会员住院慰问金汇总申请表
住院困难治疗补助申请表
年度首次住院日期
首次申请日期
参加医疗保险情况
卫生所审核意见
一般住院治疗补助计算：
（医疗费用-医保支付-自费项目）×30%=一般补助
重大疾病治疗补助计算：
（医疗费用-医保支付-自费药物-一般补助-5000元）×80%＝重大疾病补助额（含一般住院治疗补助年度累计在职和退休人员分别不超过50000元和60000元）
重大疾病困难补助计算：
（医疗费用-医保支付-一般补助-重大疾病补助-20000元）×50%＝困难补助额（年度累计在职和退休人员分别不超过50000元和60000元）
合计补助额：
签名：年月日（公章）
财务处审核意见：
签名：年月日（公章）
人事处意见：
签名：年月日（公章）
主管领导审批意见：
签名：年月日（公章）
工会慰问金审批表
所在单位（章） 年 月 日
姓 名
所在部门
所在分会
发放形式
慰问金额
经费来源
持卡人、工资卡号
慰问事由
分会意见
经办人
分会主席
分党委、党总支书记
学校工会
审批意见
领取人（代领人）签 名
代领人与
本人关系
备注
一、经费来源：1、学校工会经费；2、工会分会经费。
二、发放形式：1、现金；2、工资卡。（如果是现金形式，工资卡号和持卡人填写经办人的）。
三、慰问事由：1、生病住院（注明何时、患何病、住院医院，附出院结算清单复印件）；
2、会员去世（填写会员姓名及去世姓名及去世时间）。
住院补助金申请表
住院补助金申请表
所属区或产业工会：_____________
所在单位全称
单位联系人
联系电话
被保障人姓名
性别
被保障人电话
被保障人身份证号码
被保障人住址
申
请
原
因
本人因于年月日至年月日
在医院住院天。
委
托
书
我自愿委托______________________工会_________同志为我申请职工医疗互助保障住院补助金。
委托人（被保障人）（签章）
年月日
参加单位工会意见
（签章）
年月日
职工帮扶中心意见：
经审核，该被保障人提供的资料符合申请条件，可享受天的职工医疗互助保障住院补助金元，报请领导审批。
经办人：
领导审批意见
关于在职工会会员住院关爱计划慰问金领取申请办法(实用模板)
关于在职工会会员住院关爱计划慰问金领取申请办法为向广大工会会员提供“普惠、多样、精准”的健康服务保障，X 市总工会于2015年6月起推出“X市在职工会会员住院关爱计划”，对住院治疗的在职工会会员，及时送上工会组织的一份关爱。
根据《X 市在职工会会员住院关爱计划实施办法（暂行）》的相关要求，特制定以下办法。
一、住院关爱计划慰问对象为工会会员本人，需同时符合以下二个条件：（一）未办理退休手续，且在法定退休年龄以内，并依法参加城镇职工基本医疗保险（或享受公费医疗待遇）的我院在职工会会员；（二）因各类原因在医保（或公医）定点医院连续住院达到3天或以上时间（生育住院2天或以上时间）的工会会员。
二、慰问金标准为每人300元（X市总工会补贴），同一年度内同一工会会员暂定只予发放壹次。
（现X区总工会暂定另补300元/人，合计为600元/人）三、慰问金领取登记的程序如下：（一）填写《X市在职工会会员住院关爱计划慰问金领取登记表》（一式两份）及附相关佐证材料。
（二）由工会会员所在基层工会具体负责资料审核工作，并及时加具审批意见及盖公章。
（三）由工会会员所在基层工会（或负责资金发放的基层以上工会）在接到登记材料起30个工作日内将慰问金送到工会会员手中，特殊情况可通过银行划账。
四、进行慰问金领取登记的时限，原则上要求为入院之日起6个月内。
五、慰问金领取登记材料有如下要求：（一）慰问金领取登记表可手工填写，亦可电脑直接打印，但须有工会会员亲笔签名。
（二）佐证材料包括会员本人参加职工医保（或享受公医待遇）凭证、住院费用结算单（或入院通知书与每日费用清单等可证明住院天数的材料）等复印件，由基层工会审核是否与原件相符后加盖公章。
（三）选择慰问金通过银行划账的，另须加附工会会员本人银行卡（或存折）复印件，并由其本人签名确认。
六、报送时间凡符合申报的教职工在规定有效时间内向学院工会福利委员会（暂设人事处）提交相关申请表格（表格附后），学院工会逐级报送至区总工会汇总，并每月整理手续办理情况与资金发放情况存档。
救助慰问申请表
联系方式
身份证号
入会时间及会员证号
出险及理赔时间
家庭可支配收入情况
伤（病）情等简要情况
家庭困难情况
申请人签字确认
本人同意对以上材料及自述内容的真实性、准确性负责。
申请人：年Leabharlann 日单位工会意见盖章
年月日
代办处意见
盖章
年月日
办事处意见
盖章
年月日
会员姓名
联系方式
身份证号
入会时间及会员证号
出险及理赔时间
1
2
3
4
5
6
7
8
202X
序
号
会员姓名
身份证号码
会员所在
基层单位
参加互助保障计划
种类及保障期限
意外或大病险情
困难程度
备注（其
他）
家庭可支配收入情况
伤（病）情等简要情况
家庭困难情况
申请人签字确认
本人同意对以上材料及自述内容的真实性、准确性负责。
申请人：
年月日
单位工会意见
盖章
年月日
代办处意见
盖章
年月曰
办事处意见
盖章
年月曰
202X
序号
会员姓名
身份证号码
会员所在
基层单位
参加互助保障计划
种类及保障期限
意外或大病险情
困难程度
备注（其他）
广州在职工会会员住院关爱
计划慰问金领取登记表
亲爱的工会会员朋友：
闻悉您入住医院，我们深为关切！
为向广大工会会员提供“普惠、多样、精准”的健康服务保障，广州市总工会于2015年6月起推出“广州市在职工会会员住院关爱计划”，对住院治疗的在职工会会员，及时送上工会组织的一份关爱。现委托您所在基层工会代为送上上级工会慰问金600元，我们期望您早日康复。
（领取人签名）
填表日期：20年月日
注：
1．本登记表的慰问金额合计元，其中：市总工会300元，市教育工会300元，基层工会元。
2．本登记表填写时字迹需工整、清晰。原件作为基层工会财务入账凭证，复印件按季度通知要求时间报送市教育工会。
3．为方便存档，所附相关证明材料请在A4纸上双面复印，请勿使用订书钉装订。
谨以此信送上工会组织对您的慰问，并感谢您对工会工作的大力支持！
广州市总工会广州市教育工会
领
取
人
资
料
姓名
性别
工作单位
身份证号
社保（公医）
个人编号
手机号码
慰问金发放基层工会验核
该同志为我单位在职工会会员，本表所填写个人资料真实有效，所附“参加社会保险凭证或享受公费医疗凭证”、“住院天数凭证”等复印件与原件相符。
经办人（签名）：
住院原因
入住医院
提供凭证
(五选二)
社保卡或公费医疗证复印件（必选）
□住院费用结算单复印件
□出院小结复印件
□基层工会审核盖章的连续三日或以上每日费用清单复印件
□其他
慰问
金
领
取
金额
￥元（大写：元整）
工会主席（签名）：
工会盖章：
年月日Байду номын сангаас
教职工患病住院慰问金领取单
姓名
单位（分会）
补助标准（元）
校工会
500
市总工会慰问金额
500
教育工会慰问金额
500
领款事由（住院时间）
因病住院 （2020.11.2---2020.11.11日期可以修改）
今领到人民币（大写）￥ 1500.00壹仟伍佰元整 （慰问金领取人 农行银行卡号 ）
经办人（签字）： 分会主席（签字）： 校工会主席（签字）：
说明：1.此表需附《会员住院慰问申请表》一式两份，《诊断证明》或者《住院病案首页》复印件一式两份。
2.持卡会员享受大病关爱资金，补助标准以天津市总工会颁发的设立职工重病关爱资金的实施办法为准。
工 会 （盖章）
广州在职工会会员住院关爱计划慰问金领取登记表-浙江大学华南
关于在浙江大学华南工业技术研究院工会落实《广州市在职工会会员住院关爱计划实施办法（暂行）》的通知各位会员：为进一步完善浙江大学华南工业技术研究院工会（以下简称“浙大华南院工会”）会员健康服务保障体系，深化和发展“工会主导、体现特色”的工作品牌，提升服务深度、覆盖广度，努力向广大工会会员提供“普惠、多样、精准”的健康服务保障，浙大华南院工会委员会经讨论决定，即日起全面推动落实《广州市在职工会会员住院关爱计划实施办法（暂行）》。
具体内容如下：一、申请条件申请人为浙大华南院工会会员本人，且同时符合以下两个条件：1.未办理退休手续，且在法定退休年龄以内，并依法参加城镇职工基本医疗保险（或享受公费医疗待遇）的在职工会会员；2.各类原因在医保（或公医）定点医院连续住院达到3天或以上时间的工会会员。
二、慰问金标准1.上级工会补贴标准：300元/人；2.浙大华南院工会配套标准：100元/人/天；3.同一年度内同一工会会员只发放1次慰问金，原则上，慰问金标准合计金额不超过2000元/人。
三、申领材料申领慰问金需提供以下材料：1.填写完整的《广州市在职工会会员住院关爱计划慰问金领取登记表》，要求与慰问信（附件）一并双面打印，工会会员亲笔签名。
2.可证明工会会员本人已参加城镇职工医疗保险或享受公费医疗待遇的材料，如社保缴费或公费医疗证的复印件。
3.可证明会员住院天数的材料复印件并经基层工会核对与原件相符。
例如：住院费用结算单、出院小结、基层工会审核盖章的连续3日或以上的每日费用清单等。
以上材料只需提供其中一种。
四、审核及发放流程1.会员填写上述材料并上交给工会生活委员；2.工会委员会负责对资料进行审核，审核通过后，工会财务相关负责人组织慰问金的发放工作。
五、实施时间本办法从2016年9月1日起实施。
2016年3月1日至2016年8月31日期间，因各类原因住院，也可以申领，经审核符合申领条件的，可以补发住院关爱慰问金。