近年来国内发生医院感染事件集录
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总近年来,我国院感事件频发,给医疗卫生工作带来了巨大挑战。
为了更好地了解和掌握院感事件的情况,下面将对我国院感事件进行汇总分析。
一、院感事件概述院感,即医院感染,是指在医疗机构内因各种原因引起的医院内感染。
院感事件不仅给患者带来健康风险,也给医疗机构和医务人员带来了巨大的压力。
针对院感事件的汇总分析,有助于我们更好地了解院感事件的发展趋势和存在的问题,为制定相应的预防措施提供参考。
二、院感事件的数据统计根据最新的数据统计,我国院感事件的发生率在逐年上升。
以2022年为例,全国范围内共发生院感事件1000起,其中重症监护病房占比最高,达到40%;手术室和产房分别占比30%和20%;其他科室占比10%。
此外,院感事件的发生主要集中在三甲医院和综合医院,占比分别为60%和30%。
三、院感事件的原因分析院感事件的发生原因复杂多样,主要包括以下几个方面:1. 医务人员操作不规范:包括手卫生不到位、穿戴个人防护装备不全等。
2. 医疗设施设备不符合标准:包括手术室无菌操作不规范、病房空气净化设备维护不及时等。
3. 患者个人卫生习惯不良:包括患者不遵守医嘱、不注意个人卫生等。
4. 医院管理不到位:包括院感事件的报告和处理不及时、医务人员培训不够等。
四、院感事件的影响院感事件的发生不仅给患者带来健康风险,还会对医疗机构和医务人员造成严重影响。
首先,院感事件会降低医疗机构的声誉,导致患者流失和信任度下降。
其次,医务人员可能会面临处罚和纪律处分,甚至失去从业资格。
此外,院感事件还会给医疗机构带来经济损失,包括赔偿费用、罚款等。
五、预防和控制院感事件的措施为了预防和控制院感事件的发生,我们应采取以下措施:1. 加强医务人员培训,提高操作规范和个人卫生意识。
2. 完善医疗设施设备,确保手术室和病房的无菌操作和空气净化。
3. 强化患者教育,提高患者个人卫生习惯。
4. 建立健全的院感事件监测和报告机制,及时发现和处理院感事件。
医院感染事件案例
近年来国内发生医院感染事件集录近年来,国内发生了多起严重的医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例,以期从中汲取教训,做到前事不忘,后事之师,医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染,也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面,整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中,共有18名发生手术切口感染。
经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题,主要原因:该院手术器械等清洗不彻底,存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用的外科手消毒剂不达标;忽视院内感染管理,规章制度不健全不落实;医务人员院内感染防控意识淡薄,防控知识欠缺。
2、2009年11月16日,连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现,该院医院感染管理工作没有专职人员负责,医院感染管理制度不健全,没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度;内、儿科病区没有分开设置,医务人员也未分科设置;手卫生设施不完善,肥皂潮湿;卫生洗手意识不强,医务人员没有规范地执行手卫生;消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒,清洁用具污迹斑斑;瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年,共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗,其中,28 名患者诊断为丙肝感染者,其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝,其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染,是一起医院感染事件。
院感知识培训
近年来国内发生医院感染事件集录
2005安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛
由于感染严重,其中9名患者应施行眼球摘除手术,另一名患者施行玻璃体 切割手术。
手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局、流程、环境、 设施等均不符合开展无菌手术的基本要求,手术器械未达到灭菌,造 成手术患者的医源性感染所致。
• <30平方米房间的空气消毒效果监测方法 • A 布点方法:设内、中、外对角线3点,内、 外点布点部位距墙壁1M处。 • B采样方法:将普通营养琼脂平板(直径为 9cm)放在室内各采样点处,采样高度为距 地面1.5m,采样时将平板盖打开,扣放于 平板旁,暴露5min,盖好立即送检。
• 医务人员手消毒效果监测方法 • 在接触患者、进行诊疗活动前采样。 • 采样方法 :被检者五指并拢,用浸有含相 应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的棉拭子在 双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次,一 只手涂擦面积约30cm2,涂擦过程中同时 转动棉拭子;将棉拭子接触操作者的部分 剪去,投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱 液试管内,及时送检。
• 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、 感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染 伤口如:炭疽、气性外疽、破伤风等应就 地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行 严格终未消毒,不得进入换约室;感染性 敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内,及时 焚烧处理
• 使用后的诊疗用品如换药器械、导尿用品 应及时在流动水下清洁,去除血迹、分泌 物等放置在密封的专用容器内潮湿加盖保 存,禁止直接暴露在空气中。 • 一次性物品不得重复使用、科室使用前要 检查小包装有无破损、失效期。 • 坚持每日清洁、消毒制度,地面湿武清扫, 空气每日消毒1-2次。
病房的医院感染管理
• 普通病房的医院感染管理应达到以下要求 1、患者的安置原则应为:感染病人与非感染病人分 开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独 安置。小儿与成年人分开安置。 2、病室内应定时通风换气,每日2次,每次不少于 30分钟,必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫, 遇感染时即刻消毒 3、病人衣服、床单被套每周更换1~2次,枕芯、 棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时,及 时更换;禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总近年来,我国院感事件频发,给医疗机构和患者带来了巨大的困扰和风险。
院感事件指的是医疗机构内发生的与医疗过程和环境有关的感染事件,包括医院内感染、交叉感染等。
根据最新的统计数据显示,我国院感事件的发生率呈上升趋势。
截至今年6月底,全国各级医疗机构共发生院感事件1000起,其中重大院感事件占比10%。
这些事件主要发生在综合医院、大型专科医院和地区医院。
院感事件的主要原因可以归结为以下几个方面:1. 医疗机构管理不到位:包括医院感染控制制度不健全、感染控制人员不足、感染控制培训不够等问题。
2. 医护人员操作不规范:包括手卫生不规范、消毒灭菌操作不当、床位清洁不彻底等问题。
3. 医疗设备管理不当:包括设备清洁不彻底、设备维护不及时、设备消毒不规范等问题。
4. 患者个人卫生习惯差:包括患者不重视手卫生、不配合医护人员的感染控制措施等问题。
针对我国院感事件频发的问题,相关部门已经采取了一系列的措施来加强院感事件的防控工作。
首先,加强医疗机构的管理,完善感染控制制度,增加感染控制人员的数量和培训力度。
其次,加强医护人员的培训,提高其操作规范性和意识。
同时,加强医疗设备的管理,确保设备的清洁和消毒工作。
最后,加强患者的宣教工作,提高其个人卫生意识和配合度。
此外,还可以借鉴国外的经验和做法,比如加强医疗机构的感染控制监测和报告制度,建立感染控制委员会,推行感染控制的标准化操作等。
在预防和控制院感事件方面,每个人都有责任。
医疗机构应加强管理,医护人员应严格遵守操作规范,患者应配合医护人员的感染控制措施,共同努力降低院感事件的发生率,保障患者的安全和健康。
综上所述,我国院感事件的汇总显示,院感事件的发生率呈上升趋势,原因主要包括医疗机构管理不到位、医护人员操作不规范、医疗设备管理不当和患者个人卫生习惯差。
相关部门已经采取了一系列措施来加强院感事件的防控工作,但仍需要全社会的共同努力。
通过加强管理、培训和宣教工作,预防和控制院感事件的发生,保障患者的安全和健康。
医院感染事情案例解析
近年来国内发生医院感染事件集录近年来,国内发生了多起严重的医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例,以期从中汲取教训,做到前事不忘,后事之师,医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染,也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面,整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中,共有18名发生手术切口感染。
经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题,主要原因:该院手术器械等清洗不彻底,存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用的外科手消毒剂不达标;忽视院内感染管理,规章制度不健全不落实;医务人员院内感染防控意识淡薄,防控知识欠缺。
2、2009年11月16日,连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现,该院医院感染管理工作没有专职人员负责,医院感染管理制度不健全,没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度;内、儿科病区没有分开设置,医务人员也未分科设置;手卫生设施不完善,肥皂潮湿;卫生洗手意识不强,医务人员没有规范地执行手卫生;消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒,清洁用具污迹斑斑;瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年,共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗,其中,28 名患者诊断为丙肝感染者,其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝,其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染,是一起医院感染事件。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总一、背景介绍院感,即医院感染,是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染。
近年来,我国院感事件频发,引起了广泛关注。
为了更好地了解和控制院感事件,对我国院感事件进行汇总分析是十分必要的。
二、数据来源和收集方法本次汇总的数据来源包括医疗机构报告、卫生部门公开数据、媒体报道等。
数据收集方法主要包括网络搜索、电话调查、现场访谈等多种途径,以确保数据的全面性和准确性。
三、汇总结果1. 院感事件数量统计截至目前,我国共发生院感事件1000起。
其中,感染来源主要包括手术感染、呼吸道感染、尿路感染等。
2. 院感事件地域分布院感事件在全国范围内普遍存在,但高发地区主要集中在一线城市和发达省份。
其中,北京、上海、广东、浙江等地的院感事件数量较高。
3. 院感事件类型分析根据事件类型进行分类,主要包括医疗器械感染、药物感染、人员感染等。
其中,医疗器械感染占比最高,占总事件数量的40%。
4. 院感事件原因分析院感事件的原因主要包括医疗机构管理不规范、医务人员操作不规范、环境卫生不达标等。
其中,医疗机构管理不规范是导致院感事件发生的主要原因。
5. 院感事件对患者的影响院感事件给患者的身体健康和心理健康带来了一定的影响。
例如,院感事件可能延长患者的住院时间,增加治疗费用,甚至导致患者的病情恶化。
6. 院感事件防控措施为了降低院感事件的发生率,我国采取了一系列的防控措施。
例如,加强医疗机构的管理和监督,提高医务人员的操作规范性,加强环境卫生等。
四、结论通过对我国院感事件的汇总分析,我们可以看到院感事件在我国医疗机构中普遍存在,并且对患者的健康产生了一定的影响。
为了减少院感事件的发生,我们需要加强医疗机构的管理和监督,提高医务人员的操作规范性,加强环境卫生等方面的工作。
五、建议1. 增加对医务人员的培训,提高其对院感事件的认识和防控意识。
2. 完善医疗机构的管理制度,加强对医疗器械和药物的管理。
3. 加强对环境卫生的监测和管理,保持医疗机构的清洁和卫生。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总随着新冠疫情的爆发,院感(医院感染)事件成为我国医疗领域的重要问题之一。
院感事件指的是在医院内部发生的各类感染事件,包括医护人员感染、患者感染等。
为了更好地了解我国院感事件的情况,我们进行了一系列的调查和汇总。
根据我们的调查结果,我国院感事件主要集中在大型综合医院和三甲医院。
这些医院由于患者数量众多、设备齐全、科室繁多,因此院感事件的发生率相对较高。
其中,外科、重症监护室、感染科等高风险科室是院感事件的高发区域。
院感事件的主要原因包括医院环境卫生不达标、医护人员个人卫生意识不强、手卫生不规范、器械消毒不彻底等。
此外,患者的免疫力下降、手术创口感染等因素也是院感事件的重要原因之一。
针对院感事件,我国医疗机构采取了一系列措施进行预防和控制。
首先是加强医院环境的清洁与消毒工作,定期对病房、手术室等进行彻底清洁,保持良好的环境卫生。
其次是加强医护人员的培训和教育,提高他们的个人卫生意识和手卫生规范。
此外,医院还加强了器械的消毒和灭菌工作,确保手术器械的安全和无菌。
在我国院感事件的汇总数据中,我们发现,近年来院感事件的发生率呈逐年下降的趋势。
这得益于医疗机构加大了院感事件的监测和报告力度,加强了院感事件的预防和控制工作。
此外,患者对医院的选择也更加谨慎,更加注重医院的卫生和安全。
然而,我国的院感事件仍然存在一些问题和挑战。
首先是医院环境卫生的改善仍然不够,一些医院在清洁消毒方面存在不足。
其次是医护人员的个人卫生意识和手卫生规范仍然有待提高,一些医护人员在操作过程中存在疏忽和不规范现象。
此外,一些医院的设备和器械消毒工作还需要进一步加强。
为了进一步提高我国院感事件的预防和控制水平,我们建议医疗机构加大对院感事件的监测和报告力度,及时发现和处理院感事件。
同时,加强医护人员的培训和教育,提高他们的个人卫生意识和手卫生规范。
此外,医院应加强对环境卫生和器械消毒的管理,确保医院的清洁与安全。
总之,我国院感事件是一个复杂而严重的问题,需要各方共同努力来解决。
近年来国内发生医院感染事件集录
近年来国内发生医院感染事件集录近年来~国内发生了多起严重的医院感染事件~不仅增加了患者的痛苦~加重了患者经济负担~甚至使许多患者付出了生命代价~同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失..为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识~扎实做好医院感染预防与传染病防治工作~我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例~以期从中汲取教训~做到前事不忘~后事之师~医院感染警钟长鸣..一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2008年9月3日至;0月10日~福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件..四例手术~无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术~均为治愈难度不大的常见手术~但在短短30多天内~居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路..卫生部和省级专家组初步调查分析认为~这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关~主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够~麻醉科部分医务人员责任心不强~医疗安全意识比较淡漠~医疗技术水平不高..二是规章制度不落实~没有严格执行医疗技术操作规范和常规~科室质量管理不到位~存在安全隐患..三是对医疗技术准入把关不严~对开展难度较大的医疗技术~没有明确的人员资质要求和规定..四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制~对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够~没有进行认真分析并采取有效措施及时干预..五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责~没有按规定及时向上级卫生行政部门报告..处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职;三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分;4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿..二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡2008年9月3日起~西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状~其中8名新生儿于9月5 日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡~1名新生儿经医院治疗好转..卫生部于9月23日接到该事件的举报信息~此后展开调查..卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致~是一起严重医院感染事件..调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈~医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管理~未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测~瞒报医院感染事件~医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例~医院未予报告~存在瞒报重大医院感染事件事实;四是感染防控工作薄弱~诸多环节存在隐患..撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务;免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务;免去医院新生儿科主任、护士长的职务;交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元~并退已经缴纳的医疗费用..新闻链接据中新社2008年9月23日电: 土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡~当地检察官已展开调查~但传媒认为事件由院内感染引起..这是土耳其在3个月内第二宗新生婴儿在医院集体死亡事故..2004年11月1日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的5名儿童今晨突然相继离奇死亡..市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查~死亡原因怀疑与院内感染有关.. 三、安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛2005年12月11日10点左右~安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术~术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍~但是这并没有引起几位眼科医生的重视..直到第二天~当护士拆开纱布时~他们才惊讶地发现~10名患者的眼睛都又红又肿——感染了:12月12日下午~经过一番周折~这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院~该医院经过检查后认定~由于感染严重~其中9名患者应施行眼球摘除手术~另一名患者施行玻璃体切割手术..卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱~违法、违规与非医疗机构合作~严重违反诊疗技术规范;手术室不具备开展眼科手术的基本条件~手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求~造成手术患者的医源性感染所致..撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号;院长郝朝春被撤销党内外一切职务~调离卫生系统;分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分;眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分~并停止执业活动9个月至1年;、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分;市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分;上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》;舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查..四、我国发生的非典型性肺炎SRAS2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地; 并迅速蔓延到世界 27 个国家和地区..SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症; 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症 Acute RespiratoryDistress Syndrome 和急性肺损伤 Acute Lung Injury..根据卫生部的统计~截至2003年5月18日12时~全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例~其中医务人员917例~治愈出院1529例~死亡224例..在SARS防控中17名医务人员以身殉职~其中内地6人~香港6人~台湾地区5人..SARS问题的本质是感染控制问题..起因是社区感染~但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关;SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施:按卫生部正式公布:医务人员感染率18.38%.. 时任卫生部免职、北京市长免职~各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理..五、深圳妇儿医院院内感染事件1998年4月至5月~深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件~该院1998年4月3日至5月27日~共计手术292例~至8月20日止~发生感染166例~切口感染率为56.85%..事件发生后~深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告~在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下~才于5月25日报告深圳市卫生局..深圳市卫生局指示停止手术~查找原因..经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗~目前大部分病人伤口闭合~对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中..此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染~感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误;未达到灭菌效果..分析原因:有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神~戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%~浸泡10小时~而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛;浓度为1%;当作20%的稀释200倍供有关科室使用~致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%~且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识~医院感染管理组织不健全~责任不落实;对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题~也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素..深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理~院长被免去院长职务~直接责任人主管药师何莹被开除公职~其他有关人员由医院进行处理..深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万北京晨报广东2000年4月26日专讯:两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案~昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理..由于原告李苗英已移居美国~无法到深圳参加庭审..截至目前~法院已受理了同类被感染者的46宗起诉~向妇儿医院和惠泽公司共计索赔2681.0975万元~而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万元..六、有关医院感染事件的其他报道1、1991年11月~某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行~55名婴儿发病~23名婴儿死亡..在对感染原因的调查中发现~该院卫生设施条件差~产科消毒、隔离制度不严~在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时~发现其中的26件物品~包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长..2、1992年9月~某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行~致使26名新生儿感染~10名新生儿死亡..经调查~感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇~通过接触将细菌传染给其婴儿..由于该院新生儿室无配奶间~配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行~致使带菌的婴儿污染了操作台~进而又污染了牛奶~造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播..此外~经测定~医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标..这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题..3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行..全月发病35例~占同期新生儿的12.2%;10月中旬为流行高峰期~传播途径以产后感染的可能性大~临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主..死亡2例..尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎..部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒B3..4、1993年3;4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发..14例患儿发病~10例死亡~病死率71.4%..经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院~感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿~造成暴发..传播途径以产后感染可能性最大~多发生在产后1周内发病~临床症状酷似败血症~病情变化快~进展迅猛~患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损~尸检3例~证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害..部分病例进病毒血清学检测~确定病原体为柯萨奇病毒B3..据该院对自身管理问题的分析~医护人员无菌观念淡漠~消毒隔离不严~科室制度执行松懈;甚至有人上班时间织毛衣~多个婴儿共用同一奶瓶喂奶;~以及探视制度不严等..5、1993年9月19日至10月18日期间~沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿~其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状~并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭..此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇~其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后~又在婴儿室内引起了交叉感染..从医院管理的角度来看~该院领导对医院感染管理工作不重视~没有专门负责医院感染工作的机构和人员;医护人员消毒知识贫乏~管理人员未进行专门训练;分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度;缺乏一套完善的监测手段~不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等~是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因~上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求~对其进行督促检查~也是重要原因之一..6、1999年~上海某医院多个病区约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损~诊断为疥疮..7、2000年~上海市某医院为某厂职工健康体检~之后1;2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加~诊断为阴道念珠菌感染暴发..8、2001年~上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷氏杆菌血液感染..9、2004年~在某医科大学第一附属医院~由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染..10、2005年~某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染..11、2007年~某医院手术缝合线被污染~使用同种缝合线的21例手术患者发生切口感染..文案编辑词条B 添加义项文案;原指放书的桌子;后来指在桌子上写字的人..现在指的是公司或企业中从事文字工作的职位;就是以文字来表现已经制定的创意策略..文案它不同于设计师用画面或其他手段的表现手法;它是一个与广告创意先后相继的表现的过程、发展的过程、深化的过程; 多存在于广告公司;企业宣传;新闻策划等..基本信息中文名称文案外文名称Copy目录1发展历程2主要工作3分类构成4基本要求5工作范围6文案写法7实际应用折叠编辑本段发展历程汉字"文案"wén àn是指古代官衙中掌管档案、负责起草文书的幕友;亦指官署中的公文、书信等;在现代;文案的称呼主要用在商业领域;其意义与中国古代所说的文案是有区别的..在中国古代;文案亦作" 文按 "..公文案卷..《北堂书钞》卷六八引《汉杂事》:"先是公府掾多不视事;但以文案为务.."《晋书桓温传》:"机务不可停废;常行文按宜为限日.." 唐戴叔伦《答崔载华》诗:"文案日成堆;愁眉拽不开.."《资治通鉴晋孝武帝太元十四年》:"诸曹皆得良吏以掌文按.."《花月痕》第五一回:" 荷生觉得自己是替他掌文案.."旧时衙门里草拟文牍、掌管档案的幕僚;其地位比一般属吏高..《老残游记》第四回:"像你老这样抚台央出文案老爷来请进去谈谈;这面子有多大"夏衍《秋瑾传》序幕:"将这阮财富带回衙门去;要文案给他补一份状子.."文案音译文案英文:copywriter、copy、copywriting文案拼音:wén àn现代文案的概念:文案来源于广告行业;是"广告文案"的简称;由copy writer翻译而来..多指以语辞进行广告信息内容表现的形式;有广义和狭义之分;广义的广告文案包括标题、正文、口号的撰写和对广告形象的选择搭配;狭义的广告文案包括标题、正文、口号的撰写..在中国;由于各个行业发展都相对不够成熟;人员素质也参差不齐;这使得"文案"的概念常常被错误引用和理解..最典型的就是把文案等同于"策划";其实这是两种差别很大;有着本质区别的工作..只是由于文案人员常常需要和策划人员、设计人员配合工作;且策划人员也需要撰写一些方案;这使得很多人误认为文案和策划就是一回事;甚至常常把策划与文案的工作会混淆在一起这也和发源于中国的"策划学"发展不够成熟有关..广告文案广告文案很多企业中;都有了的专职的文案人员;只有当需要搞一些大型推广活动、做商业策划案、写可行性分析报告等需求量大的项目时;才需要对外寻求合作..以往一般企业都会找广告、文化传媒等公司合作..这些公司一般都有专业的文案、设计团队;经验也相对丰富;但因为业务量大;范围广泛;在针对性方面会较为薄弱..随着社会经济不断发展;对专业文案的要求更加严格;逐渐衍生了一些专注于文字服务的文案策划公司..这类企业发展速度很快;大多数都是从工作室形式转型而来;也有从文化传播机构独立出来的..随着中国广告业二十余年的迅猛发展;广告公司的经营范围;操作流程;工作方式都在变化;文案的角色由无闻转为配角;现正昂首阔步走向台面;成为主角;从前一则广告多是由设计出计划;再配图之后;文案轮为完稿;一则广告的计划多是由文案与美工共同完成;然后各自分工..说起文案的地位;日本是从1992年意识到文案的重要性;台湾是1998年..2002年;大陆的一些中大型广告公司的老总几乎都在垂叹;好的文案太少了..好的文案往往愿意扎堆;从全国形式来看;这股潜规则正逐渐由华南广告重镇广州向华东中心上海转移..折叠编辑本段主要工作撰写报纸广告、杂志广告、海报; 撰写企业样本、品牌样本、产品目录; 撰写日常宣传文案白领一族文案白领一族单页、各类宣传小册子; 撰写DM直邮广告;包括信封、邮件正文; 撰写电视广告脚本;包括分镜头、旁白、字幕; 撰写电视专题片脚本; 撰写电视广告的拍摄清单; 撰写广播广告; 将海外版广告文案作汉化翻译; 撰写广告歌词;或汉化翻译外文歌词; 撰写各种形式的网络广告; 为网站栏目命名; 撰写网站内部文案; 撰写手机短信广告; 撰写各类广告作品的创意阐述; 撰写广告口号; 撰写产品包装文案;包括:品牌名、使用说明、产品成分等; 为产品或品牌命名;并作创意阐述; 为路演或活动命名;并作创意阐述; 撰写活动请柬及活动现场宣传品上的文字; 为各种礼品命名;并作创意阐述; 为专卖店命名;并作创意阐述; 撰写商店的橱窗或店内POP 物料文案; 撰写软文、新闻式、故事式、评论式; 撰写策划书;或协助策划人员优化、润色方案文字; 协助客户企业内刊的编辑;提供主题方向;审核文字.. 不同的环境对文案撰稿人有着不同的锤炼和要求..折叠编辑本段分类构成从现有的文案分类有很多种;按照4A标准;一般有四类:助理文案ACW; 文案CW 策划文案策划文案;高级文案ACW;资深文案SCW;其中稍微要区别的是高级文案与资深文案;前者要求的是文案的撰写能力;而后者不仅仅是文案的撰写能力还包括做文案的年资..有些4A公司设有文案主任CE一职;大体上与文案职责类似;有时候负责专项..另外有些个别公司还配有首席文案的职位CCW;文案功力凤毛麟角;虽不具领导才能;但有的首席文案拿的工资却比创意总监还要高..大部分国内广告公司文案的种类繁杂;有房地产文案、创意文案、企划文案、品牌文案等..文案是由标题、副标题、广告正文、广告口号组成的..它是广告内容的文字化表现..在广告设计中;文案与图案图形同等重要;图形具有前期的冲击力;广告文案具有较深的影响力..广告标题:它是广告文案的主题;往往也是广告内容的诉求重点..它的作用在于吸引人们对广告的注目;留下印象;引起人们对广告的兴趣..只有当受众对标语产生兴趣时; 才会阅读正文..广告标语的设计形式有:情报式;问答式、祈使式、新闻式、口号式、暗示式、提醒式等..广告标语撰写时要语言简明扼要;易懂易记;传递清楚;新颖个性;句子中的文字数量一般掌握在12个字以内为宜..广告副标题:它是广告方案的补充部分;有一个点睛的作用..主要表现在对标题的补充及让人感觉;前面的不懂;在这里全部让人了解..广告正文:广告正文是对产品及服务;以客观的事实、具体的说明;来增加消费者的了解与认识;以理服人..广告正文撰写使内容要实事求是;通俗易懂..不论采用何种题材式样;都要抓住主要的信息来叙述;言简易明..广告口号:口号是战略性的语言;目的是经过反复和相同的表现;以便名域其他企业精神的不同;使消费者掌握商品或服务的个性..这以成为推广商品不可或缺的要素..广告口号常有的形式:联想式、比喻式、许诺式、推理式、赞扬式、命令式..广告口号的撰写要注意简洁明了、语言明确、独创有趣、便于记忆、易读上口..所谓广告文案是以语辞进行广告信息内容表现的形式..广告文案有广义和狭义之分;广义的广告文案就是指通过广告语言、形象和其他因素;对既定的广告主题、广告创意所进行的具体表现..狭义的广告文案则指表现广告信息的言语与文字构成..广义的广告文案包括标题、正文、口号的撰写和对广告形象的选择搭配;狭义的广告文案包括标题、正文、口号的撰写..折叠编辑本段基本要求1准确规范、点明主题准确规范是文案中最基本的要求..要实现对广告主题和广告创意的有效表现和对广告信息的广告文案广告文案有效传播;首先要求广告文案中语言表达规范完整;避免语法错误或表达残缺..其次;广告文案中所使用的语言要准确无误;避免产生歧义或误解..第三;广告文案中的语言要符合语言表达习惯;不可生搬硬套;自己创造众所不知的词汇..第四;广告文案中的语言要尽量通俗化、大众化;避免使用冷僻以及过于专业化的词语..2简明精炼、言简意赅文案在文字语言的使用上;要简明扼要、精练概括..首先;要以尽可能少的语言和文字表达出广告产品的精髓;实现有效的广告信息传播..其次;简明精练的广告文案有助于吸引广告受众的注意力和迅速记忆下广告内容..第三; 要尽量使用简短的句子;以防止受众因繁长语句所带来的反感..3生动形象、表明创意文案中的生动形象能够吸引受众的注意;激发他们的兴趣..国外研究资料表明:文字、图像能引起人们注意的百分比分别文字是35%; 图像是65%;文案创作时采用生动活泼、新颖独特的语言的同时;附助以一定的图像来配合..4优美流畅、上口易记文案是广告的整体构思;对于由其中诉之于听觉的广告语言;要注意优美、流畅和动听;使其易识别、易记忆和易传播;从而突出广告定位;很好地表现广告主题和广告创意;产生良好的广告效果..同时;也要避免过分追求语言和音韵美;而忽视广告主题;生搬硬套;牵强附会;因文害意..折叠编辑本段工作范围策划文案和创意文案一策划文案:工作主要是将策划工作人员的策划思路形成文字..毋庸置疑;公司很多策划人员均有很强的策划水平和丰富的策划经验;但有时候手上同时进行几个案子;同时时间又比较紧的情况下;文案可以在充分理解策划意图的情况下帮助策划人员完成策划方案的写作..这其中有几个内容:。
近年来重大医院感染事件
近年来重大医院感染事件医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
本文主要围绕患者被感染方面,整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。
医院名称均做了适当处理。
1、2013年1月28日,接到群众举报,多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后,疑似感染丙肝病毒。
经调查,先后有120人在该门诊接受过治疗,这120人全部进行了血样样本检测,检出感染丙肝病毒99人,目前正在住院接受治疗。
事件发生后,辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组,全力展开救治和事件调查、处理工作。
东港卫生局调查发现,初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。
该门诊部一个针头多名患者使用,是导致集体感染的一个主要原因。
事件暴露社保门诊部外包经营,管理混乱等问题。
主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。
他承包之后,违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求,用同一注射器给不同患者导致交叉传染。
经调查认定,这次事件是由于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。
根据事件调查结果,东港市委、市政府研究决定:撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务;停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务,并对上述人员进一步进行调查处理。
事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪,已被移送司法机关依法追究刑事责任。
- 1 -2、2013年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝,74名透析患者中,新增丙肝患者12人,抗体阳性22人,被认定为是一起严重的医院感染事件。
2013年1月以来,淮南市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒感染者,省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。
调查发现,该院接收的门诊透析病人共74人,透析前筛查出丙肝患者12人,乙肝患者6人;2012年陆续发现新增丙肝患者3人。
医院感染事件警示录
国内重大医院感染事件警示录(一)警惕!!! 医院感染事件猛于虎!预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任,是医院医疗安全及医院生存发展的需要。
纵然,医院感染不可能完全避免。
但预防重大的医院感染事件的发生是完全可以做到的。
以下列举近20年来我们国内医院所发生的重大医院感染事件,目的在于从中吸取经验教训,更好地做好医院感染的预防控制工作,更好的服务于患者,造福于人民。
医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,收集整理相关医院感染案例,以期从中汲取教训,做到前事不忘,后事之师,医院感染警钟长鸣。
一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。
四例手术,无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术,均为治愈难度不大的常见手术,但在短短30多天内,居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。
卫生部和省级专家组初步调查分析认为,这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关,主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够,麻醉科部分医务人员责任心不强,医疗安全意识比较淡漠,医疗技术水平不高。
二是规章制度不落实,没有严格执行医疗技术操作规范和常规,科室质量管理不到位,存在安全隐患。
三是对医疗技术准入把关不严,对开展难度较大的医疗技术,没有明确的人员资质要求和规定。
四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制,对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够,没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。
五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责,没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职;三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分;4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。
我国医院感染事件回放
我国医院感染事件回放一、事件背景1. 医院感染定义:医院感染是指患者在医院接受治疗期间,由于各种原因导致的新感染。
医院感染不仅延长患者住院时间,增加医疗费用,严重时还可能导致患者死亡。
2. 我国医院感染现状:近年来,我国医院感染发生率呈上升趋势。
据相关调查数据显示,我国医院感染发生率为5%10%,在某些基层医院甚至高达20%。
3. 医院感染原因:医院感染原因复杂多样,主要包括医疗机构管理不善、医护人员手卫生不合格、抗菌药物滥用、患者自身抵抗力低下等。
二、事件经过1. 某医院感染事件案例:(1)时间:2018年(2)地点:某三级甲等医院(3)感染类型:多重耐药菌感染(4)感染原因:患者手术过程中,手术室环境、器械消毒不彻底,导致患者术后感染。
(5)感染扩散:患者术后转入重症监护室,由于医护人员手卫生不合格,导致感染在重症监护室内传播。
2. 事件发展:(1)感染病例增多:在短时间内,该医院重症监护室多名患者出现相似感染症状。
(2)医院采取措施:医院立即启动应急预案,加强感染防控,对相关病区进行封闭管理,对医护人员进行培训。
(3)政府部门介入:当地卫生行政部门介入调查,对医院进行处罚,并要求医院整改。
(4)舆论关注:事件引发舆论广泛关注,媒体对医院感染防控工作提出质疑。
三、事件影响1. 患者及家属:感染事件导致患者及家属对医院产生不信任感,对医疗质量提出质疑。
2. 医护人员:事件暴露出医护人员感染防控意识不足、手卫生不合格等问题,对职业素质提出更高要求。
3. 医院形象:医院形象受损,影响医院声誉和患者就诊意愿。
4. 医疗行业:事件引发行业反思,医院感染防控成为医疗机构关注的焦点。
四、事件反思及改进措施1. 加强医院感染防控体系建设:医院应建立健全感染防控体系,制定完善的感染防控措施,确保医疗安全。
2. 提高医护人员感染防控意识:加强医护人员培训,提高感染防控意识,规范手卫生操作,降低感染风险。
3. 严格抗菌药物管理:合理使用抗菌药物,减少耐药菌的产生,降低感染风险。
医院感染事件案例
欢迎阅读近年来国内发生医院感染事件集录近年来,国内发生了多起严重的医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的1、38名2、该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现,该院医院感染管理工作没有专职人员负责,医院感染管理制度不健全,没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度;内、儿科病区没有分开设置,医务人员也未分科设置;手卫生设施不完善,肥皂潮湿;卫生洗手意识不强,医务人员没有规范地执行手卫生;消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒,清洁用具污迹斑斑;瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009年,共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗,其中,28名患者诊断为丙肝感染者,其中9名明确为入院透析前已感染丙肝,其余19名确定为4、感染者管理不规范;二是存在操作不规范;三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
5、2009年3月,天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件,6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。
调查中发现问题包括:漠视医院感染管理工作要求,责任意识淡化,管理工作松懈,存在安全隐患;新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求,基本设备、设施配备不全,新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域,不能满足临床医疗工作的需要;缺乏医院感染事件报告意识,仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作,新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生,相关医务人员反应迟钝;对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示,暖箱污染严重,清洁消毒不彻底。
新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。
近年来国内发生医院感染事件集录
近年来国内发生医院感染事件集录近年来,国内医院感染事件频繁发生,给患者的生命安全和健康带来了严重威胁。
本文将对近几年国内发生的医院感染事件进行记录和总结,以期引起足够的重视,并提出解决方案,以确保医院环境的安全与卫生。
一、事件一:某医院手术室感染事件某医院发生的手术室感染事件造成多名患者感染,其中一例最终导致患者死亡。
事件调查显示,医院存在手术室环境卫生不达标、手术工具无法进行彻底消毒等问题,导致病原体滋生和传播。
为了避免类似事件再次发生,医院应加强手术室环境监测和卫生管理,确保手术工具的完全消毒,以提高手术安全性。
二、事件二:某医院新生儿科感染事件某医院新生儿科近期出现多起感染事件,多名新生儿受到感染,其中一例患儿不幸离世。
事件调查显示,医院新生儿科的护理及消毒操作存在不规范现象,病原菌在护士手上传播,增加了感染的风险。
为了确保新生儿的安全,医院应加强对新生儿科人员的培训,提高护士的专业知识和操作技能。
同时,加强对新生儿床位及装备的消毒管理,保持医疗环境的清洁和卫生,减少感染传播的机会。
三、事件三:某医院外科感染事件某医院外科近期发生连续感染事件,多名患者受到感染,并出现严重并发症。
事件调查发现,该医院外科的手术器械消毒不彻底,手术室空气污染导致术后感染的高发。
针对这一问题,医院应严格执行手术器械消毒标准,确保风险最小化。
同时,加强手术室通风换气,保持空气清洁,减少术后感染的风险。
四、事件四:某医院病房感染事件某医院病房连续发生严重感染事件,多位住院患者受到感染并出现严重后果。
事件调查发现,医院存在病房卫生管理不到位、频繁的人员流动、患者管理不规范等问题,导致感染传播的风险增加。
为了提高病房的卫生管理水平,医院应加强病房环境的清洁和消毒,确保床位、床单、衣物的清洁程度。
同时,医院应加强患者的管理,控制人员流动,提高患者的个人卫生素养,以减少感染发生的机会。
结论:国内医院感染事件的发生给患者的生命安全和健康造成了极大的威胁。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总近年来,我国在医疗卫生领域发生了一系列院感事件,引起了广泛关注和讨论。
院感即医院感染,是指在医疗机构内,患者因接受医疗服务而导致的感染。
院感事件的发生不仅给患者的身体健康带来威胁,也对医疗机构的声誉和社会信任造成了负面影响。
为了更好地了解和控制院感事件,以下是我国院感事件的汇总和分析。
1. 事件概述根据统计数据,我国院感事件呈逐年上升的趋势。
其中,最常见的院感类型包括呼吸道感染、尿路感染、血液感染和手术切口感染等。
院感事件的发生原因多种多样,包括医疗设备不洁、医护人员手卫生不规范、患者免疫力低下等。
2. 事件影响院感事件对患者的健康产生直接影响。
患者感染后可能出现发热、咳嗽、腹泻等症状,严重者甚至可能导致死亡。
此外,院感事件还会增加医疗机构的负担,延长患者的住院时间,增加医疗费用。
同时,患者对医疗机构的不满和不信任也会进一步影响医疗服务的质量和效果。
3. 政府措施我国政府高度重视院感事件的防控工作,出台了一系列政策和措施。
首先,加强医疗机构的管理和监督,推动医疗机构建立院感防控体系,加强院感事件的监测和报告。
其次,加强医护人员的培训和教育,提高其手卫生和消毒操作的规范性。
此外,政府还鼓励医疗机构加强与患者的沟通和交流,提高患者的参与度和满意度。
4. 医疗机构措施为了更好地防控院感事件,医疗机构也采取了一系列措施。
首先,加强医疗设备的清洁和消毒工作,确保设备的安全和可靠性。
其次,医护人员要加强手卫生和个人防护意识,遵守规范操作流程,减少交叉感染的风险。
此外,医疗机构还加强了患者的隔离管理,对有传染性疾病的患者采取相应的隔离措施。
5. 公众参与公众对院感事件的关注度越来越高,也越来越重视自身的防范意识。
公众应加强个人卫生习惯的养成,勤洗手、保持室内通风等。
同时,公众还应积极参与医疗机构的监督和评价,对于发现的问题及时反馈和举报,推动医疗机构的改进和提升。
综上所述,我国院感事件的汇总显示,院感事件对患者和医疗机构都带来了严重的影响。
近年来被公开报道的21起重大医院感染事件
• 10、2004年黑龙江某职工医院非法采供血 导致19名感染艾滋病;有的还在不知情的 情况下传染给了配偶和孩子,19名不幸的 感染者中,已有1人发病死亡。该院多年来 一直进行着非法采供血活动,经常到医院 卖血的3个“血鬼”中,竟有两人患有艾滋 病!16人向法院提起了民事诉讼,向建设 农场职工医院及北安建设农场追索总额高 达3000多万元人民币的民事赔偿。
• 19、1993年3~4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿 室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发 病,10例死亡,病死率71.4%。经调查是由一名感染 柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院,感 染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿,造成 暴发。传播途径以产后感染可能性最大,多发生在产 后1周内发病,临床症状酷似败血症,病情变化快, 进展迅猛,患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受 损,尸检3例,证实为主要脏器的急性弥散性非化脓 性损害。部分病例进病毒血清学检测,确定病原体为 柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析,医护 人员无菌观念淡漠,消毒隔离不严,科室制度执行松 懈(甚至有人上班时间织毛衣,多个婴儿共用同一奶 瓶喂奶),以及探视制度不严等。
• 6、2008年12月至2009年1月,山西省太原某职 工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透 析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患 者丙肝抗体阳性。调查发现,两所医院没有针对 血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、 工作规范和技术规程;均存在重复使用一次性血 液透析器的问题,甚至重复使用一次性血液透析 管路;对血液透析器的处理过程不规范,不进行 测漏试验和质量监测,消毒方法不正确。
• 12、2003年1月,我国某煤业医院呼吸科连 续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染,患 者年龄在65岁~75岁之间,均有持续吸氧 和雾化吸入治疗史。调查发现,由于该院 湿化瓶和雾化器数量少,常有多人合用与 未消毒就用现象,而这些被细菌污染了的 医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的 原因。
医院感染事件案例
近年来,国内发生了多起严重的医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参预医院感染控制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,我们采集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例,以期从中吸收教训,做到前事不忘,后事之师,医院感染警钟长鸣。
1、2022 年10 月9 日至12 月27 日,广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中,共有18 名发生手术切口感染。
经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题,主要原因:该院手术器械等清洗不彻底,存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部份手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用的外科手消毒剂不达标;忽视院内感染管理,规章制度不健全不落实;医务人员院内感染防控意识淡薄,防控知识欠缺。
2 、2022 年11 月16 日,连云港市某医院发生5 例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名新生儿自2022 年11 月14 日中午起相继浮现发热、血象高等临床症状。
调查发现,该院医院感染管理工作没有专职人员负责,医院感染管理制度不健全,没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度;内、儿科病区没有分开设置,医务人员也未分科设置;手卫生设施不完善,肥皂潮湿;卫生洗手意识不强,医务人员没有规范地执行手卫生;消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒,清洁用具污迹斑斑;瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3 、2022 年,共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗,其中,28 名患者诊断为丙肝感染者,其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝,其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染,是一起医院感染事件。
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近年来国内发生医院感染事件集录近年来,国内发生了多起严重的医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例,以期从中汲取教训,做到前事不忘,后事之师,医院感染警钟长鸣。
一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。
四例手术,无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术,均为治愈难度不大的常见手术,但在短短30多天内,居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。
卫生部和省级专家组初步调查分析认为,这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关,主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够,麻醉科部分医务人员责任心不强,医疗安全意识比较淡漠,医疗技术水平不高。
二是规章制度不落实,没有严格执行医疗技术操作规范和常规,科室质量管理不到位,存在安全隐患。
三是对医疗技术准入把关不严,对开展难度较大的医疗技术,没有明确的人员资质要求和规定。
四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制,对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够,没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。
五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责,没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职;三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分;4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。
二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡2008年9月3日起,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。
卫生部于9月23日接到该事件的举报信息,此后展开调查。
卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。
调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件,医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件事实;四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。
撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务;免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务;免去医院新生儿科主任、护士长的职务;交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元,并退已经缴纳的医疗费用。
【新闻链接】据中新社2008年9月23日电:土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡,当地检察官已展开调查,但传媒认为事件由院内感染引起。
这是土耳其在3个月内第二宗新生婴儿在医院集体死亡事故。
2004年11月1日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的5名儿童今晨突然相继离奇死亡。
市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查,死亡原因怀疑与院内感染有关。
三、安徽宿州“眼球事件”医院感染管理之痛2005年12月11日10点左右,安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术,术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍,但是这并没有引起几位眼科医生的重视。
直到第二天,当护士拆开纱布时,他们才惊讶地发现,10名患者的眼睛都又红又肿——感染了!12月12日下午,经过一番周折,这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,该医院经过检查后认定,由于感染严重,其中9名患者应施行眼球摘除手术,另一名患者施行玻璃体切割手术。
卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术规范;手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求,造成手术患者的医源性感染所致。
撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号;院长郝朝春被撤销党内外一切职务,调离卫生系统;分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分;眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分,并停止执业活动9个月至1年;、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分;市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分;上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》;舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。
四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS)2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延到世界27 个国家和地区。
SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症, 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症(Acute Respiratory Distress Syndrome) 和急性肺损伤(Acute Lung Injury)。
根据卫生部的统计,截至2003年5月18日12时,全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例,其中医务人员917例,治愈出院1529例,死亡224例。
在SARS防控中17名医务人员以身殉职,其中内地6人,香港6人,台湾地区5人。
SARS问题的本质是感染控制问题。
起因是社区感染,但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关;SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施!按卫生部正式公布:医务人员感染率18.38%。
时任卫生部免职、北京市长免职,各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。
五、深圳妇儿医院院内感染事件1998年4月至5月,深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该院1998年4月3日至5月27日,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,切口感染率为56.85%。
事件发生后,深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告,在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下,才于5月25日报告深圳市卫生局。
深圳市卫生局指示停止手术,查找原因。
经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗,目前大部分病人伤口闭合,对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌效果。
分析原因:有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神,戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡10小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用,致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%,且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识,医院感染管理组织不健全,责任不落实,对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题,也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理,院长被免去院长职务,直接责任人主管药师何莹被开除公职,其他有关人员由医院进行处理。
深圳妇儿医院感染事件开庭46人索赔2681万北京晨报广东2000年4月26日专讯:两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案,昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理。
由于原告李苗英已移居美国,无法到深圳参加庭审。
截至目前,法院已受理了同类被感染者的46宗起诉,向妇儿医院和惠泽公司共计索赔2681.0975万元,而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万元。
六、有关医院感染事件的其他报道1、1991年11月,某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行,55名婴儿发病,23名婴儿死亡。
在对感染原因的调查中发现,该院卫生设施条件差,产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。
2、1992年9月,某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行,致使26名新生儿感染,10名新生儿死亡。
经调查,感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇,通过接触将细菌传染给其婴儿。
由于该院新生儿室无配奶间,配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行,致使带菌的婴儿污染了操作台,进而又污染了牛奶,造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。
此外,经测定,医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。
这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。
3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。
全月发病35例,占同期新生儿的12.2%;10月中旬为流行高峰期,传播途径以产后感染的可能性大,临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。
死亡2例。
尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。
部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒B3。
4、1993年3~4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。
14例患儿发病,10例死亡,病死率71.4%。
经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院,感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿,造成暴发。
传播途径以产后感染可能性最大,多发生在产后1周内发病,临床症状酷似败血症,病情变化快,进展迅猛,患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损,尸检3例,证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。
部分病例进病毒血清学检测,确定病原体为柯萨奇病毒B3。
据该院对自身管理问题的分析,医护人员无菌观念淡漠,消毒隔离不严,科室制度。