糖尿病患者自我管理记录表
自我管理小组活动记录表
小组类别：1.高血压 2.糖尿病
市区 第小组第次活动
活动日期：年月日
活动点：
应出勤人数：人
实际出勤人数：人
出勤率：%
实施过程记录：
通过此次活动，使小组成员了解健康自我管理的定义、掌握维护健康和慢性病防治必要的技能，学会照顾好自已的健康问题，管理好疾病带来的各种情绪，履行好自己的责任和义务，完成日常活动。共同学习了糖尿病的基本知识，介绍了糖尿病的常见并发症。大家制定了一周的行动计划，并让组员2人结成一对，相互结伴同行，相互鼓励。
在此次活动中，大家踊跃发言，提出相关问题，大家共同商讨解决。由于是第一次活动，大家刚开始有点害羞，做运动时有点放不开，后来熟悉了就慢慢放开了，期待下一次活动大家能更好的参与！
糖尿病患者自我管理调查表(活动前)
附件3 糖尿病患者自我管理状况调查致社区糖尿病自我管理小组居民书各位居民：我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。
您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。
感谢您的支持和配合！知情同意书本人同意参加本次调查。
经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。
本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。
参加者签名：调查者签名：糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用）填表说明：1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。
2.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。
从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组03；...... 第十组：10。
从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从01至30顺序编号。
如北京第二组第15名居民，编码为10215。
3.将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。
4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。
5.性别：请调查员自行填写，不需询问。
男性为1，女性为2。
6.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。
例如出生年月为1975年4月2日，应填写为19750402。
如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。
若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
糖尿病患者自我管理状况调查表编码：CODE 调查日期：年月日DATE2Name姓名：Add. 家庭住址：Tel. 联系电话：一、一般情况B1.您的性别：○1男○2女 B1 B2.出生日期：年月日 B2 B3.您家庭居住地：○1城镇○2农村B3 B4.您的文化程度：B4 ○1小学及以下○2初中○3高中/中专/技校○4大专○5本科○6研究生及以上B5.您本人的月收入状况（元）： B5 ○1无固定收入○21000以下○31000至3000 ○43000至5000 ○55000以上B6.您医疗费用的支出方式是：B6 ○1公费医疗○2职工医保○3居民医保○4农村合作医疗○5商业医疗保险○6自费B7.您确诊患有糖尿病的时间有多久B7 ○1尚未确诊○2一年以内○3一年到三年○4三年到五年○5五年以上B8.您确诊的糖尿病类型是B8 ○11型○22型○3其他（请注明）○4不清楚B9. 过去一个月内，您发生低血糖的次数为B9○1没有发生 ○21次 ○32次 ○43次及以上 ○5不记得B10.您是否出现了糖尿病的一些慢性并发症？ B10 ○1没有 ○2有 B101. 糖尿病肾病 ○1是 ○2否 B10.1 B102. 视网膜病变 ○1是 ○2否 B10.2 B103. 糖尿病神经病变 ○1是 ○2否 B10.3 B104. 糖尿病下肢血管病变○1是 ○2否 B10.4B105. 糖尿病足 ○1是 ○2否 B10.5 B11.您同时还患有其他慢性病吗？ B11○1没有 ○2有B12. 您目前和谁一起生活？ B12 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B13. 对您糖尿病的病情最了解的家庭成员是？ B13 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B14. 您之前是否参加过慢性病患者自我管理小组活动？ B14○1是（请注明疾病类型） ○2否二、糖尿病知识知晓情况K1. 您知道正常人的空腹血糖范围是多少吗？ K1 ○14.4-6.1 mmol/L ○26.1-7.0 mmol/L ○37.0-7.8 mmol/L ○4不知道K2. 您知道糖尿病导致的危害都有哪些吗？ K2○1不知道 ○2知道K3. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ K3○1不知道 ○2知道K4. 糖尿病患者的血压最好控制在哪个范围之内？ K4 ○1120/80mmHg ○2140 /90mmHg ○3130/80mmHg ○4不知道K5. 糖尿病饮食治疗的原则不包括 K5 ○1控制总热量摄入 ○2定时定量进餐 ○3少量多餐 ○4维持理想体重 ○5不吃甜食K6. 进行食物交换份计算时通常将含多少千卡热量的一定重量食物称作1份？ K6 ○180 ○290 ○3100 ○4120 ○5不知道K7.合理的糖尿病饮食，碳水化合物应占总热量的百分比是多少？K7 ○125-30% ○235-40%○345-50% ○450-60% ○5不知道K8.下列食物每天的摄入量由多到少的排序，您认为哪个更合理：K8 ○1谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂○2蔬菜、水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂○3肉蛋奶类＞蔬菜、水果＞谷类＞油脂○4不知道K9.通常用体重指数〔BMI=体重(kg)/身高(m )2〕来衡量人体的肥胖程度，您知道体重指数大于多少为超重？K9 ○120 ○224 ○328 ○430 ○5不知道K10. 18岁以上成年人每周至少应该进行多少分钟的中等强度有氧运动？K10 ○1120分钟○2150分钟○3180分钟○4240分钟○5不知道K11.您知道我国成人每日推荐食盐摄入量是克/人/天吗？K11 ○13克○26克○39克○412克○5不知道K12.您知道我国成人每日推荐食用油摄入量是毫升/人/天吗？K12 ○115毫升○225毫升○335毫升○445毫升○5不知道三、自我管理行为A1.最近3个月内，您是否听过关于糖尿病的讲课？A1 ○1没有○2听过A2. 最近3个月内，您与医生讨论过糖尿病的治疗吗？ A2 ○1没有 ○2讨论过A3. 您主要从哪些渠道了解关于糖尿病防治方面的知识A4. 您现在是否采取措施（包括生活方式干预和药物治疗）控制血糖？ A4 ○1否 ○2是A5. 您家中是否有血糖仪？ A5 ○1有 ○2无（跳转至A7）A6. 您通常多长时间自己测一次血糖？ A6 ○1每天1～4次 ○21～3 次/周 ○31～3次/月 ○41～2次/季度○51～3 次/年○6血糖不稳定、生病的时候测○7从来没测过A7.您通常至少多久去医院复查一次血糖？A7 ○11次/月○21次/季度○31次/半年○41次/年○5血糖不稳定、生病的时候测○6从来没复查过A8.影响您血糖监测频率的因素1.家中缺少检测仪器○1是○2否 A8.12.家中检测使用的试纸价格贵○1是○2否 A8.23. 医院较远○1是○2否 A8.34. 没必要定期检测血糖○1是○2否A8.45. 其他因素（请注明）○1是○2否A8.5 A9.您平均每天花多长时间运动（步行、跑步、游泳、打球、跳舞等活动和家务）？A9 ○130分钟○230-60分钟○31-3小时○43小时以上○5不运动A10.您是否掌握自我足部检查的方法？A10 ○1是○2否（跳转至A12题）A11.您通常至少多长时间进行一次自我足部检查？A11 ○11次/天○21次/周○31次/月○41次/季度○51次/年○6从来不做A12.您是否掌握了注射胰岛素的方法？A12 ○1是○2否（跳转至A14）○3我不需要通过注射胰岛素控制血糖（跳转至A14）A13.您在使用注射器注射胰岛素时，注射器与皮肤之间的角度是？ A13 ○145度○260度○375度○490度○5不知道A14.您现在吸烟吗？A14 ○1不吸烟（跳转至Z1）○2吸烟，但不是每天吸○3吸烟，每天都吸A15. 您通常一周吸多少支烟？(1两烟叶折合50支香烟）A15 四、自我效能以下是一些询问您完成一些日常事情自信心的问题。
糖尿病患者自我管理行为量表(可编辑)
维度自我管理行为完成没做到很少做到有时做到经常做到完全做成1.平时严格控制饮123452.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制123453.与不熟悉的人一起用餐仍控制饮食123454.在假日、生日或出外应酬时仍控制123455.在同一类食物中进行食物代换123456.定时用餐123457.平时坚持锻炼123458.繁忙时仍坚持锻123459.主观上不想运动时仍坚持锻炼1234510.周末或节假日仍坚持锻炼1234511.平时遵医嘱按时服药1234512.出门在外仍按时服药1234513.遵医嘱按量服药1234514.平时定期检测血糖或尿糖1234515.出门在外时仍定期监测血糖或尿糖1234516.记录每次血糖或尿糖的测定值12345糖尿病患者自我管理行为量表（可编辑）姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊说明:下面您会看到一份清单，每个项目后有5个选项，从1到5分别表示“很不同意”到很同意”，依次表示了该项目与您个人情况的符合程度，请根据您的实际情况，选择最符合您个人饮食控制运动锻炼遵医嘱服药血糖监测17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数1234518.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜1234519.每日检查足部并在足部涂抹润肤露1234520.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的1234521.按规定修剪趾甲1234522.足部有异常时立即找医护人员处理1234523.血糖控制不佳时及时找医生处理1234524.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施1234525.血糖比平时高时采取正确的自我处理措施1234526.运动时采取预防低血糖措施12345处理高低血糖监测足部护理。
糖尿病自我管理行为量表6
糖尿病自我管理行为量表6糖尿病自我管理行为量表6（SDSCA-6）反映过去7天内的糖尿病自我护理活动。
评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中您坚持该行为的天数，选择项从0天-7天。
在过去的7天里对您的以下行为打分（请在相应方框内打√。
例如，对于第2项“您是否参加至少30分钟的体育活动”，如果您在过去7天里有3天做到了，请在对应3的方框内打√）：糖尿病自我管理行为量表6介绍量表名称：糖尿病自我管理行为量表6（Summary of Diabetes Self-Care Activities-6）量表缩写：SDSCA-6量表功能：用于2型糖尿病患者自我管理行为的评价中国作为DAWN2TM 研究的参与国之一，DAWN2TM 研究中用于评价糖尿病患者态度，行为和需求的系列量表经过简化和汉化应用，并在DAWN2TM 研究中验证了汉化量表的信、效度高，可以应用到临床教育工作实践中。
SDSCA-6量表是其中之一。
该表可用于评价患者饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药和吸烟6个维度的行为，评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中患者坚持该行为的天数，选择项从0天-7天，在打勾的方框下是对应的得分，每项最高分为7分，得分越高，说明自我管理越好。
建议在患者初诊时应用以评价未接受教育时行为状态，并在糖尿病教育后定期评价，关注患者自我管理行为改变，前后比较可看到教育对行为改变是否有影响。
DAWN2™（糖尿病态度、愿望和需求2）是迄今为止规模最大的糖尿病心理、愿望和需求全球研究1，由国际糖尿病联盟（IDF ）、国际病人组织联盟（IAPO ）、Steno 糖尿病中心及很多其他国家、地区和全球的合作者共同实施。
DAWN2™研究代表了来自17个国家和4个大陆的1万5千余名糖尿病患者或其照顾者的看法，旨在探索糖尿病患者未满足的需求。
SDSCA-6结果示例：DAWN2TM 研究中国结果参考文献：1.DAWN2 Study Group. Diabet Med. 2013; 30(7): 767–777.2. Toobert DJ, et al. Diabetes Care 2000; 23: 943–50.4.您是否按照医护人员建议的次数来检查您的血糖水平？自我管理行为平均分数1型糖尿病2型糖尿病非药物治疗2型糖尿病非胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗扩展阅读SDSCA首次出现是在1983年，量表条目来自Rand公司研制的糖尿病治疗方案接受程度量表。
糖尿病自我管理评分表t
糖尿病自我管理测评量表得分(SDSCA)根据过去的七天回答以下问题,请您根据自身情况在每题的口内填写0一7相应数字。
口1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划?口2.在过去的一个月中,你每周平均几天能够遵守您的的饮食计划?口3.在过去的七天中,有几天你能够吃5种或以上的水果及蔬菜（1斤以上）口4.在过去的七天中,有几天你喝酒了?口5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物,如肉类和全脂乳制品?口6.在过去的七天中,有几天你能够坚持连续运动30分钟以上?口7.在过去的七天中,你参加了中等强度有氧运动,如游泳、中速步行、骑车等?口8.在过去的七天中,有几天你是按医嘱服药的或者注射胰岛素的?口9.在过去的七天中,你测试了七个点(三餐前后加睡前血糖)血糖中的1一2个点?口10.在过去的七天中,有几天你测试血糖的次数是符合要求的?口11.在过去的七天中,你有几次根据血糖测试结果调整饮食、运动及药物的剂量?口12.在过去的七天中,有几天你检查你的脚部有无问题?口13.在过去的七天中,有几天你检查你的鞋子里面有无异物、平整及舒适情况?口14在过去天里，您是否吸过烟0）否1）是，平均.只/天糖尿病问题量表PAID1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 (01234)2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 (01234)3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 (01234)4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 (01234)5.因患糖尿病而感到孤独 (01234)6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 (01234)7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 (01234)8.无法接受自己患有糖尿病这一事实 (01234)9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 (01234)10.患有糖尿病，自己情绪和感受发生了变化 (01234)11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” (01234)12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 (01234)13.对于未来及可能发生严重并发症感到担心 (01234)14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 (01234)15.担心低血糖反应 (01234)16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 (01234)17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 (01234)18.在控制或应对并发症，对自己没有信心 (01234)糖尿病患者饮食运动习惯健康调查问卷1、你知道自己的理想体重吗？是否2、你知道适合自己的每天能量摄入量吗？是否3、你是否定时定量进餐是否4、平时炒菜放油多吗是否5、哪种食物含热量最高：主食肉蛋蔬菜水果油正确是否6、是否有吃零食，如饼干、花生、瓜子、核桃等。
1糖尿病患者自我管理小组第一次活动--了解慢病自我管理小组
预备式
左脚开立，与肩同宽， 微微下蹲，两掌呈半 圆抱于腹前；接着调 息，吸呼几次，使身 心平顺。
备选活动：学习八段锦
第一式：两手托天理三焦 【做法】
两掌五指分开，腹前交叉， 双腿伸直，两掌上托于胸前 ，内旋向上托起，掌心向上 ，抬头目视，然后手掌停一 停，目视前方。膝关节微屈 ，两臂下落，两掌心向上捧 于腹前。这样一上一下为一 次，共做6次。
集体讨论
组长记录并总结
糖尿病自我管理技能
糖尿病自我管理小组活动内容
活动 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次 第七次 第八次 第九次 第十次
主要内容 了解健康自我管理、了解糖尿病、制定行动计划 反馈/解决问题、健康饮食、制定行动计划 反馈/解决问题、运动要点、制定行动计划 反馈/解决问题、血糖监测、制定行动计划 反馈/解决问题、了解和应对低血糖、足部护理、制定行动计划 反馈/解决问题、应对负面情绪、制定行动计划 反馈/解决问题、降低心血管风险、戒烟、制定行动计划 反馈/解决问题、口服降糖药物治疗、制定行动计划 反馈/解决问题、胰岛素治疗和注射技能、制定行动计划 与医生配合、巩固所学
组长行动计划示范
制订行动计划
本次一周行动计划： 选择一个饮食或运动的健康行为并实施 做什么、做多少、什么时间做、 每周做几天、几分信心
组员交流行动计划 04
大家记下自己行动计划的进度， 下次活动中报告
活动5：总结
01 了解健康自我管理 02 自我管理的任务 03 糖尿病基本知识 04 完成行动计划 05 下节课介绍糖尿病健康饮食
组Hale Waihona Puke 讲课健康自我管理的任务照顾自己的健康问题。改变膳食不合理、身体活动不足、 吸烟等影响健康的高危行为。定期进行医学检查，患病
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案
号：
条目
极少
很少
有时
经常
频繁
1.即使再忙，我都会抽出时间做运动
1
2
3
4
5
2.我平时都保持常规运动〈每3次以上，每次20-40分 钟）
1
2
3
4
5
3.当我不想运动时，我仍然为了糖尿病而做运动
1
2
3
4
5
4.即使在周末假日，我仍去做运动
1
2
4
5
10.我每天按时用餐
1
2
3
4
5
11.我平时都按照医务人员交代的时间服用糖尿蕾药 物
2
3
4
5
12.当出门在外时，我仍按时服用穗尿病药物
1
2
3
4
5
13.我按照医务人员交代的剂量服用糖尿病药物
1
2
3
4
5
14.当出门在外时，我仍照常测血糖或尿榭
1
2
3
4
5
15.我平时都按照医生指示的时间测量血糖或尿糖
1
乳液
1
2
3
4
5
21.我按照糖尿病护理的万法修剪趾甲
1
2
3
4
5
22.足部有问题时《如:有伤、红、中、热、痛等）时， 我会①找［宾生处理
1
2
3
4
5
23.其他……
3
4
5
5.当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我仍 遵守糖尿病饮食原则
1
2
3
4
5
糖尿病患者自我管理量表
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。
2型糖尿病患者护理中的自我管理
2型糖尿病患者护理中的自我管理我学会了正确监测血糖。
我每天都会在早晨和晚上测量血糖，以确保血糖水平在正常范围内。
在特殊情况下，如饮食变动或运动强度调整时，我会增加监测次数。
通过定期监测血糖，我能及时发现并处理潜在的血糖波动问题。
案例一：有一次，我在晚餐后进行了额外的运动，导致血糖水平下降过快。
我发现后，及时调整了运动强度，并在睡前适量进食，使血糖水平恢复正常。
我注重饮食管理。
我与营养师一起制定了适合我的饮食计划，遵循低糖、低脂、高纤维的原则。
我尽量选择全谷物、蔬菜和水果等天然食物，减少加工食品和高糖饮料的摄入。
我还学会了阅读食品标签，避免食用含糖量高的食品。
案例二：在遵循饮食计划的过程中，我曾遇到过聚餐场合。
为了解决这个问题，我提前规划好晚餐的食量和食材，确保自己在聚餐中不受诱惑。
通过自我控制，我成功地避免了血糖水平的波动。
第三，我坚持适量运动。
我每周都会进行至少150分钟的有氧运动，如快走、游泳或骑自行车。
在运动前，我会咨询医生或专业人士，确保运动方式和强度适合我的身体状况。
我还会在日常生活中增加活动量，如使用楼梯代替电梯。
案例三：在开始运动计划之初，我曾因运动过量导致血糖水平下降过快。
于是，我调整了运动强度和时间，并在运动前后加强了对血糖的监测。
现在，我已经找到了适合自己的运动方式和强度，运动成了我生活中的一部分。
第四，我学会了应对低血糖和高血糖的方法。
当血糖水平过高时，我会及时采取措施，如增加胰岛素注射剂量或适量运动。
当血糖水平过低时，我会立即进食含糖食品，并向医生或专业人士寻求帮助。
案例四：有一次，我在运动后未及时进食，导致血糖水平过低。
我立即进食了随身携带的糖果，并联系了医生，确保了自己的安全。
我积极参与糖尿病教育。
我参加了医院举办的糖尿病知识讲座和Support Group，学习了糖尿病的基本知识、治疗方法和自我管理技巧。
通过不断学习，我对糖尿病有了更深入的了解，为自我管理奠定了基础。
糖尿病患者自我管理-行为评价分量表
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 是=1 否=2 （跳转到第4题） 小于 3 个月 =1 3~6个月 =2 大于 6个月 =3 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表
行为评价分量表
（一）饮食治疗 1.6个月以来， 您是否同时采取饮食控制与运动、药物治疗相结合的方式来控制血糖？ 2.6个月以来， 您是否与医生或营养师一起制定饮食计划？ 3.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求控制每日饮食总量？ 4.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求定时定量用餐？ 5.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食？ 6.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求吃低盐饮食？ 7.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求多吃蔬菜？ 8.6个月以来， 您的饮食计划是否得到家人的理解、帮助和支持？ （二）运动锻炼 1.6个月以来， 您是否与医生一起制定运动计划？ 2.6个月以来， 您平时是否每周做5 天以上， 每天 30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？ 3.6个月以来， 在很忙的时候， 您是否会抽出时间去运动？ 4.6个月以来， 运动时， 您是否会随身携带糖果以备发生低血糖时服用？ 5.6个月以来， 您的运动锻炼是否得到家人和朋友的帮助与支持？ 6.6个月以来， 您平时是否穿着大小合适的鞋袜？ 7.6个月以来， 运动时， 您是否穿着大小合适的鞋袜？ 8.6个月以来， 每次洗脚前， 您是否会先用手测试一下水温？ 9.6个月以来， 您平时是否检查足部有无水泡、皮肤皲裂、磨伤等情况？ 10.6个月以来， 当发现足部有问题时（如红肿热痛等）， 您是否会立即去看医生？ 11.1 年以来， 您是否遵照医生的建议， 定期到医疗机构检查足部？ （三）遵医嘱服药 1.6个月以来， 您平时是否按照医生的要求按时按量服药？ 2.6个月以来， 当血糖控制良好时， 您是否会自行停药或减量？ 3.6个月以来， 您是否使用胰岛素？ 4.6个月以来， 您是否按照医生交代的方法， 注射胰岛素？ （四）血糖、血压监测 1.6个月以来， 您平时是否按照医生要求的次数测量血糖？ 2.6个月以来， 您是否把每次血糖的测量结果记录下来？ 3.6个月以来， 当身体不舒服时， 您测量血糖的次数是否比平时多？ 4.6个月以来， 当血糖控制不佳时， 您是否会到医院和医生一起查找原因？ 5. 是否会遵照医生的建议， 每 3～ 6个月检查一次糖化血红蛋白？ 6.6个月以来， 您平时是否按照医生的要求定期测量血压？ 7.1 年以来， 当感觉不舒服时， 您是否会主动去看医生？ （五）相关并发症检查 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=8 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 是=1 否=2[跳转至“（四）血糖、血压监测”] 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5
自我管理小组活动签到表和记录表
第六次
第七次
第八次
第九次
第十次
表2自我管理小组活动记录表
小组类别：1.高血压 2.糖尿病 3.骨质疏松症 4.预防老年跌倒 5.其他:
市区 第小组第次活动
活动日期：年月日
活动地点：
应出勤人数：人
实际出勤人数：人
出勤率：%
实施过程记录：
（实施过程中较好做法，不足之处，典型案例，改善建议等）
表1自我管理小组活动签到表
小组类别：1.高血压 2.糖尿病 3.骨质疏松症 4.预防老年跌倒 5.其他:
活动地点：市区（第组）街道/乡镇社区/村
小组长信息：姓名：性别：工作单位：
姓名：性别：工作单位：
组员编号
姓名性别身份证Fra bibliotek码居住地址
联系电话
出勤情况（出勤打√，缺勤注明原因）
第一次
第二次
第三次
第四次
2型糖尿病自我管理行为量表(t2-cso)评分标准
2型糖尿病自我管理行为量表(T2-CSO)评分标准一、前言2型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者需要长期进行自我管理以控制血糖水平和预防并发症的发生。
而2型糖尿病自我管理行为量表(T2-CSO)是一种评估患者自我管理行为的工具，通过对患者进行评分，可以帮助医生了解患者的自我管理能力，从而制定相应的个性化治疗方案。
本文将介绍T2-CSO评分标准，以帮助医务人员更好地使用此工具进行评估。
二、T2-CSO评分标准T2-CSO总分为0-48分，分数越高表示患者的自我管理行为越良好。
以下为T2-CSO各项评分标准：1. 血糖监测- 每天监测血糖1次（1分）- 每天监测血糖2次（2分）- 每天监测血糖3次（3分）- 每天监测血糖4次或以上（4分）- 不监测血糖（0分）2. 饮食控制- 严格遵守医生建议的饮食计划（4分）- 基本按照医生建议饮食，但偶尔有不合理的摄入（3分）- 不太遵守医生建议饮食，有时食用高糖高脂食物（2分）- 完全不遵守医生建议饮食，食用大量高糖高脂食物（1分）- 不清楚医生的饮食建议（0分）3. 运动- 每天坚持进行适当的运动（4分）- 大部分时间会参加一些运动活动（3分）- 偶尔参加一些运动活动（2分）- 很少参加运动活动（1分）- 完全不参加任何运动活动（0分）4. 用药- 严格按医生开具的药物处方使用药物（4分）- 基本按医生开具的药物处方使用药物，但偶尔会漏服或过量服药（3分）- 不太按医生开具的药物处方使用药物，漏服或过量服药较多（2分） - 完全不按医生开具的药物处方使用药物（1分）- 不清楚医生的药物处方（0分）5. 医疗指导- 定期接受医生的随访和沟通，积极配合医生的治疗方案（4分）- 大部分时间能够接受医生的随访和沟通，配合医生治疗方案（3分）- 偶尔接受医生的随访和沟通，配合医生治疗方案（2分）- 很少接受医生的随访和沟通，不太配合医生治疗方案（1分）- 完全不接受医生的随访和沟通，不配合医生治疗方案（0分）6. 心理调适- 良好的心态，能够积极面对疾病，主动寻求心理支持（4分）- 一般的心态，偶尔有消极情绪，但能够通过自我调整缓解（3分） - 较差的心态，经常有消极情绪，但能够通过他人帮助缓解（2分） - 非常消极的心态，无法通过自我或他人帮助缓解（1分）- 完全不关注心理调适，心态极其消极（0分）三、T2-CSO评分结果解读根据T2-CSO评分，可以将患者的自我管理行为划分为良好、一般、不良三个等级：- 良好：34-48分表明患者在血糖监测、饮食控制、运动、用药、医疗指导和心理调适等方面表现良好，对疾病有较好的认识和应对能力。
糖尿病患者自我管理小组活动记录
社区患者自我管理小组活动情况记录表之蔡仲巾千创作2013年1月 20日活动名称：糖尿病人自我管理小组活动活动地点：半边井子社区介入人员：半边井子社区卫生所人员、社区糖尿病人活动内容：1、胰腺与糖尿病的关系2、如何做到正确的糖尿病饮食活动情况及总结：先简要介绍了糖尿病的发病原理，通过病人讨论，是病人了解各糖尿病发病的情况，让糖尿病人了解到胰腺及胰岛素在糖尿病发病及治疗中的作用。
并在生活中正确做到糖尿病饮食。
取得了满意的效果。
记录人：社区患者自我管理小组活动情况记录表2013年3月 20日活动名称：糖尿病人自我管理小组活动活动地点：半边井子社区介入人员：半边井子社区卫生所人员、糖尿病病人活动内容：1、回顾糖尿病人的正确饮食2、简要介绍并组织讨论糖尿病人的生活方式干预。
活动情况及总结：先回顾糖尿病人的正确饮食，通过简要介绍并组织讨论糖尿病人的生活方式干预。
使糖尿病患者认识到控制体重及运动锻炼对血糖控制的重要性取得了满意的效果。
记录人：社区患者自我管理小组活动情况记录表2013年5月31日活动名称：糖尿病人自我管理小组活动活动地点：半边井子社区介入人员：半边井子社区卫生所人员、糖尿病病人活动内容：1、回顾糖尿病人的生活方式干预。
2、糖尿病的并发症及如何预防并处理。
医生简要介绍了糖尿病并发症的发病机制，让病人了解到糖尿病的潜在危害及长期危害对健康的晦气方面。
帮忙大家学习讨论了糖尿病的预防并处理，有取得了满意效果。
记录人：社区患者自我管理小组活动情况记录表2013年7月 20日活动名称：糖尿病人自我管理小组活动活动地点：半边井子社区介入人员：半边井子卫生所人员、糖尿病病人活动内容：1、回顾糖尿病的并发症问题2、讲解并讨论糖尿病正确服药及对不良反应的早认识指导医生简要介绍了糖尿病用药及罕见副作用的早处理，让病人了解规范服药。
认识到低血糖、腹泻等罕见副作用。
取得了满意效果。
记录人:社区患者自我管理小组活动情况记录表2013年10月 8日活动名称：糖尿病人自我管理小组活动活动地点：半边井子社区介入人员：半边井子社区卫生所人员、糖尿病人活动内容：1、回顾糖尿病的规范用药及副作用预防2、运动及控制体重对糖尿病的作用活动小结：通过病人讨论，回顾了上次讨论的糖尿病的规范用药及副作用的早处理，本次指导医生简要介绍了健康生活方式对糖尿病控制的重要性，让病人讨论并了解健康生活方式。
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
问题列表：
1.在过去7天内，有多少天您按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
2.在过去1个月内，您平均每周有多少天按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
3.在过去7天内，有多少天您摄入了5种或5种以上的水果/蔬菜？
4.在过去7天内，有多少天您摄入了油腻食物或全脂奶制品？
5.在过去7天内，有多少天您进行了持续时间超过30分钟的运动（包括散步）？
6.在过去7天内，有多少天您进行了中等强度的活动（包括快走、游泳、骑车等）？
7.在过去7天内，有多少天您进行了血糖监测？
8.在过去7天内，有多少天您完成了适合自身状况的血糖监测次数？
9.在过去7天内，有多少天您仔细检查了自己的脚部是否有问题？
10.在过去7天内，有多少天您检查了鞋子内部是否有异物，是否平整舒适？
11.在过去7天内，有多少天您按照医生要求正确服用了药物或注射胰岛素？
12.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？。
糖尿病患者自我管理-态度评价量表
态度评价量表
（一）管理态度 1. 您相信自己在医生的指导下， 能够管理自己的糖尿病吗？ 2. 您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗？ 3. 您相信自己有足够多的糖尿病知识， 能够配合医生选择正确的治疗方法吗? 4. 您相信自己充分了解自己的病情， 能够配合医生选择正确的治疗方法吗？ 5. 您相信自己配合医生， 就能执行控制糖尿病的治疗方案吗？ 6. 您相信自己知道在执行治疗方案时， 会遇到一些障碍吗？（如选择4或 5， 跳转到第 8 题） 7. 您相信自己能够找出办法来克服这些障碍吗？ 8. 您相信自己在需要糖尿病防治方面的帮助时， 能够主动寻求帮助吗？ （二）饮食治疗 1. 您认为配合医生进行饮食控制重要吗？ 2. 您相信自己能够配合医生进行饮食控制吗？ （三）运动治疗 1. 您认为在医生的指导下进行运动锻炼， 对血糖控制重要吗？ 2. 您相信自己能够在医生的指导下进行运动锻炼吗？ （四）药物治疗 1. 您认为糖尿病患者按照医生的要求用药对血糖控制重要吗？ 2. 您相信自己能够按照医生的要求服药吗？ （五）血糖监测 1. 您认为监测血糖对调整治疗方案， 控制血糖重要吗？ 2. 您相信自己能够按照医生的要求监测血糖吗？ 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5
糖尿病患者自我管理记录表
附录6
糖尿病患者自我管理记录表
患者姓名：健康档案号：
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使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。
每月1张，一年应有12张
（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖
（3）运动要与药物治疗相结合。
选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。
每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。
有并发症的患者请在医生指导下进行运动。
（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒
（5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”
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