。

（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。

4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。

（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。

5.手术可能的效果，_____________________________________________________。

（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。

6.替代治疗方案，_______________________________________________________。

（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。

7.同意内容，___________________________________________________________。

（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。

在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。

手术知情同意书(模板)

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

手术知情同意书

手术知情同意书
本同意书由以下各方签署：
一、医疗权利人：
二、被诊治者：
三、接受被诊治者委托的诊疗权利人：
四、拟施行手术部位、手术方法及麻醉方法医疗机构名称和医务人员名称：
五、同意书内容：
（一）医疗权利人及被诊治者委托的诊疗权利人对被诊治者的诊断和治疗方案做出以下充分考虑后，同意拟施行的手术和治疗。

（二）被诊治者及其诊疗权利人已经全面了解了有关手术、治疗的实质性内容及可能存在的风险，了解有关被诊治者手术症状可能恶化后果，及手术或治疗后可能存在的不良结果和后遗症，包括但不限于麻醉、死亡等可能性，以及有关治疗的可行性、成功率及可能的其它治疗方法的优缺点，并已接受被诊治者拟施行手术部位、手术方法及麻醉方法的医疗机构和医务人员的手术前的解释和建议。

（三）医疗权利人及诊疗权利人明确表示对于被诊治者上述手术及治
疗的同意，对于被诊治者上述手术及治疗产生的直接、间接及后果，
以及被诊治者因动手术而产生的经济费用，他们完全承担责任。

（四）被诊治者和他/她的诊疗权利人同意并明确接受拟施行手术部位、手术方法及麻醉方法的医疗机构和医务人员提供的诊断、治疗服务，
同意他/她在诊疗过程中，在病情变化的情况下，随时执行变更治疗方
案或者确定更换手术方法的决定，其更改决定由诊断结果和病情变化
的复杂性决定。

六、本同意书签字前一切内容均已明确表达，由双方充分知情认可。

本同意书一经签字即为有效，对双方及医疗机构具有法律效力。

签字：
医疗权利人：
被诊治者：
被诊治者委托诊疗权利人：
医疗机构及医务人员：。

门诊手术知情同意书

门诊小手术和清创术知情同意书医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。

门诊小手术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、囊肿复发
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。

意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日
门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。

意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日。

妇产科门诊手术知情同意书(6个)资料

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况, 医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。

我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括（但不限于）：□ 术中、术后腹痛。

□ 术中、术后出血。

□ 术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。

□ 造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□ 因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。

医疗美容科门诊手术知情同意书-透明质酸注射

知情同意书姓名：性别：年龄：门诊号：术前诊断：拟行手术：麻醉方式：手术风险：医生告知我医疗美容科手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可向我的医生讨论。

1、有关手术的情况：(1)、由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者的要求。

(2)、患者应严格遵医嘱(包括口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理。

(3)、术后手术部位有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样。

(4)、患者如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。

(5)、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：(1)、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清理血肿等;(2)、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，切口愈合不良甚至裂开，需进一步处理；(3)、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕；瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素相关；(4)、术中损伤血管或神经，致出血多或局部感觉异常甚至感觉丧失；(5)、手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，需取出假体或重新手术；(6)、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失；(7)、任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、皮疹，甚至严重的过敏性休克，危及生命。

(8)、目前医疗水平无法预测的意外。

3、特殊风险：透明质酸(玻尿酸)可能出现过敏反应，包括皮疹、红斑，严重时可能出现过敏性休克甚至危及生命；透明质酸效果只能维持一段时间，根据个人差异有所不同，需要反复注射维持效果，费用自理；可能出现注射部位出血、血肿、淤青等；可能出现面部表情僵硬，活动异常，鼻唇沟不对称等；可能出现凹凸不平等；可能出现移位，可能无法完全吸收，形成硬结、钙化、囊肿等；可能出现填充效果不足或填充过量等；可能造成血管栓塞，致使相应区域血供异常，严重时可能出现皮肤坏死、失明甚至影响生命。

手术治疗知情同意书（通用3篇）

手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。

手术知情同意书

手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。

风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。

手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。

现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。

手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。

如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。

2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。

3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。

4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。

5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。

医院负责保护您的隐私权。

6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。

7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。

⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。

⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。

故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。

手术知情同意书

手术知情同意书手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

手术知情同意书四篇

手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。

（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。

3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。

4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。

手术知情同意书

手术知情同意书导读：本文是关于手术知情同意书，希望能帮助到您！手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

门诊手术(治疗)知情同意书

甘肃省古浪县中医医院门诊手术（治疗）知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：门诊号：一、病情、诊断及手术（治疗）方案：患者因（病情摘要）。

等不适症状到该医院检查。

经治医师对患者病史进行了详细询问，并做了必要的辅助检查。

目前初步诊断为：。

告知患者需要实施：。

二、手术（治疗）期间可能发生的意外及并发症：在患者明确表示接受该手术（治疗）之前，医师已经将手术（治疗）的方案和术后的并发症及其他风险都已经向患者做了交待，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。

2、局麻药过敏，药物毒性反应。

3、术中伤及周围神经、血管出现相应症状之可能。

4、心血管症状：手术（治疗）期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心脏呼吸骤停等。

5、术后伤口感染，渗血、渗液，愈合延期。

6、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。

医师已向患者（或其家属）详细交待和解释了以上所有手术（治疗）风险。

这些并发症发生后并发症发生后有可能需要重新手术，也可以导致患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危机生命。

三、院方医疗声明医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术（治疗），但由于疾病本身的严重性和复杂性，手术（治疗）中和手术（治疗）后可能出现以上情况，有时难以避免。

轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可能导致患者残疾甚至死亡。

当然医院会尽力挽救，但救治后即使出现残疾或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，且不承担任何责任。

若患者或家属及单位同意治疗签字后，一旦出现上述情况，后果自负。

患者或家属及单位负责人不得以任何理由与院方纠缠，若出现者，医院及医生有权控告纠缠方并索取赔偿。

如不同意该手术（治疗），我院绝不勉强。

最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。

患者签名：患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名：（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）年月日告知医师签字：年月日1。