2017年手术室护理管理质量评价标准

2
急救药品及设备管理5分
、1、物品做到五定（定人管理、定数量品种、定点放置、定期消毒灭菌、定期检查维修)和二及时（及时检查维修、及时领取补充）抢救器材每天检查安全性能，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期等现象，保持急救物品完好率100%。护士班班交接并记录，分管护士每周查2次并签名。
1
现场查看及访谈护士
2
现场查看
□提供刷手服、鞋帽、外科口罩
□着装规范，每日更换，污染后及时更换
□参观人数
□≤2人 □≥2人
□手术人员使用外科口罩
□手术中不随意出入手术间
2、进入手术间人员应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日更换，污染后及时更换
1
3、刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻
2
5、手术间保持清洁整齐，连台手术之间、手术后对地面、物体表面进行清洁、消毒
2
6、手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒
2
7、每台手术结束对手术台周围1—1.5米范围物体表面进行清洁消毒；每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒，每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒
2
洗
手
护
士
工
作
质
量
10分
1、洗手护士严格执行并监督手术人员遵守各项无菌技术操作规程；最后一层无菌单的铺设由穿戴好的医生护士共同完成
1
抽查护士
2人
除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）
□遵守各项无菌技术操作规程，最后一层无菌单的铺设
□手术配合
□铺无菌器械台
□无菌器械台铺设和无菌物品打开
□器械台上的血迹及粘染物□是 □否
1
现场查看抽查护士
除特殊注明，一项不符合扣0.5分）
□术前访视，对患者进行安全核查□坚守工作岗位
□患者隐私
□手术间门
□手术所需
□使用抗生素
□防止患者坠床措施
□手术体位放置，防止患者压疮的保护措施
□是 □否
□负极板位置
□37的无菌生理盐水等液体冲洗手术部位
□无菌持物钳及容器超过4小时需重新更换
□是 □否
□值班室 □工作间
2、工作期间不大声喧哗，聚集聊天
1
3、各种陈设、办公物品及医疗文件位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便
1
4、严格执行卫生清洁计划，手术室各区无异味、无私人物品、无乱扯乱挂；生活区、工作区桌面、地面清洁、无异味；值班室整洁，有序，无杂物；工作间整洁、物品放置有序，标志醒目
2
护
理
文
书
3
8、手术间整洁、手术中安静、无噪声，手术间物品定点、定位、定量、定期专人检查；不谈与手术无关的话题
3
9、空气、手、物表等监控符合要求，每季度空气微生物检测一次。
2
人
员
管
理
10
分
1、每日提前10分钟到岗，着装整齐，护理人员掌握规划目标内容，科室有月、季、半年、年计划及总结，有每月每季计划落实情况分析追踪，有护理人力资源调配方案及二线排班
1
4、出入手术室更衣、更鞋，离开手术间时手术衣，刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置，标识清晰
1
5、洁净手术部严格限制参观人数，每个手术间不超过2人
1
6、手术人员使用的口罩应是外科口罩，手术中不应随意出入手术间
1
7、医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，再进行下一台手术
1
□采用间接传递法或中立区□是 □否
□按无菌操作方法打开无菌包
□术前及关闭体腔前、后与巡回护士共同查对
2、手术配合主动、动作敏捷、传递准确，避开术野，在无菌区内传递，禁止术者自行拿取或从背后传递
1
3、铺无菌器械台前，着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥；手术全过程无污染
1.5
4、无菌器械台铺设和无菌物品打开应尽量接近手术开始时间，超过4小时未用视为污染，需重新更换
2、坚守工作岗位，认真观察患者病情变化，保护患者隐私；监督手术人员遵守无菌技术操作原则
2
3、保持手术间门关闭，保持安静、整齐、清洁；及时供应手术所需；有防止患者坠床措施
2
4、按医嘱正确使用抗生素；手术需要摆放病人体位，手术体位放置规范，安全、舒适；有防止患者压疮的保护措施
2
5、正确使用手术电刀等电外科设备，放置负极板位置正确，无灼伤
2
现场查看
□内走廊、辅助间环境□地面、墙壁是否清洁□发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒
□每天手术结束对手术间地面、物体表面进行清洁消毒
□每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒
□手术中安静、无噪音；物品“四定”
□使用手机
□谈与手术无关的话题 □监控结果
4、、每天第一台手术开始前30分钟空气净化系统应该正常开启；全天手术结束后空气净化系统应持续运行30分钟
1
8、手术床单位清洁，有消毒措施并能实施；仪器设备及一次性物品必须去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部
1
9、手术标本登记规范，送检及时、准确、有签名，无遗失，能有效防止标本差错
2
10、科室有应急预案演练记录及效果评价，消防通道保持畅通，门锁钥匙标识清晰，询问一名护士是否知晓钥匙存放位置（1分，不知晓扣0.5分），知晓手术患者安全应急预案与处理程序并能运用。
1
护理质量管理及绩效考核
5分
1、科室有护理质量管理目标，有月总结及质量指标汇总分析
1
查阅资料
现场查看
访谈护士
少一项扣1分，无执行或执行不到位扣1分，访谈护士不知晓或不满意扣0.5分
2、有护理质量日常督导记录
1
2、科室有优质护理服务工作计划及实施方案
1
4、科室有绩效管理制度、方案及征求意见调查表，护士知晓100%
□医疗仪器设备进入手术室
□手术标本送检
□消防通道
□询问护士：
钥匙位置
□用电安全
2、严格执行手术安全核查制度，麻醉前、手术开始前，手术结束时巡回护士、麻醉医师、手术医师核对患者信息机手术部位准确无误，做到三方共同核对（此项做不到不得分）
2
3、严格执行查对制度。认真执行手术六查十二对，手术前后物品查对无误，记录准确、及时、签名规范；查对时机正确
1
5、科室定期对患者及手术医师发放满意度调查表，有汇总、分析及持续改进
检查日期 检查人 分数2017年2月修订
一项不符扣1分
□急救药品
□急救器材
□清点卡并相符
□护士检查并签名
2、备用物品齐全，表面整洁。抢救车内有清点卡，卡物相符
1
3、中心供氧和中心吸引处完好状态，吸痰器性能良好，处应急，表面无灰尘。
1
4、科室内有设备使用制度、流程、应急预案及程序，专人管理，定期检查及记录
1
5、护士知晓设备使用制度及操作流程
□一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无污染
□手术器具管理
□接触无菌包前使用快速手消毒剂
□包布整洁、干燥、无破损
□无菌包完整、干燥、无湿包、无过期
2、手术器具（含手刷）一用一灭菌；外来器械管理有生物学监测合格发放表
2
3、各类无菌包符合要求：包布整洁、干燥、无破损，无菌包完整、干燥、无湿包、无过期，接触无菌包裹前应用快速手消毒剂
□骨科等手术时戴双层手套或专用手套□是 □否
8、传递锐器时应采用间接传递法或使用中立区进行传递。
1
9、实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套
1
无
菌
物
品
5
分
1、无菌物品专人管理、每日检查，无过期包；一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无污染
2
现场查看
以下内容一项不符合要求扣0.5分）
□专人管理、每日检查□无过期包
2
1、查看手术间工作环境，每个手术间设1张手术台，手术进行中手术间门应保持关闭状态
2
（以下内容一项不符合要求扣0.5分
2、无菌物品流线控制：洁净—手术区—清洁，不得逆流；与本台手术无关物品器械不得存放于手术间
2
手
术
间
环
境
管
理
20
分
3、有卫生清洁计划并能实施，每周清洗消毒机过滤网1次，回风格栅一周清洗1—2次及按要求清洗和更换粗、中、高效过滤器并记录。
1
6、使用合适水温冲洗手术部位
1
7、无菌持物钳及容器超过4小时应视为污染需重新更换
1
医疗废物
5分
1、医疗废物按规定存放，使用后空瓶放置规范，及时清理；使用后的注射器、输液器等初步处理符合要求；利器盒盛装2/3废弃物时停止使用。
3
现场查看
□医疗废物
□使用后的空瓶、注射器、输液器
□利器盒
□污物袋
2、医疗废弃物处理符合规范要求，污敷料装入污物袋中后送洗衣房处理
书
写
10
分
1、手术护理记录单、各种登记本是否符合规范，手术室各项登记本：登记准确无漏项
2
抽查护士
现场查阅
抽查护理记录单
（以下内容一项不符合要求扣0.5分）
□急救物品、物品交接本、手术登记本
□护理记录单文字
抽查护士：
□手术敷料、器械清点记录抽查护士：
□外来医疗器械登
□规范 □不规范
2、护理记录单文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。签名清晰可辨，无代签字，护理文书有自查记录并体现持续改进
2
3、手术敷料、器械清点记录及时、准确，手术前后物品清点数目相符，无错项、漏项；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改
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