电子医嘱管理制度与规范
病房电脑医嘱管理制度
病房电脑医嘱管理制度引言：病房电脑医嘱管理制度是指在医院病房中使用电脑技术来管理和执行医嘱的一项制度。
通过引入电脑技术，可以提高医嘱的准确性、及时性和安全性，减少医疗错误和纸质医嘱管理所带来的不便。
本文将从管理流程、操作规范和安全措施等方面介绍病房电脑医嘱管理制度。
一、管理流程1. 医嘱录入：医生在电脑上录入患者的医疗订单，包括用药、检查、检验和护理等内容，并确保医嘱的合理性和准确性。
在录入过程中，系统会自动检查医嘱的冲突和不合理之处，并提醒医生进行修改或确认。
2. 审核与确认：经过医生录入的医嘱需要经过科主任或主治医生审核，确保医嘱的合理性和准确性。
审核通过后，医生再次确认医嘱，确保医嘱无误，并签名确认。
3. 执行与记录：护士根据医嘱执行，将执行情况记录在电脑系统中，并及时更新患者的病情变化。
在执行过程中，系统会实时提醒护士执行的医嘱和注意事项，确保医嘱的正确执行。
4. 监测与反馈：系统会监测各项医嘱的执行情况，并及时进行反馈。
医生和护士可以通过系统查询患者的医疗订单和执行情况，及时调整治疗计划和护理措施。
二、操作规范1. 登录与身份验证：医生和护士在使用病房电脑医嘱管理系统前，需要进行身份验证，并使用个人登录账号和密码登录系统。
医生和护士应妥善保管自己的登录信息，不得将登录信息泄露给他人。
2. 医嘱录入规范：医生在录入医嘱时应选择正确的项目和剂量，不得随意更改或删除已确认的医嘱。
对于特殊情况下需要紧急医嘱的，应按照相应的流程操作，并在医嘱上做出明确标识。
3. 审核与确认规范：审核医生应认真核对医嘱的合理性和准确性，并在系统中进行审核确认。
医生在确认医嘱时应自己签名确认，并在有多个确认的情况下标明自己的身份。
4. 执行与记录规范：护士在执行医嘱时应仔细核对患者的身份和医嘱的具体内容，确保医嘱的正确执行。
对于无法执行的医嘱，应及时反馈给相关医生，并在系统中记录原因和处理措施。
三、安全措施1. 数据备份与恢复：病房电脑医嘱管理系统应定期进行数据备份，并确保备份数据的可靠性和完整性。
电子病历医嘱功能规章制度
电子病历医嘱功能规章制度第一章绪论第一条为贯彻落实《中华人民共和国医疗卫生法》等法律法规，规范医疗机构电子病历医嘱功能的使用和管理，保障患者权益，促进医疗质量提升，特制定本规章。
第二条本规章适用于所有医疗机构的医务人员，包括医生、护士等在使用电子病历医嘱功能过程中应遵循的规定。
第三条电子病历医嘱功能是指医疗机构在电子病历系统中设置的医生开具医嘱、护士执行医嘱等功能，包括但不限于药品、检查、治疗等医疗操作的指导和记录。
第四条医疗机构应当建立健全电子病历医嘱功能管理制度，明确责任部门和责任人，保障医疗安全和信息保密。
第二章医生开具医嘱第五条医生在开具医嘱前，应当核实患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病史等，并根据患者的病情和治疗需要进行合理安全的医疗操作。
第六条医生在开具医嘱时，应当按照规定选择合适的医嘱类型，包括药品、检查、治疗等，并填写详细、准确的医嘱内容和执行要求。
第七条医生在开具医嘱时，应当注明医嘱的生效时间、持续时间和停止时间，保证医嘱的有效性和时效性。
第八条医生开具医嘱后，应当及时将医嘱录入电子病历系统，并妥善保存患者的医疗信息，保证医疗记录的完整性和可追溯性。
第九条医生在开具医嘱时，应当遵守医疗伦理规范和专业准则，保障患者的生命健康和权益。
第三章护士执行医嘱第十条护士在执行医生开具的医嘱时，应当仔细核对医嘱内容和执行要求，确保医疗操作的准确性和安全性。
第十一条护士在执行医嘱时，应当按照规定选择适当的药品、检查、治疗器材，确保医嘱的有效执行和效果评价。
第十二条护士在执行医嘱时，应当遵循操作规程和操作流程，保障医疗操作的流程化和标准化。
第十三条护士在执行医嘱时，应当及时记录执行情况和效果评价，保证医疗记录的真实性和客观性。
第四章医疗质量管理第十四条医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，加强对电子病历医嘱功能的监督和检查，防范医疗风险和事故发生。
第十五条医疗机构应当定期进行医疗质量评估和医疗事故分析，发现问题和隐患，及时采取措施进行整改和改进。
电子处方(医嘱)管理
由于医师的水平参差不齐，手写处方的差错也非 常多，经常开错药品规格、单位、用法、用量、 给药途径等与患者安全用药息息相关的信息，容
易造成药害事件。实行了信息化管理与操作模式， 原先医生手写的处方，被无纸化的“电子处方” 所替代。缺点怀疑医院开电子处方是为了防止患 者外购而设置的障碍 同时医师工作站还可以提供患者以前的用药情况， 方便医师查询，作为医师用药的重要参考。 处方内容清晰、规范:以往手写处方存在医生字迹 潦草的弊病。医生的字迹千差万别，容易造成配 药差错。采用电脑打印的处方字迹清晰．格式规 范，且电子处方全部采用中文，大大减少了差错 的发生。
十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的
《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载， 可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成 药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单 位：重量以克（g)、毫克（mg)、 微克（µg)、纳克（ng）为单位；容 量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU)、单位(U)计算。 片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以 支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、 盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应注明含量；饮片以剂或付为单位。 十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师 必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、 放射性药品 的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有 病历记录。 十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格 式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对 打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。
电子医嘱录入管理制度
电子医嘱录入管理制度第一章总则一、为规范医疗机构内电子医嘱的录入管理，提高医疗质量和工作效率，特编制本管理制度。
二、本管理制度适用于医疗机构内所有参与电子医嘱录入的医生、护士及相关工作人员。
三、电子医嘱的录入应遵循医学原则，保证患者的治疗安全和效果。
第二章电子医嘱的定义及管理要求一、电子医嘱是指医生或其他医疗人员通过电子系统进行患者诊疗计划、治疗方案等医嘱的录入和管理操作。
二、所有医生、护士和相关工作人员在录入电子医嘱前，必须经过相关部门的培训并取得相应的证书。
三、每一份电子医嘱在录入后，应当由医生核对并签字确认，以确保医嘱的准确性和有效性。
四、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行监督和检查。
五、医院应当定期对电子医嘱的执行情况进行分析评估，发现问题及时进行整改和改进。
第三章电子医嘱的录入操作规范一、医生在录入电子医嘱时，应当按照患者的具体情况和病情，制定合理的治疗方案和用药方案。
二、医生应当仔细核对患者的基本信息及病史，确保医嘱的准确性和完整性。
三、医生在录入医嘱时，应当按照规范格式填写，包括患者姓名、住院号、入院日期、医嘱内容等。
四、医生应当及时更新患者的医嘱信息，对治疗情况和疾病进展进行跟踪和调整。
五、医生在录入电子医嘱时，应当对不同的医嘱进行分类，方便查阅和管理。
第四章电子医嘱的审核和执行一、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行审核和监督。
二、护士在执行医嘱时，应当仔细核对医嘱内容，确保医嘱的正确性和及时性。
三、医院应当定期对医嘱的执行情况进行检查和评估，对不符合规定的情况进行整改和改进。
四、医院应当建立医嘱执行的记录系统，对医嘱的执行情况进行实时监控和追踪。
第五章电子医嘱的管理和维护一、医院应当建立专门的电子医嘱管理团队，负责医嘱的录入、审核和执行的管理工作。
二、医院应当定期对电子医嘱系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。
三、医院应当建立电子医嘱的备份和恢复机制，防止数据丢失和泄露。
电子打印病历、电子医嘱管理制度
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施
8医嘱管理制度及规范
医嘱管理制度及规范一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
二、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准,有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱.没有处方权的医生不可以下达医嘱.2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱(24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药)、口头医嘱.住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出.每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出,但病情变化可以随时开出医嘱.4、医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求.下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量.静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。
用药途径(如:口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略.⑴殊药物的使用要求:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。
⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。
临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由.没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。
⑶“自理”药品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品.目前仅限于使用外用药、漱口液。
电子医嘱管理制度与规范
电子医嘱管理制度与规范一、基本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。
护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。
第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。
第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。
医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。
二、电子医嘱书写录入要求第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。
第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。
抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。
系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。
第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应当精确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达工夫应当具体到分钟。
2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情形肯定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。
5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。
医嘱管理制度与规范
医嘱管理制度与规范
1. 引言
医嘱是医务人员向患者进行诊疗过程中所提出的指导性意见和建议，是患者得以治疗和康复的重要依据。
因此，医嘱管理制度与规范至关重要，对于保障患者权益、提升医疗质量具有重要作用。
2. 医嘱管理的基本原则
医嘱管理需要遵循以下原则：
- 规范性原则：医务人员必须根据临床需要，合理规范地开具医嘱，目的是对患者进行适当指导。
- 安全性原则：医嘱应重视患者的安全与效果，特别是对于用药的方案应遵循科学、规范、合理的原则。
- 操作性原则：医嘱的内容应当简明易懂，便于患者及家属理解和遵循。
3. 医嘱管理制度的实施
为了加强医嘱的管理，需要建立医嘱管理制度，主要内容包括：
- 医务人员应当按照临床需要，科学、规范、合理地开具医嘱，以确保患者用药的安全和适宜性。
- 医疗机构应当建立完整的医嘱管理制度，包括医嘱的书写、
审核、执行与监督等方面，并建立相应的管理流程。
- 医疗机构应当对医务人员开具医嘱进行监督和评估，以确保
医嘱的正确性和规范性。
4. 总结
医嘱管理是医疗工作中重要的组成部分，是保证患者用药安全
的关键环节。
建立医嘱管理制度，规范医嘱的开具与执行，对于提
高医疗质量具有重要意义。
电子医嘱执行制度
医嘱执行制度
1、护士必须严格按“医院计算机信息管理系统岗位操作手册”中的操作规范进行医嘱处理。
2、医嘱必须由医生录入，分类分组清晰。
管床医生必须对电子医嘱及纸质医嘱进行复核确保二者统一无差错。
3、医生录入医嘱，护士手动审核，确保用法、用量、总量、用药组正确后方可执行医嘱。
对明显违返诊疗常规的错误医嘱护士有责任及时通知医生更改。
对有疑问或模糊不清医嘱应向医生查询确认。
4、医嘱处理必须具有注册资格护士，经双人核对无误后执行，医嘱执行者、查对者均需签全名。
5、医嘱每天总核对一次，更新、手术、临时医嘱班班核对。
6、预住院的病人在未入病房前，病房不能进行住院确认。
7、对于医用材料各病区必须在新开或停止医嘱时即刻核对。
8、电子医嘱单保留三个月。
9、如计算机医嘱系统出现故障则按“绍兴第二医院住院系统计算机故障应急预案”执行，不得影响患者的正常医疗。
医嘱执行流程：开出医嘱→打印医嘱单→双人核对并签名→打印瓶签并执行→医嘱总核对。
医院电子医嘱执行制度及操作流程
医院电子医嘱执行制度及操作流程
1.医嘱必须经过医生签名后方可执行。
一般情况下医生不得下达口头医嘱，因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时、据实补写医嘱。
用过安瓿保留一段时间，以备核对。
2.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。
护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医生提出；必要时，应当向该医生上级医生报告或者科室的负责人报告。
3.凡已在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上提交“取消”，并告知值班护士，将该项医嘱再次打印。
4.医嘱处理结束后及时打印医嘱单。
5.计算机医嘱查对遵循"每日核对、每周总查对"的原则，查对后录人全名。
凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。
6.计算机医嘱处理的监控：在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。
操作码与操作人员一一对应，操作人员只有凭借操作码才能
进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。
电子医嘱管理制度
电子医嘱管理制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，以往的医嘱由医师手写审核后，然后交由护士审核、录入、计费、执行，现在是由医师电脑录入、审核、然后护士审核、计费、执行的模式。
为了规范电子医嘱管理，制定了电子医嘱管理制度。
1.电子医嘱依据时效分为长期医嘱和临时医嘱。
2.医嘱内容由具有处方权的医师负责录入，起始、停止时间为系统默认录入操作时间为该医嘱的下达起始或者下达停止时间。
实习医师、见习医师、进修医师录入的医嘱，须在本院具备资质的医师审核后录入。
3.口头医嘱仅在抢救等紧急情况下使用。
医师因抢救患者需要下达口头医嘱时，护士需大声复诵一遍，医师核对无误后执行，执行口头医嘱时，下达医嘱者需再次核对药物名称、剂量及给药途径。
抢救结束后6小时内，由医师补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样，系统默认录入操作时间为该医嘱下达时间。
对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现视情节轻重给予处理。
4.住院患者的医嘱需要记录在HIS系统中的医嘱单录入界面中，电子医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
5.电子病历中下医嘱时文字表达必须一致，严格按剂量标准以阿拉伯数字及国际标准剂量法输入。
6.长期医嘱项目排列顺序：护理常规、护理级别、体位、饮食、特殊护理、药物医嘱等。
药物医嘱按口服、皮下、肌注、静注、静点顺序开出。
7.联合用药（如有两种以上的药物组成）不能只停其中一个药物，应全部停止，取消整组医嘱，然后根据需要重新下医嘱。
8.医师开出临床检验、检查医嘱时，需要在申请单中表明申请项目，并记录有价值的病史、症状和生命体征等。
9.下长期医嘱时间一般为上午十时左右为宜，特殊情况及新入院患者例外。
医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间具体到分钟。
10.静脉输液如两组及以上，医师下医嘱时应列出配方和使用顺序。
并根据病情、年龄及液体情况确定输液滴数。
11.长期医嘱单有效时间是在24小时以上，应2小时内执行，医师注明停止时间后方可失效；临时医嘱有效时间是在24小时以内，除注明外仅限于一次有效，应在30分钟内执行（常规化验检查、心理测量等除外）。
电子处方管理制度
电子处方管理制度一、总则为了规范医疗行为，提高处方的安全性和准确性，保障患者的用药安全，实现医疗信息化和信息共享，特制定本电子处方管理制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医生和药师的电子处方管理工作。
三、基本原则1. 依法合规：医生开具电子处方需遵守国家相关法律法规，不得违规操作。
2. 安全准确：医生开具电子处方应准确无误，并保障患者用药安全。
3. 隐私保护：医生和药师对患者的个人信息和用药情况应严格保密。
4. 整合共享：电子处方系统要与医疗信息系统相互整合，实现信息共享。
四、电子处方管理流程1. 开具电子处方：医生在开具电子处方前，需确认患者的身份并核实病情，然后选择适当的药品、剂量和用法，并填写必要的诊断信息和医嘱。
2. 输入系统：医生将开具的电子处方输入系统，并进行审查和确认，确保准确无误。
3. 审核发药：药师对医生开具的电子处方进行审核，核对药品的合理性和患者的用药情况，并进行发药。
4. 存档备查：开具的电子处方需按规定存档备查，保留时间需符合法律要求。
五、电子处方管理要求1. 医生开具电子处方应符合医疗规范和临床指南，不得随意更改患者的药品和剂量。
2. 医生和药师对患者的用药情况要进行跟踪和监测，及时调整用药方案。
3. 电子处方系统需具有安全性和防篡改功能，确保处方信息的完整性和真实性。
4. 医疗机构应建立健全电子处方管理制度，规范医生和药师的操作行为。
5. 定期对电子处方系统进行审核和评估，及时更新和升级系统功能。
六、责任追究1. 对违规行为的医生和药师应按医院规定进行相应的处罚和教育。
2. 对于因用药错误或处方不当造成的患者伤害，医生和药师要承担相应的法律责任。
七、附则1. 本制度由医院医务部门负责解释和执行。
2. 本制度自颁布之日起生效。
电子处方管理制度是医疗机构内重要的管理规范，对于保障患者的用药安全和提高医疗质量具有重要意义。
医生和药师应严格遵守制度规定，做到依法合规、安全准确，确保患者的用药安全和医疗质量的提升。
电子医嘱管理办法
电子医嘱管理办法在当今数字化医疗的时代，电子医嘱已成为医疗机构提高医疗质量、保障患者安全和提升工作效率的重要手段。
为了规范电子医嘱的使用，确保其准确、安全、有效，特制定本电子医嘱管理办法。
一、电子医嘱的定义与适用范围电子医嘱是指医务人员在医疗活动中，通过医疗机构信息系统录入的医疗指令，包括诊断、治疗、护理、用药等内容。
本办法适用于我院所有使用电子医嘱系统的科室和医务人员。
二、电子医嘱的录入与审核1、医务人员应经过相关培训并考核合格后，方可获得电子医嘱录入权限。
录入医嘱时，必须严格按照医疗规范和操作流程进行，确保医嘱的准确性和完整性。
2、医嘱内容应清晰、明确，避免模糊不清或歧义的表述。
对于特殊医嘱，如高风险药物的使用、手术医嘱等，应进行详细的说明和标注。
3、录入完成后，医嘱需经过上级医师或具有审核权限的人员审核确认后方可生效。
审核人员应认真核对医嘱的内容，如有错误或疑问，应及时与录入人员沟通并修正。
三、电子医嘱的执行与跟踪1、护士在接收到电子医嘱后，应按照医嘱的要求及时、准确地执行。
执行过程中，应严格遵守三查七对制度，确保患者的安全。
2、对于需要特殊处理的医嘱，如输液速度的调整、药物过敏试验等，护士应严格按照操作规程进行，并做好相应的记录。
3、执行后的医嘱应在系统中进行标记，以便跟踪医嘱的执行情况。
如医嘱未能按时执行，应及时查明原因并采取相应的措施。
四、电子医嘱的修改与撤销1、电子医嘱一旦生成，原则上不得随意修改。
如确需修改，应由原录入人员提出申请，并注明修改原因，经上级医师或审核人员同意后方可进行。
2、对于已执行的医嘱，如因特殊情况需要撤销，应按照相关规定进行审批，并在系统中做好记录。
3、对修改和撤销的医嘱，应保留原医嘱的痕迹，以便追溯和查询。
五、电子医嘱的存储与备份1、电子医嘱应按照规定的格式和时间进行存储，确保数据的完整性和准确性。
存储介质应具备足够的容量和安全性，防止数据丢失或泄露。
2、定期对电子医嘱数据进行备份，备份数据应存储在异地的安全设备中，以防止本地数据遭受灾害或故障时丢失。
医嘱管理制度及规范
医嘱管理制度及规范在医疗机构中，医生给患者下达的医嘱起到了至关重要的作用。
医嘱是指医生对患者进行治疗、用药、护理等方面的指示和建议。
为了保证医疗安全和质量，医嘱的管理制度及规范显得尤为重要。
本文将对医嘱管理制度及规范进行详细论述。
一、医嘱管理制度的重要性医嘱管理制度是医疗机构保证医疗质量和安全的基础，它主要包含医嘱的开立、执行、跟踪和评估等环节。
通过建立科学、规范的医嘱管理制度，能够有效地降低医疗事故的发生率，减少误诊、错诊的风险，提高医疗质量和安全水平。
二、医嘱管理制度的要求1. 医嘱的开立医嘱的开立应当符合以下要求：（1）确保开立医嘱的医生具有相应的资质和执业证书；（2）严格按照医学规范和伦理要求开立医嘱；（3）医嘱的内容要明确具体，涵盖诊断、治疗、用药等方面的要求；（4）对于特殊情况下的医嘱，要有必要的解释和说明。
2. 医嘱的执行医嘱的执行环节需要保证：（1）医护人员应阅读并理解医嘱的内容，并按照医嘱的要求进行操作；（2）执行医嘱的护士或药师应具备专业素养，熟悉用药常识和操作规程；（3）在执行医嘱前，应仔细核对患者的身份信息和用药过敏史等；（4）执行医嘱过程中的问题要及时上报和沟通，以便及时解决。
3. 医嘱的跟踪和评估医嘱的跟踪和评估是医嘱管理制度的重要环节。
主要包括：（1）医嘱执行后需要进行跟踪和记录，确保医嘱的实施是否达到预期效果；（2）对医嘱执行的结果进行评估，及时调整医疗方案；（3）医嘱执行过程中出现的问题和意外事件要及时纠正和总结，避免重复发生。
三、医嘱管理规范的实施为了实施医嘱管理规范，医疗机构需要采取以下措施：1. 健全医嘱管理制度：医疗机构应明确医嘱的开立、执行、跟踪和评估等具体要求，并将其制定成文件，确保所有医务人员都能遵循和执行。
2. 建立医嘱管理责任制：明确医嘱管理的责任人和责任范围，落实医务人员的管理职责，确保医嘱管理的全面和有效运行。
3. 提供医嘱管理培训：医疗机构应对医务人员进行相关培训，提高其医嘱管理的专业素养和操作能力，确保医嘱管理规范的贯彻执行。
医院医嘱管理制度及规范
一、目的为规范医院医嘱管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本制度及规范。
二、适用范围本制度及规范适用于我院全体医护人员、医嘱录入人员及相关部门。
三、医嘱管理制度1. 医嘱系统管理（1）信息中心负责医嘱系统的全面技术支持，确保系统正常运行。
（2）医嘱系统管理员负责医嘱系统的维护、更新和权限管理。
（3）临床操作人员需经过培训后方可上机操作，拥有独立的用户名和密码，不得随意泄露。
2. 用户管理（1）医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。
（2）操作人员经过培训方可上机操作，拥有自己的用户名和密码，不得将账号、密码提供给他人。
（3）对医嘱系统的使用范围有严格的授权限定，确保医嘱的准确性和安全性。
3. 医嘱录入（1）录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行。
（2）医嘱录入时间自动生成，不得人工填写。
（3）医嘱录入过程中，如遇特殊情况需修改，应立即通知医嘱管理员，并按照规定程序进行处理。
4. 医嘱撤销（1）撤销医嘱需慎重，有相应的规范与程序。
（2）撤销权限通常为护士长或护士长授权委托的护士，其他人员无权修改与变更医嘱。
5. 长期医嘱（1）停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。
6. 领药/退药（1）病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。
（2）用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。
（3）主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。
（4）患者转科之前要完成领药和退药。
四、医嘱规范1. 医嘱书写规范（1）医嘱书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）医师应签全名。
（3）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
2. 门诊病案记录（1）门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
医嘱电子签名制度范本
医嘱电子签名制度范本第一章总则第一条为了规范医院医嘱电子签名行为，保障医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子签名法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我院在医疗活动中使用的医嘱电子签名行为。
第三条医嘱电子签名应遵循真实、完整、准确、安全的原则。
第四条医院信息管理部门负责医嘱电子签名的技术支持和管理。
第五条医院应当对医嘱电子签名及病历资料进行备份，确保信息的安全。
第二章医嘱电子签名第六条医嘱电子签名由执业医师或者执业助理医师在医疗活动中使用。
第七条医嘱电子签名应当使用本人真实姓名和有效身份证件。
第八条医嘱电子签名应当与纸质病历签名具有同等法律效力。
第九条医嘱电子签名应当在医嘱录入后立即进行，确保医嘱的实时性。
第十条医嘱电子签名不得转让、借用或者冒用他人签名。
第十一条医嘱电子签名发生变更的，应当及时更新签名信息。
第三章医嘱电子签名管理第十二条医院应当对医嘱电子签名进行身份认证，确保签名的真实性和有效性。
第十三条医院应当对医嘱电子签名及病历资料的使用进行日志记录，以便追踪和审计。
第十四条医院应当定期对医嘱电子签名系统进行安全检查和维护，确保系统的稳定运行。
第十五条医院应当对医嘱电子签名及病历资料进行保密，不得泄露患者的隐私信息。
第四章法律责任第十六条违反本制度的，由医院依法依规进行处理。
第十七条造成患者损害的，依法承担相应的法律责任。
第五章附则第十八条本制度自发布之日起施行。
第十九条本制度的解释权归医院所有。
通过以上医嘱电子签名制度范本，医院可以更好地规范医嘱电子签名行为，保障医患双方的合法权益，同时也为医院信息化管理提供了法律依据。
医嘱管理制度及规范
医嘱管理制度及规范医嘱管理制度及规范在医院的日常工作中起着至关重要的作用，它关系到患者的生命安全和医院的正常运转。
医嘱是医生根据患者的病情和治疗需要开出的治疗方案及用药建议，是患者接受治疗的重要指南。
而医嘱管理制度及规范则是确保医嘱在开具、执行、核对等环节能够严格执行，避免因医嘱管理不当而引起的医疗事故。
下面将从医嘱开具、执行、核对等方面介绍医嘱管理制度及规范。
一、医嘱开具医生开具医嘱是医疗工作的起点，医嘱的准确性和规范性对患者的病情恢复至关重要。
在医嘱开具时，医生应根据患者的病情和治疗需要，在医嘱上注明患者的基本信息、具体疾病诊断、治疗方法及用药剂量、频次等内容。
医嘱开具应当遵循医疗伦理规范，确保医疗行为的合法性和合理性。
二、医嘱执行医嘱执行环节是医疗过程中最关键的一环，涉及到患者的治疗效果和安全。
在医嘱执行过程中，医护人员应认真核对医嘱内容和患者身份信息，避免因医嘱内容不清晰或患者信息混乱而引起错误。
同时，医护人员还应合理安排工作时间和流程，确保医嘱的及时执行和反馈。
三、医嘱核对医嘱核对是医嘱管理中的重要环节，其目的是通过多方核实，提高医嘱执行的准确性和及时性。
在医嘱核对过程中，医护人员应严格按照规定流程进行，对医嘱内容、患者身份信息、药品用量等进行仔细核对，确保医嘱的准确性和规范性。
总之，医嘱管理制度及规范是医院医疗工作的基础，关系到患者的生命安全和医院的声誉。
医护人员应严格按照规定流程和标准操作，确保医嘱的准确、规范执行，为患者提供更加安全、有效的治疗服务。
希望全体医护人员都能够认真贯彻医嘱管理制度及规范，为患者的健康和医院的发展贡献自己的力量。
电子病历和医嘱管理制度
电子病历和医嘱管理制度一、病历管理1、入院记录（包括入院病历）应在患者入院后24小时内完成并即时打印。
2、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成并即时打印。
3、常规病程记录按时书写，满页打印即可。
4、危重、抢救、急会诊以及其他特殊情况的病例应及时打印，便于上级医师查房、抢救及会诊的顺利进行。
6、会诊记录（含会诊意见）由经治医生填写并打印出会诊记录单，由相关会诊科室医生手工填写会诊意见，经治医生将会诊意见录入病程记录，会诊记录单原件保留在病历夹中作为原始依据。
7、入院记录的最后诊断由具有主治医师以上职称的经治医生在患者入院2周内手工填写并签名。
8、上级医生查房记录（主治、主任查房）可由上级医生在打印出的病历上用红笔手工修改书并签名。
9、主治医师查房记录、主任医师查房记录、术前讨论、全院会诊等参加人员必须写明技术职务。
9、死亡讨论可在病历提交后1周内完成并交病案室存档。
10、病案首页由经治医生在患者出院时手工填写，无需打印。
二、医嘱管理1、双击“医嘱”，出现“医嘱本”界面，上栏为正在执行的医嘱，下栏为医嘱本，点“新增”，逐条输入医嘱，凡住院病人所有的诊疗工作均应在医嘱中体现。
输入医嘱内容时应按“F9”后用拼音词头输入法输入，一般情况不允许手工录入；医嘱中的药品名、剂量、使用途径等项目均应该准确输入，以便系统自动计价；药疗医嘱尽量使用默认的药品规格；输血医嘱在“处置”类中；“自”行中的“自”表示自带药(按医院规定执行)；药品的剂量单位应与医嘱本最下面的状态行中显示的药品规格的单位一致；“频次”可选择输入；如个别医嘱项目有特殊的说明应在“医生说明”中注明，此项目可手工输入（共可输入8个汉字）。
输医嘱时可使用套餐医嘱（科主任把关），方法是右键单击医嘱本空白处，选“套餐医嘱目录”中所需的套餐医嘱即可，可根据需要再行修改。
医嘱输入完毕，确认无误，按“保存”后“提交”。
当天医嘱必须当天提交，如果当天需要开第二天的医嘱，可以将要开的医嘱制作成套餐医嘱，第二天开出并提交，同时删除套餐医嘱内容。
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电子医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
电子医嘱管理制度与规范
一、基本要求
第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。
护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。
第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。
第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。
医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。
二、电子医嘱书写录入要求
第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。
第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复
诵一遍，经医生核对无误后方能执行。
抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。
系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。
第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：
1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。
2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。
5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。
第七条：电子医嘱的时限性要求：
1、长期医嘱有效时间24小时以上，医师下达停止时间后即失效。
2、临时医嘱有效时间24小时以内。
临时医嘱只限执行一次，包括口服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试、出院带药等。
第八条:电子医嘱书写录入中取消、作废医嘱的要求：电子医嘱中的内容不得任意更改，如某项医嘱因特殊原因需要变更时，若护士尚未接收，医师可直接回退、删除该医嘱后重新下达医嘱；若护士已经接收但尚未执行，医师可申请作废该医嘱，并告知护士执行后，由医师重新下达医嘱。
护士已经接收并执行的医嘱不得取消。
长期医嘱已确定但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
第九条：电子医嘱中打印、签字的管理要求：
电子医嘱长期医嘱、临时医嘱内容原则上要求在患者出院结算时统一打印、签字、保存。
第十条：电子医嘱系统帐号管理要求。
作为登录电子病历、书写电子医嘱的唯一途径，医院为所有具有处方权的医师设置了独自的用户名、密码，同时要求所有医师妥善保管好自己的用户名和密码，避免因个人信息安全问题引发不必要的纠纷。
三、电子医嘱确认执行要求
第十一条：医生在提交医嘱前要进行自查，确认无错误、遗漏、重复。
开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。
护士应及时查对、执行医嘱。
第十二条：医生下达并提交医嘱后，由护士对医师下达的医嘱进行逐项核对，并及时补记医嘱中的漏费项目，认真执行医嘱。
护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。
第十三条：在查对中发现明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。
第十四条：对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医务部）报告，直至确认无疑后执行。
第十五条：如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
第十六条：护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。
四、电子医嘱实施流程
第十七条：电子医嘱系统使用流程：
医师登录电子医嘱系统-下达医嘱-医师审核无误后提交-主班护士登录护理工作站-接收医嘱-查对医嘱-确认医嘱-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察-如需反馈及时通知医师（如皮试结果）。
汝州市第一人民医院
二零一八年八月四号。