电子医嘱管理制度与规范

电子医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

电子医嘱管理制度与规范

一、基本要求

第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。

第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。

第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。

二、电子医嘱书写录入要求

第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。

第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复

诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。

第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：

1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。

2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。

3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。

5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。

第七条：电子医嘱的时限性要求：

1、长期医嘱有效时间24小时以上，医师下达停止时间后即失效。

2、临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括口服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试、出院带药等。

第八条:电子医嘱书写录入中取消、作废医嘱的要求：电子医嘱中的内容不得任意更改，如某项医嘱因特殊原因需要变更时，若护士尚未接收，医师可直接回退、删除该医嘱后重新下达医嘱；若护士已经接收但尚未执行，医师可申请作废该医嘱，并告知护士执行后，由医师重新下达医嘱。护士已经接收并执行的医嘱不得取消。长期医嘱已确定但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。

第九条：电子医嘱中打印、签字的管理要求：

电子医嘱长期医嘱、临时医嘱内容原则上要求在患者出院结算时统一打印、签字、保存。

第十条：电子医嘱系统帐号管理要求。

作为登录电子病历、书写电子医嘱的唯一途径，医院为所有具有处方权的医师设置了独自的用户名、密码，同时要求所有医师妥善保管好自己的用户名和密码，避免因个人信息安全问题引发不必要的纠纷。

三、电子医嘱确认执行要求

第十一条：医生在提交医嘱前要进行自查，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。

第十二条：医生下达并提交医嘱后，由护士对医师下达的医嘱进行逐项核对，并及时补记医嘱中的漏费项目，认真执行医嘱。护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。

第十三条：在查对中发现明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。

第十四条：对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医务部）报告，直至确认无疑后执行。

第十五条：如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。

第十六条：护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。

四、电子医嘱实施流程

第十七条：电子医嘱系统使用流程：

医师登录电子医嘱系统-下达医嘱-医师审核无误后提交-主班护士登录护理工作站-接收医嘱-查对医嘱-确认医嘱-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察-如需反馈及时通知医师（如皮试结果）。

汝州市第一人民医院

二零一八年八月四号