历次重大医院感染事件回顾

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2009年广东汕头一医院18名 剖宫产妇术后感染事件
2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶 华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫 产患者中，共有18名发生手术切口感染。 经调查，该事件是由于手术器械灭菌不 合格导致的手术切口感染，病原菌为快 速生长型分枝杆菌。
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又发生的多人感染丙肝病毒
血透感染丙肝，可能是一 个新时期的开始！
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医院感染管理与每一位职工都密切相关 一个环节、一个操作的疏忽，都可能威胁病 人生命安全，损害医院的声誉，在社会上引起 极其不良的后果。 提出“人人认识，人人参与”的医院感染管 理理念
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• 医院感染—— 是医疗质量的重要内涵、 是依法执业、保证医疗安全 的重要内容。
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如不按消毒要求、灭菌规程去做，可 能病人及家属一辈了也不会知道，这就 需要医务人员具有良好的慎独修养，以 道德良心来规范自已的行为，良心对选 择护理道德行为，医疗道德行为具有特 殊作用，它能支配人们在行为前正确选 择行为方式，在行为中能自觉自我监督， 在行为后能正确自我评价。
医院感染 暴发
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我们所知道的这些医院感染暴发 事件只是所有暴发事件的冰山一角！ 因此说医院感染问题无处不在，轻 视感控，代价是巨大的！
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卫生部副部长蒋作君——“医院文 化是医院的灵魂，一个医院没有文
化就变成了“人体修理厂”。医院
文化的核心是要以病人为中心，要
尽其应尽的医疗职责，不是病人为
医院而存在，而是医院为病人而存 在。”
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医院文化文化
医院感染文化
道德与修养
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医院感染管理的内涵——
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• ——“宿州眼球事件”
• 2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院 发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球 医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除 的恶性医疗损害事件。
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• 丁香园（http://www.dxy.cn/bbs）网友说：手术间进 行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿 脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点， 在这间手术间进行了眼科手术，一直持续 到下午一点多，十位病人全部做完手术。 下午开始出现感染……
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2009年 规范性文件
医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规范
医院手术部（室）管理规范（试行）
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2010年 规范性文件
《血液净化标准操作规程（2010版）》 （1月） 《医疗机构血液透析室管理规范》（3月）
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可以说所有规范、标准的出台， 都是以无数沉重或者说惨痛代价 作为奠基的！
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卫生部
自2001-2009颁布下发医院感染 管理现行相关法律、法规、办法、 标准、规范、文件等
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2001年 规范性文件
医院感染诊断标准(试行).
2002年 法律
部门规章
职业病防治法. 消毒管理办法
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2003年 行政法规
突发公共卫生事件应急条例 医疗废物管理条例
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• 良好的职业道德与修养—— 是白衣天使、白衣战士特有的 职业气质！
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一个合格的医务工作者，必须会 高度重视慎独修养，在消毒隔离工作 中不做有损病人健康的事，不做违背 自已良心的事，在道德意识行为上始 终具有高度自觉性，一贯性。
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优秀的医院感染文化体现为南丁格 尔风范和白求恩精神
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如皮肤消毒少消一遍，器械污 染仍在使用，出入无菌间不更换衣、 鞋等等。还有些工作不是有形可见 的，没有量和质的限制，做与不做 没有多大区别。这时，靠的就是医 务人员高度的职业道德责任感和自 觉性。
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若一个缺乏道德责任感的人，在 工作中认为，少洗一次手，迟换一天 消毒液，缩短空气消毒时间等没有什 么关系，岂不知这里面已埋下了感染 的隐患，轻者给病人产生不良的心理 刺激，重者导致病人躯体受损，甚至 危及生命。
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经查，所有患者发病前均在该诊 所就诊并进行“利巴韦林、先锋V、 安痛定”混合肌注治疗，20-45天后 注射部位出现硬结、肿块，部分患 者出现化脓，经多家医院细菌培养 无阳性反应，应用抗菌药物无效， 切开引流或自行破溃后愈合缓慢。
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因此，职业道德与素养对医务 人员更为重要。因为，医生、护士 单独上班的机会多，而且有些工作 有时是在病人失去知觉或是在没有 社会人群监督的情况下进行的。
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2009-03天津市蓟县妇 幼保健院发生的新生儿
院内感染目前已导致5名 新生儿死亡。
Baidu Nhomakorabea
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发生原因：
1、新生儿室管理混乱并存在重大 医疗缺陷。 2、新生儿暖箱污染严重，清洁消 毒不彻底。 3、新生儿吸氧所用的湿化瓶没有 更换，消毒液浓度也不合格。
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2008年 规范性文件
卫生部办公厅关于加强多重耐药菌 医院感染控制工作的通知
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2009年 规范性文件
卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知 医院感染暴发报告及处臵管理规范 医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准
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丁香园网友说 医院感染管理应该怎么管？ 管理工作再不重视，这样的事还会出现！
• 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱； • 手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用 一灭菌； • 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用 浸泡法消毒，导致手术器械污染；
• 操作过程中污染； • 使用的医疗器材被污染。
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如果我们处于成本考虑,把一次 性使用的物品重复应用;消毒时间 需要30分,我们缩短为15分;需要达
到灭菌的我们只达到消毒,甚至不
采取任何消毒措施等等都是对病人
的伤害。
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常言道："最隐蔽的东西，最能 看出人的道德品质，最微小的东西， 最能显示人的灵魂"。因此，越是微 小的，隐蔽的地方，越应该按道德准 则办事，日久天长的陶冶，就会形成 良好的道德习惯。
部门规章 医疗卫生机构医疗废物管理办法
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2004年
法律
中华人民共和国传染病防治法. 中华人民共和国传染病防治法实施办法
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2004年
规范性文件
抗菌药物临床应用指导原则 内镜清洗消毒技术操作规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工 作指导原则(试行)
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2009年血透感染事件频发
• 山西省太原公交公司职工医院、山西 煤炭中心医院血液透析感染事件，2所
医院共20名患者血液透析感染丙肝
• 2009年安徽省霍山县血透感染事件， 在霍山县医院治疗的57名血透病人， 19例病人被诊断为医院感染。
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2010年1月安徽安庆、寿县 江苏无锡、徐州、云南大理州 ……
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• 原因：手术器械消毒的戊二醛消 毒液配制错误。国家规定戊二醛 消毒灭菌浓度应为1%—2%，深圳 妇儿医院为0.137%
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• 深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔两千多万
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• 医院非法采血致13人因输血感染艾滋 病（内蒙古清水河县，2003年） • 2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特 市防疫人员 在流行病学调查中发现13 人感染了艾滋病病毒。 致病原因在于 清水河县医院在1998年10月至2000 年 9月间非法自行采血，使这13人直接或 间接因输血感染。
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手术器械锈迹斑斑
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手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损
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手术床下的地漏
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2008西安交大新生儿医院感染事件
• 2008年8月28日至9月16日，西安交通大学医学 院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。 9月5日至15日，先后有8名新生儿患者死亡。9 月23日，卫生部的联合调查小组晚进驻西安交大 第一附属医院全面开展死亡原因调查。系医院感 染所致！
从每一个角度均能折射我 们医务人员职业道德与修养
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医务人员道德修养的引导
是医院感染文化建设的核心 是防范各种医疗事故、缺陷的前提
医德规范是医院感染精神文化的具
体体现
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如侵入性诊疗器械的消 毒灭菌、消毒剂浓度的配 臵等,不存在技术难度,只 要具有责任心就可以保证 质量,这种重视就是对病人 的重视,就是对自我医德的 检验.
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调查发现，该院在院内感染防控方面 存在严重问题! 主要原因： 1.手术器械灭菌不合格，存在严重医 疗安全隐患。 2.忽视院内感染管理，规章制度不健 全不落实。 3.医务人员院内感染防控意识淡薄， 防控知识欠缺。
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要切断微生物传播途径，控制院内 感染，就必须严格执行消毒隔离制度， 严把检查诊断，手术治疗、护理操作 中的消毒隔离质量关。 消毒隔离工作质量的好坏将给病 人治疗康复乃至于病人的生命起着举 足轻重的作用。
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如操作前的洗手，独立操作时违
反无菌操作后立即纠正，手术中的 无菌操作等等, 都是看似无形的医 德在工作中的有形体现.
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二零零八年九月，西安交大附属医院严重 医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。
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消毒隔离与病人康复的关系
医院是各种病人聚集的所，也是 各种致病微生物集中的地方。病人由 于疾病折磨及接受各种化学治疗，使 其抵抗力降低，此时，病原体有机会 进入机体平时非寄居的部位发生感染 性疾病。
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在消毒隔离中，很多工作需 要医务人员从道德观念的角度去 认识，从职业的社会义务去理解，
才能悟出其道理，使之以良心来
约束规范自已的行为。
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河北保定公布76名患者 “肌注感染”事件
今年3月1日，保定市新市区卫生 局在日常监督检查过程中，发现该 辖区孙玉兰内科诊所发生“注射感 染”事件，遂责令该诊所停业整顿， 并对感染事件展开深入调查。
体现为良好的医德医风 体现为“救死扶伤”的革命人道主义
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因此需要通过医院感染文化
建设和宣传、教育，营造良好的感
控文化氛围，让更多的医务人员了
解、理解医院感染预防控制工作内
容
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把控制医院感染融入到
每一个人的日常工作中
所有部门 所有流程
所有器械 所有物品
所有人员 所有操作
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因为，从病人就医，入院至出院，在 这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终，医 务人员每天在治疗操作中，不但双手与病 人有着频繁、广泛、直接的接触，而且， 还要使用一些侵入性器械，如果，医务人 员消毒隔离意识淡漠，即形成了接触-污 染-携带-传播的过程，将给病人生命带来 极大的威胁。
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4、医务人员对医疗安全及医院感染 防控工作重视不够，措施不到位，医务 人员严重缺乏医院感染防控相关知识。 5、新生儿病区布局及工作流程完全 不符合环境卫生学和感染控制的要求， 不能保证手术安全。
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消毒隔离中的道德要求 所谓道德行为，或伦理行为， 就是人们在一定道德意识支配下， 表现为有利或有害于社会和他人 的行为。
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2005年 部门规章
医疗机构传染病预检分诊管理办法
规范性文件
医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作 规范 血液透析器复用操作规范
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2006年 行政法规 艾滋病防治条例 部门规章 医院感染管理办法
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2007年 规范性文件
群体性不明原因疾病应急处臵方案 （试行）
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职业道德是提高 消毒隔离质量的保障
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做为一名医务工作者，首先要明确自 已的职责，清楚自已服务的对象是一个 具有生命活力的人，这就要求我们不但 要严格执行消毒隔离制度，而且，还要 用道德规范来约束自已。因为，消毒隔 离工作内容多，操作具体，科学性，技 术性强，在很多工作中当时难以有量的 确切规定和检查可测指标。