心衰与房颤课件

ANDROMEDA
Kober L，N. Engl. J. Med. 2008,358(25): 2678 - 2687
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines
严格的心率控制(Strict rate control)：
– 休息时：60～80次/分 – 一般活动时：90～115次/分
结论
复律
• 不推荐应用Dronedarone，因可导致心 血管疾病住院和死亡的风险。（III A）
• 不推荐应用I类抗心律失常药物，因可 增加死亡的风险。（III A）
ANDROMEDA:决奈达隆对死亡率的影响
中\重度心衰患者
收入627例、随访2 个月后提前终止
用药组死亡率明显 高于对照组 8%( 25/310) 比 3.8%(12/317)
• 简单实用 • 适合发现真正的高危患者
CHADS2评分适合发现真正的高危患者
风险
分数
罹患率 (%)
中高危险
≥2
50--60
低危险
0-1
40-50
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.
心室率控制
• 步骤二：地高辛
• 推荐作为二线药物，以控制对β受体阻滞剂疗效不 佳患者的心室率。（I B）
• 步骤二的替换
• 当不能耐受合用βB和地高辛（或疗效不佳），可合 用胺碘酮和βB（或地高辛）控制心室率。（IIb C）
• βB、地高辛、胺碘酮中的两药合用疗效不佳，可 AV消融和安装起搏器（可能时CRT）。（IIb C）
• 不能β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮三药合用，避 免严重心动过缓、三度AV阻滞和心脏抑制。（IIa C）
如何预防血栓？
2012房颤抗凝治疗中国专家共
识
抗凝是房颤卒中预防的核心策略
CHADS2评分
风险分层
预防策略
≥2
高危
口服抗凝药
1
中危
口服抗凝药 > 阿司匹林
0
低危
无需治疗
对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹 林（75mg-100mg, qd）治疗。
• RACE II显示，适度的心室率控制并不 劣于严格的心室率控制。
• 由于较少的随访、较少的检查、较少的 药物剂量和较少的联合用药，适度的心 室率控制在临床应用中更便利。
适度的心室率控制
——2010年ESC房颤指南
• 对于心室率控制的程度，以往的指南要求 心室率休息时控制在60～80次/分，一般活 动时控制在90～115次/分。
1
E
年龄>65岁
1
D
其他影响凝血的药物或酗酒
（பைடு நூலகம்分/个）
1或2
总分9分
2012房颤抗凝治疗中国专家共识 应用口服抗凝药物时正确使用HAS-BLED评分
评估出血风险
• 评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高 • HAS-BLED 用来确定出血风险，提高改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定
2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
2012房颤抗凝治疗中国专家共识
仍推荐CHADS2评分评估卒中风险
CHADS2评分 充血性心力衰竭
高血压 年龄>75岁
糖尿病 中风或TIA
分数 1 1 1 1 2
罹患率 (%) 32 65 28 18 10
CHADS2评分的优点
VAS评分是可以的，但一定要知道使用这一评分的基础和意义
2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
HAS-BLED出血风险评估表
临床表现
分值
H
高血压（收缩压>160mmHg）
1
A
肝或肾功能异常（1分/个）
1或2
S
中风
1
B
出血史或出血倾向
1
L
不稳定/过高的INRs
2012房颤抗凝治疗中国专家共识 —推荐CHADS2评分评估卒中风险的理由
• 我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国 际背景
• 在我国，提高整个房颤抗凝的任务十分必要，更为紧迫的是尽快 在高危患者中开始抗凝
• 把高危患者从阿司匹林置换到口服抗凝药物 • CHADS2总体上适用于我国，特别是在基层医疗单位 • 在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，有条件地使用CHA2DS2-
的INR和伴随药物) • 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症
2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低
访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测
单次INR达标率:
31.8%
心室率控制
• 步骤一：β受体阻滞剂 • 由于β受体阻滞剂所具有的益处（减少心衰恶
化和死亡），推荐β受体阻滞剂作为一线药物， 以控制心室率。（I A） • 步骤一的替换 • 不能耐受β受体阻滞剂时，推荐地高辛。（I B） • 胺碘酮可考虑用于不能耐受β受体阻滞剂和地 高辛的患者。（IIb C） • 不能耐受β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时， 可考虑AV消融和安装心脏起搏器（可能时 CRT）。（IIb C）
抗凝患者人数
1. 引自中国心房颤动登记研究
INR值
新型口服抗凝药物的出现
新型口服抗凝药物应该具有以下特点: • 抗凝治疗效果应不劣于华法林 • 出血并发症不多于或少于华法林 • 具有良好的安全性 • 较少的药物食物相互作用 • 无需频繁监测 • 服用方法简单，无需调整剂量
• 新的指南提出，对于永久性房颤患者，如 果没有较快的心室率导致的严重症状，可 采用适度的心室率控制（休息时心室率＜ 110 bpm)。
• 严格的心室率控制（休息时心室率＜80 bpm）仅仅用于有症状的患者。
如何进行心室率控制？
心室率控制 —
• 对于无急性失代偿，但具有HF症状 （NYHA II～IV级）、LV收缩功能不 全的持续性/永久性心房颤动患者，推 荐采用下述药物控制心室率。
心衰与房颤 复律
• 与控制心室率相比，复律并不能改善 患者的预后。
• 仅仅用于AF病因和诱因已经消除、以 及少数心室率控制后仍不能耐受AF的 患者。
复律
• 合适的药物治疗和适当的心室率控制 后，仍有持续性HF症状和/或体征，考 虑应用电复律或胺碘酮药物复律。 （IIb C）
• 在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维 持窦性心率。（IIb C）