历次重大医院感染事件回顾
历史上的重大院内感染事故
第
3 例 2009年,汕头市某卫生院的38名剖官产患者中,有18名发生手术切口感染;
第
4 例 2008年,西安某大学附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加 快、肝脾肿大等症状,其中8名新生儿在10天内相继死亡,一名新生儿经医 院治疗好转;
第
5 例 2005年,安徽省宿州市某医院,有10名患者接受白内障超声乳化手术后发 现眼球医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除,另一名患者施行玻璃体 切割手术;
历史上的重大院内感染事故
LOREM IPSUM DOLOR
医院感染在发展中国家发病率高达15.5%, 但其中55-70%是可以预防的。
2015年,新加坡中央医院爆发了
该院历史上最严重的院内感染, 22名病人患上丙型肝炎,其中4 人因并发症和败血症死亡。该医 院是新加坡前总理李光耀临终前 住过的医院,在新加坡口碑甚好, 遭遇这么严重的院内感染事件, 医院毫无保留地进行了道歉,并 表示愿意负全责。 医院感染又称医院内获得性感染,是世界各国所面临的突出公共卫生问题, 研究表明,医院感染在发展中国家发病率高达15.5%,近年来,医院感染 暴发事件的屡屡发生,而每一次发生,都严重威胁患者安全!
1998年4-5月,深圳市某妇儿医院,手术292例,至8月20日发生感染166例, 切口感染率为达到56.85%;
第
9 例
1998年11月,福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部 注射部位非结核分枝杆菌感染病人……
尽管医院相关性感染可导致严重的疾病,甚至
死亡,但55-70%的医院相关性感染是可以预防
近20年来国内爆发过的严重院内感染事件
第
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1 例 2013年,先后有120名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后,疑似 感染丙肝病毒,这120人全部进行了血样样本检测,检出感染丙肝病毒99人;
医院感染事件案例
近年来国内发生医院感染事件集录近年来,国内发生了多起严重的医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例,以期从中汲取教训,做到前事不忘,后事之师,医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染,也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面,整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中,共有18名发生手术切口感染。
经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题,主要原因:该院手术器械等清洗不彻底,存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用的外科手消毒剂不达标;忽视院内感染管理,规章制度不健全不落实;医务人员院内感染防控意识淡薄,防控知识欠缺。
2、2009年11月16日,连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现,该院医院感染管理工作没有专职人员负责,医院感染管理制度不健全,没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度;内、儿科病区没有分开设置,医务人员也未分科设置;手卫生设施不完善,肥皂潮湿;卫生洗手意识不强,医务人员没有规范地执行手卫生;消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒,清洁用具污迹斑斑;瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年,共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗,其中,28 名患者诊断为丙肝感染者,其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝,其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染,是一起医院感染事件。
医院感染事件案例
近年来国内发生医院感染事件集录近年来,国内发生了多起严重的医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例,以期从中汲取教训,做到前事不忘,后事之师,医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染,也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面,整理归纳里近20年来被公开报道的21 起重大医院感染事件。
1、2009 年10 月9 日至12 月27 日,广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中,共有18 名发生手术切口感染。
经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题,主要原因:该院手术器械等清洗不彻底,存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用的外科手消毒剂不达标;忽视院内感染管理,规章制度不健全不落实;医务人员院内感染防控意识淡薄,防控知识欠缺。
2、2009年11月16日,连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名新生儿自2009 年11 月14 日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现,该院医院感染管理工作没有专职人员负责,医院感染管理制度不健全,没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度;内、儿科病区没有分开设置,医务人员也未分科设置;手卫生设施不完善,肥皂潮湿;卫生洗手意识不强,医务人员没有规范地执行手卫生;消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒,清洁用具污迹斑斑;瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年,共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗,其中,28 名患者诊断为丙肝感染者,其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝,其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染,是一起医院感染事件。
历次重大医院感染事件回顾
2019/7/16
30
如皮肤消毒少消一遍,器械污染 仍在使用,出入无菌间不更换衣、 鞋等等。还有些工作不是有形可见 的,没有量和质的限制,做与不做 没有多大区别。这时,靠的就是医 务人员高度的职业道德责任感和自 觉性。
2019/7/16
31
若一个缺乏道德责任感的人,在工 作中认为,少洗一次手,迟换一天消 毒液,缩短空气消毒时间等没有什么 关系,岂不知这里面已埋下了感染的 隐患,轻者给病人产生不良的心理刺 激,重者导致病人躯体受损,甚至危 及生命。
2019/7/16
38
经查,所有患者发病前均在该诊 所就诊并进行“利巴韦林、先锋V、 安痛定”混合肌注治疗,20-45天 后注射部位出现硬结、肿块,部分 患者出现化脓,经多家医院细菌培 养无阳性反应,应用抗菌药物无效, 切开引流或自行破溃后愈合缓慢。
2019/7/16
39
因此,职业道德与素养对医务 人员更为重要。因为,医生、护士 单独上班的机会多,而且有些工作 有时是在病人失去知觉或是在没有 社会人群监督的情况下进行的。
2019/7/16
52
2019年
规范性文件
抗菌药物临床应用指导原则 内镜清洗消毒技术操作规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作 指导原则(试行)
2019/7/16
53
2019年 部门规章
医疗机构传染病预检分诊管理办法
规范性文件
医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作 规范
血液透析器复用操作规范
2019/7/16
34
4、医务人员对医疗安全及医院感染防 控工作重视不够,措施不到位,医务人 员严重缺乏医院感染防控相关知识。
5、新生儿病区布局及工作流程完全 不符合环境卫生学和感染控制的要求, 不能保证手术安全。
历次重大医院感染事件回顾
历次重大医院感染事件回顾医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
在医疗行业的发展历程中,曾发生过多次重大的医院感染事件,这些事件不仅给患者带来了巨大的痛苦,也对医疗行业产生了深远的影响。
20 世纪 50 年代,在澳大利亚,由于医院重复使用未消毒的玻璃注射器,导致了 21 名新生儿因金黄色葡萄球菌感染而死亡。
这一事件震惊了当时的医疗界,让人们开始重视医疗器械的消毒和无菌操作。
1984 年,美国宾夕法尼亚州某医院,由于使用了未充分消毒的腹腔镜器械,导致了 40 多名患者感染了沙门氏菌。
这次事件再次敲响了医院消毒灭菌工作的警钟,促使医院加强了对医疗器械消毒流程的监管和质量控制。
1998 年,深圳市某医院发生了严重的医院感染事件。
原因是该院在进行剖宫产手术时,部分手术器械未达到灭菌要求,导致 166 名产妇发生手术切口的非结核分枝杆菌感染。
这一事件不仅给产妇们带来了身体上的伤害和痛苦,也引发了社会对医院感染防控工作的广泛关注和质疑。
2003 年爆发的“非典”疫情,也让医院感染防控面临巨大挑战。
在疫情初期,由于对病原体的认识不足,部分医院的防护措施不到位,导致了医务人员的感染。
同时,医院内的交叉感染也时有发生。
这一事件促使全球医疗机构加强了对呼吸道传染病的防控措施,包括完善发热门诊的设置、加强医务人员的防护培训等。
2005 年 12 月,宿州某医院为 10 名患者进行白内障手术。
结果,10 名患者中有 9 名患者术后出现眼球内感染,其中 1 名患者因绿脓杆菌感染而眼球被摘除。
调查发现,这是由于医院手术室布局不合理、消毒不规范以及手术器械灭菌不合格等原因造成的。
2008 年 9 月,西安某医院发生了新生儿医院感染事件。
8 名新生儿在短时间内相继死亡,经调查,这是一起严重的医院感染事故,主要原因是医院的医护人员没有严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。
医院感染事件警示录
医院感染事件警示录在医院这个救死扶伤的神圣场所,感染事件的发生不仅对患者造成二次伤害,还严重影响了医院的声誉和医务人员的信心。
为提高大家对医院感染的认识,强化感染防控意识,本文通过梳理近年来发生的医院感染事件,分析原因、教训及应对措施,为广大医护人员敲响警钟,切实保障患者安全。
一、医院感染事件回顾1. 事件一:某三甲医院新生儿重症监护室爆发感染2016年,某三甲医院新生儿重症监护室发生一起严重的医院感染事件,导致多名新生儿感染,其中部分患儿病情危重,甚至死亡。
经调查,感染源为医护人员手卫生不规范,导致病原体在患儿之间传播。
2. 事件二:某医院血液透析中心丙型肝炎病毒感染2018年,某医院血液透析中心发生丙型肝炎病毒感染事件,数十名患者感染。
经调查,感染原因系医护人员在操作过程中未严格执行无菌操作,导致病毒在患者之间传播。
3. 事件三:某医院ICU呼吸机相关肺炎2019年,某医院ICU发生呼吸机相关肺炎事件,多名患者感染。
经调查,感染原因与呼吸机管道消毒不彻底、医护人员手卫生不规范等因素有关。
二、医院感染原因分析1. 医护人员感染防控意识不强部分医护人员对医院感染的认识不足,认为感染防控工作与自己关系不大,对感染防控措施的重要性认识不足。
2. 医院感染管理制度不健全医院感染管理制度不完善,对感染防控工作的监督、检查、考核不到位,导致感染防控措施落实不到位。
3. 医护人员手卫生不规范手卫生是医院感染防控工作的重中之重。
部分医护人员手卫生不规范,未严格按照“六步洗手法”进行洗手,导致病原体在患者之间传播。
4. 医疗器械、设备消毒不彻底医疗器械、设备消毒不彻底,是导致医院感染的重要原因之一。
5. 病房环境管理不到位病房环境管理对医院感染防控具有重要意义。
部分医院病房环境脏乱差,通风不良,易导致病原体滋生和传播。
三、医院感染事件教训及应对措施1. 教训(1)强化医护人员感染防控意识,提高感染防控能力。
(2)完善医院感染管理制度,加强感染防控工作监督、检查、考核。
历年感染事件
医院感染事件1998年4月—5月间,深圳妇儿医院发生大规模术后病菌感染事件,感染病人多达166例,其中46人状告深圳妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司,索赔金额2681万元。
感染事件回放1998年4月~5月份,深圳市妇儿医院发生严重的手术后伤口感染事件。
从4月22日发现首例术后伤口感染病例开始,至8月20日止,共发现感染病人166例,其中妇产科138例,外科(包括儿科)28例。
感染者分别在术后3天~58天内出现手术切口红肿、硬结、流脓等症状,伤口长时间不愈合。
院方未及时向市卫生局报告感染病例,直至一个月后的5月27日才停止手术。
后经权威部门检测,于6月9日判定感染病源是罕见的龟分支杆菌,同时发现该院错误配制消毒剂,将1%的消毒原液稀释了整整20倍,令用于浸泡手术器械的消毒液失去灭菌作用,从而造成大规模同源感染。
据了解,感染事件中的受害人从1998年10月开始就准备向法院起诉,法院以“共同诉讼不便于审理案件”为由,要求大家分开独立起诉。
自1999年4月~2000年1月,福田区法院分别受理了这46宗起诉并单独立案。
这次感染事件中共发现感染病人166例(据医疗事故鉴定报告,另说为167例)。
据记者了解,除46人已向法院起诉外,已有至少20多人通过律师或自己同妇儿医院达成协议,获得51万元至7万元不等的“一次性补偿”,他们在协议中注明,保留追讨精神损失赔偿的权利。
另有相当数量的被感染者以观望态度关注着即将开庭的索赔案,他们将以此决定用何种方式争取自己的权益。
2008年08月,西安交通大学医学院第一附属医院发生8名新生儿患者连续死亡事件系严重院内感染事故。
今年8月28日至9月16日,西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名,9月5日至15日,先后有8名新生儿患者连续死亡。
9月23日,卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。
经调查,联合专家组一致认为,8名早产新生儿死亡系院内感染所致,这是一起严重的院内感染事故。
历次重大医院感染事件回顾
深入研究历次感染事件的发生原因、传播途径、防控措施等方面的 经验教训,为今后的医院感染防控工作提供借鉴。
完善医院感染防控体系
通过对感染事件的回顾,发现医院感染防控体系中存在的问题和不 足,提出改进措施和建议,完善防控体系。
汇报范围
时间范围
本次回顾的时间范围包括过去几 十年内发生的重大医院感染事件 ,重点关注近年来发生的事件。
国外重大医院感染事件
2014年美国加州大学洛杉矶分校医疗中心感染事件
一种名为“耐碳青霉烯类肠杆菌”的超级细菌在该医疗中心爆发,造成多名患者死亡, 引起国际关注。
2018年英国伦敦皇家自由医院疫情
一种名为“中东呼吸综合征冠状病毒”的疾病在该医院传播,导致多名医护人员和患者 感染,医院被迫关闭部分病房。
完善医院感染防控制度
医院应建立健全感染防控制度,包括严格的消毒隔离措施 、医护人员手卫生规范、医疗废物管理等,确保各项措施 得到有效执行。
加强监管和问责
政府和卫生行政部门应加强对医院的监管力度,对违反感 染防控规定的医院进行严肃处理并追究相关责任人的责任 。
03
医院感染的原因分析
医源性因素
01
02
2020年印度新德里医院疫情
印度新德里一家医院发生严重新冠疫情,大量医护人员和患者感染新冠病毒,医院内拥 挤不堪,医疗资源紧张。
事件的影响与教训
加强医院感染防控意识
历次重大医院感染事件都提醒我们,医院感染防控是医疗 安全的重要组成部分,必须时刻保持高度警惕。
提高医护人员素质
医护人员是医院感染防控的第一道防线,应加强对他们的 培训和教育,提高他们的防控意识和技能水平。
事件类型
包括由细菌、病毒、真菌等微生物 引起的各类医院感染事件,如手术 部位感染、呼吸机相关性肺炎、导 管相关性血流感染等。
国内外医院感染暴发事件分析和反思
(一)手术器械灭菌不合 格,存在严重医疗安全隐 患。手术器械灭菌不合格 是导致该起事件的主要原 因。该院手术器械等清洗 不彻底,存有血迹。手术 用刀片、剪刀、缝合针和 换药用剪刀等用戊二醛浸 泡,不能达到灭菌效果。
(二)忽视院内感染管理, 规章制度不健全不落实。 (三)医务人员院内感染 防控意识淡薄、防控知识 欠缺。
感染因不安全注射引起
2017年5月:安徽省淮南东方医院集团新庄孜医院 血透感染丙肝事件
事件经过
该院自2007年至2016年共发生22例 因血液透析导致的院内感染丙肝病例
且该院及其附属集团总院存在故意瞒 报漏报血液透析感染病例,出具虚假 医学医学医学证明材料,伪造医学检 验结果,未按规定进行传染病疫情报 告等违法违规行为!
建立临床预警机制 建立完善的传染病医院感
染暴发监测预警网络
加强要多部门协调,发挥 联防联控机制作用。各部 门立足共赢、各司其职、 密切配合,做好联防联控 机制。
2015年12月:新加坡中央医院病人感染 丙肝事件
经过两个月的调查,总计25位病患感染 丙肝(其中20人为肝移植病患),其中 8例已死亡;
医院在卫生管控方面的确存在疏漏,内 部沟通也缺乏有效性,导致事件无法及 时向上呈报;
排除医疗滥用和医疗产品受污染的可能 性;
排除涉及犯罪事件的可能性;
是多个重叠的因素,导致集体感染事件。
当地卫生计生行政部门已根据相关法 律法规对涉事医疗机构给予警告,罚 款,注销血液透析诊疗科目等处罚, 给予相关责任人记过。撤职、开除、 暂停执业、吊销《医师执业证书》等 处分处罚。
2017年1月:青岛市城阳区人民医 院医院血液透析患者感染乙肝事件
2017年2月:浙江省中医院医源性艾滋病病毒 感染事件
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总近期,我国发生了一系列院感事件,引起了广泛关注和讨论。
院感,即医院感染,是指在医疗机构内部或患者接受医疗过程中,由各种病原体引起的感染。
院感事件的发生不仅对患者的健康造成威胁,也对医疗机构的声誉和社会信任度产生了负面影响。
为了更好地了解和掌握我国院感事件的情况,下面将对相关事件进行汇总和分析。
1. 医院A院感事件:时间:2021年1月至3月地点:某省会城市事件描述:医院A在此期间发生了多起院感事件,涉及科室包括外科、妇产科、儿科等。
患者出现发热、感染等症状,经检测发现是由细菌感染引起。
事件引发了患者家属的不满和质疑,媒体也对此进行了报道。
处理措施:医院A立即成立了调查组,对事件进行全面调查,并采取了一系列措施,如加强医院内部卫生管理、加强医护人员培训、加强设备消毒等,以确保患者的安全和健康。
2. 医院B院感事件:时间:2021年4月至6月地点:某省会城市事件描述:医院B在此期间发生了多起院感事件,主要涉及重症监护室和感染科。
患者在接受治疗过程中出现感染症状,经检测发现是由病毒感染引起。
事件引起了社会的广泛关注和质疑,医院B的声誉受到了严重影响。
处理措施:医院B迅速成立了院感事件处理小组,对事件进行调查和处理。
医院加强了感染控制措施,增加了医护人员的培训和交流,加强了设备的消毒和清洁工作。
同时,医院B还与相关专家进行了合作,对院感事件进行了全面评估和改进。
3. 医院C院感事件:时间:2021年7月至9月地点:某省会城市事件描述:医院C在此期间发生了一起院感事件,主要涉及手术室。
患者在手术后出现感染症状,经检测发现是由真菌感染引起。
事件引发了患者家属的强烈不满和抗议,要求医院严肃处理。
处理措施:医院C高度重视此事件,迅速成立了调查组,并配合相关部门对事件进行调查。
医院C加强了手术室的卫生管理,增加了设备的清洁和消毒频率,对医护人员进行了培训和考核。
医院C还向患者家属道歉,并采取了一系列措施,包括提供免费治疗、赔偿等,以缓解患者家属的不满情绪。
院感事件回顾
戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡10 小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓 度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200 倍供有关科室使用,致使浸泡手术器械的戊 二醛浓度仅为0.005%,且长达半年之久未能 发现。由于有关人员对病人极端不负责任, 直接导致这起医院感染暴发事件的发生。
46人索赔两千多万
深圳妇儿医院产妇切口感染!
1998年4月3日~5月27日共手术292例,发生切口感染166 例,切口感染率为56.85%. 术后出现伤口红肿、化脓、溃 烂且长时间不能治愈。患者感染的主要是“龟型分枝杆 菌”。由于这一类感染极为罕见,国内外都缺乏成功医案, 原因:浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。
切相关 而SARS的最后控制也是得力于良好的医院
感染控制措施!
2005年,宿州某医院10例 接受白内障手术治疗的病人 发生绿脓杆菌感染,其中9名 患者的单眼眼球被摘除。
——手术室不具备开展 眼科手术的基本条件,手术 室布局、流程、环境、设施 等均不符合开展无菌手术的 基本要求。
消毒设施没有达到国家规范要求, 所用医疗用品清洗不规范等等。
2010年院感暴发事件频频曝光
贵州14名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈! 2010年9月以来德江县人民医院陆续出
现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个 共同症状折磨这些产妇——看上去快要愈 合的伤口,皮肤下面其实已经感染化脓, 不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生 的诱因已确定为手术切口感染非结核分支 杆菌。
结论:戊二醛浓度错配导致手术 器械分支杆菌污染,从而引起切 口感染
感染后千疮百孔的手术切口
血透丙肝暴发事件屡见报道
卫生部通报20名山西太原血透染丙肝事件 安徽霍山血透病人复检28人确认感染丙肝病毒 安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒 安徽再现“丙肝事件” 寿县16人感染 透析期间14名病人患上丙肝,白银市医院成被告 无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染 尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140万 大理州人民医院血液透析患者感染丙肝59例 我们身边也有血透丙肝事件……
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
经查,所有患者发病前均在该诊 所就诊并进行“利巴韦林、先锋V、 安痛定”混合肌注治疗,20-45天后 注射部位出现硬结、肿块,部分患 者出现化脓,经多家医院细菌培养 无阳性反应,应用抗菌药物无效, 切开引流或自行破溃后愈合缓慢。
2013-9-30 39
因此,职业道德与素养对医务 人员更为重要。因为,医生、护士 单独上班的机会多,而且有些工作 有时是在病人失去知觉或是在没有 社会人群监督的情况下进行的。
2013-9-30 12
2009年血透感染事件频发
• 山西省太原公交公司职工医院、山西 煤炭中心医院血液透析感染事件,2所
医院共20名患者血液透析感染丙肝
• 2009年安徽省霍山县血透感染事件, 在霍山县医院治疗的57名血透病人, 19例病人被诊断为医院感染。
2013-9-30 13
2010年1月安徽安庆、寿县 江苏无锡、徐州、云南大理州 ……
2013-9-30 8
手术器械锈迹斑斑
2013-9-30
9
手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损
2013-9-30
10
手术床下的地漏
2013-9-30
11
2008西安交大新生儿医院感染事件
• 2008年8月28日至9月16日,西安交通大学医学 院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。 9月5日至15日,先后有8名新生儿患者死亡。9 月23日,卫生部的联合调查小组晚进驻西安交大 第一附属医院全面开展死亡原因调查。系医院感 染所致!
2013-9-30 24
2009年广东汕头一医院18名 剖宫产妇术后感染事件
2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶 华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫 产患者中,共有18名发生手术切口感染。 经调查,该事件是由于手术器械灭菌不 合格导致的手术切口感染,病原菌为快 速生长型分枝杆菌。
2013-9-30
2013-9-30 28
职业道德是提高 消毒隔离质量的保障
2013-9-30
29
做为一名医务工作者,首先要明确自 已的职责,清楚自已服务的对象是一个 具有生命活力的人,这就要求我们不但 要严格执行消毒隔离制度,而且,还要 用道德规范来约束自已。因为,消毒隔 离工作内容多,操作具体,科学性,技 术性强,在很多工作中当时难以有量的 确切规定和检查可测指标。
2013-9-30 5
• ——“宿州眼球事件”
• 2005年12月11日,安徽省宿州市市立医院 发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球 医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除 的恶性医疗损害事件。
2013-9-30
6
• 丁香园(/bbs)网友说:手术间进 行了一例中耳炎手术,患者排出大量含绿 脓杆菌的脓性分泌物,之后于上午10点, 在这间手术间进行了眼科手术,一直持续 到下午一点多,十位病人全部做完手术。 下午开始出现感染……
2013-9-30 32
2009-03天津市蓟县妇 幼保健院发生的新生儿
院内感染目前已导致5名 新生儿死亡。
2013-9-30
33
发生原因:
1、新生儿室管理混乱并存在重大 医疗缺陷。 2、新生儿暖箱污染严重,清洁消 毒不彻底。 3、新生儿吸氧所用的湿化瓶没有 更换,消毒液浓度也不合格。
2013-9-30
2013-9-30
36
在消毒隔离中,很多工作需 要医务人员从道德观念的角度去 认识,从职业的社会义务去理解,
才能悟出其道理,使之以良心来
约束规范自已的行为。
2013-9-30 37
河北保定公布76名患者 “肌注感染”事件
今年3月1日,保定市新市区卫生 局在日常监督检查过程中,发现该 辖区孙玉兰内科诊所发生“注射感 染”事件,遂责令该诊所停业整顿, 并对感染事件展开深入调查。
2013-9-30 21
如操作前的洗手,独立操作时违
反无菌操作后立即纠正,手术中的 无菌操作等等, 都是看似无形的医 德在工作中的有形体现.
2013-9-30
22
二零零八年九月,西安交大附属医院严重 医院感染事件,9名新生儿感染,8名死亡。
2013-9-30
23
消毒隔离与病人康复的关系
医院是各种病人聚集的所,也是 各种致病微生物集中的地方。病人由 于疾病折磨及接受各种化学治疗,使 其抵抗力降低,此时,病原体有机会 进入机体平时非寄居的部位发生感染 性疾病。
2013-9-30 48
卫生部
自2001-2009颁布下发医院感染 管理现行相关法律、法规、办法、 标准、规范、文件等
2013-9-30
49
2001年 规范性文件
医院感染诊断标准(试行).
2002年 法律
部门规章
职业病防治法. 消毒管理办法
2013-9-30
50
2003年 行政法规
突发公共卫生事件应急条例 医疗废物管理条例
体现为良好的医德医风 体现为“救死扶伤”的革命人道主义
2013-9-30
46
因此需要通过医院感染文化
建设和宣传、教育,营造良好的感
控文化氛围,让更多的医务人员了
解、理解医院感染预防控制工作内
容
2013-9-30
47
把控制医院感染融入到
每一个人的日常工作中
所有部门 所有流程
所有器械 所有物品
所有人员 所有操作
2013-9-30
27
因为,从病人就医,入院至出院,在 这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终,医 务人员每天在治疗操作中,不但双手与病 人有着频繁、广泛、直接的接触,而且, 还要使用一些侵入性器械,如果,医务人 员消毒隔离意识淡漠,即形成了接触-污 染-携带-传播的过程,将给病人生命带来 极大的威胁。
医院感染 暴发
2013-9-30 60
我们所知道的这些医院感染暴发 事件只是所有暴发事件的冰山一角! 因此说医院感染问题无处不在,轻 视感控,代价是巨大的!
从每一个角度均能折射我 们医务人员职业道德与修养
2013-9-30
19
医务人员道德修养的引导
是医院感染文化建设的核心 是防范各种医疗事故、缺陷的前提
医德规范是医院感染精神文化的具
体体现
2013-9-30 20
如侵入性诊疗器械的消 毒灭菌、消毒剂浓度的配 臵等,不存在技术难度,只 要具有责任心就可以保证 质量,这种重视就是对病人 的重视,就是对自我医德的 检验.
2013-9-30
16
卫生部副部长蒋作君——“医院文 化是医院的灵魂,一个医院没有文
化就变成了“人体修理厂”。医院
文化的核心是要以病人为中心,要
尽其应尽的医疗职责,不是病人为
医院而存在,而是医院为病人而存 在。”
2013-9-30 17
医院文化文化
医院感染文化
道德与修养
2013-9-30
18
医院感染管理的内涵——
又发生的多人感染丙肝病毒
血透感染丙肝,可能是一 个新时期的开始!
2013-9-30 14
医院感染管理与每一位职工都密切相关 一个环节、一个操作的疏忽,都可能威胁病 人生命安全,损害医院的声誉,在社会上引起 极其不良的后果。 提出“人人认识,人人参与”的医院感染管 理理念
2013-9-30 15
• 医院感染—— 是医疗质量的重要内涵、 是依法执业、保证医疗安全 的重要内容。
2013-9-30
43
• 良好的职业道德与修养—— 是白衣天使、白衣战士特有的 职业气质!
2013-9-30
44
一个合格的医务工作者,必须会 高度重视慎独修养,在消毒隔离工作 中不做有损病人健康的事,不做违背 自已良心的事,在道德意识行为上始 终具有高度自觉性,一贯性。
2013-9-30
45
优秀的医院感染文化体现为南丁格 尔风范和白求恩精神
53
2005年 部门规章
医疗机构传染病预检分诊管理办法
规范性文件
医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作 规范 血液透析器复用操作规范
2013-9-30
54
2006年 行政法规 艾滋病防治条例 部门规章 医院感染管理办法
2013-9-30
55
2007年 规范性文件
群体性不明原因疾病应急处臵方案 (试行)
2013-9-30
57
2009年 规范性文件
医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规范
医院手术部(室)管理规范(试行)
2013-9-30
58
2010年 规范性文件
《血液净化标准操作规程(2010版)》 (1月) 《医疗机构血液透析室管理规范》(3月)
2013-9-30
59
可以说所有规范、标准的出台, 都是以无数沉重或者说惨痛代价 作为奠基的!
2013-9-30 41
如果我们处于成本考虑,把一次 性使用的物品重复应用;消毒时间 需要30分,我们缩短为15分;需要达
到灭菌的我们只达到消毒,甚至不
采取任何消毒措施等等都是对病人
的伤害。2ຫໍສະໝຸດ 13-9-30 42常言道:"最隐蔽的东西,最能 看出人的道德品质,最微小的东西, 最能显示人的灵魂"。因此,越是微 小的,隐蔽的地方,越应该按道德准 则办事,日久天长的陶冶,就会形成 良好的道德习惯。
部门规章 医疗卫生机构医疗废物管理办法
2013-9-30
51
2004年
法律
中华人民共和国传染病防治法. 中华人民共和国传染病防治法实施办法
2013-9-30
52
2004年
规范性文件
抗菌药物临床应用指导原则 内镜清洗消毒技术操作规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工 作指导原则(试行)
2013-9-30
2008年 规范性文件
卫生部办公厅关于加强多重耐药菌 医院感染控制工作的通知