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泰村小学学生行为习惯调查问卷

亲爱的小朋友：

你好，这是一份关于小学生行为习惯的问卷调查。我们期望通过本次调查，来了解你们对行为习惯有关问题的认识和感受，了解你们的行为习惯现状。调查结果仅供课题研究之用，不涉及对你个人的评价。请仔细阅读下列问题，希望你能根据你的实际情况做出选择。对于你的积极参与，我们表示衷心的感谢！

基本信息：

1你所在的年级：○一年级○二年级○三年级

○四年级○五年级○六年级

2你的性别：○男○女

文明礼仪习惯调查：

1.在和别人相处时，你会使用“你好”、“请”、“谢谢”、“对不起”、“没关系”等等礼貌用语吗？

○经常会，而且说时感觉很自然○经常会，说的时候有点不好意思

○有老师要求时会说，没有要求时不说○不会，认为做作，没必要

2.你给同学取绰号吗？

○没有○给同学取过好听的绰号

○给同学取过难听的绰号○经常会给很多同学取各种绰号

3你平时会注意到身边类似“小草轻轻，足下留情” 的文明标语吗？

○会○有时会,有时不会

○很少会○从来不会

4在超市选购物品时,你会把不要的东西放回原处吗?

○会○有时会,有时不会

○很少会○从来不会

5坐公交车时，你经常怎么做？

○让别人先上○遵循先下后上的原则，排队上下车

○抢着上车占座位○随意走动，大声说笑

6如果你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？

○对不起，请让一下○走开，让我出去

○一句话不说，硬挤出去○骂一句或打一下，跳出去

7走在路上，看到地面上有纸，你经常会：

○主动捡起来放到垃圾筒里○有时会捡起来，有时会装作没看见○心想谁那么缺德，乱扔垃圾，但不会捡起来○不关我的事，从不捡起来

8受到老师善意的正确的批评，你会：

○诚恳接受，认真反思，下决心改正○心里不服气，嘴上不说

○总是怪老师态度不好,有时不服气马上评理○表面接受背后骂人

9爸爸妈妈会在家里和你说一些文明礼仪的常识吗？

○会○经常会

○偶尔会○不会

10你认为文明礼仪重要吗？

○很重要，关系到一个人的形象○在家里不重要，在外人面前重要○一般，没有学习成绩重要○不重要，可有可无

卫生习惯调查：

11每天饭前便后你能自觉洗手吗？

○能○不能○在老师或同学的提醒下能

12你能做到不随地吐痰吗？

○不能○能○有时能有时不能

13你每天早睡早起吗？

○每天自觉早睡早起○周末或放假不是○需要提醒督促

14你是否坚持早晚都刷牙？

○早晨○晚上○每天两次

15你对路边摊点上或小卖部里的零食：

○经常买○偶尔买○从不买

16你能做到“三勤”(勤洗头、勤洗澡、勤剪指甲)，讲究个人卫生吗？

○常能做到○有时能做到○很难做到

17生吃水果之前你有清洗水果的习惯吗？

○有○没有

18你会识别食品的保质期吗？

○会○不会

19你有没有乱扔垃圾的行为？

○经常有○偶尔有○从来不

20正确的读写姿势应保持三个一：眼睛离书本一尺，握笔手指离笔尖一寸，胸离桌沿一拳，你做得怎么样？

○能做到○有时做到○很难做到

学习习惯调查：

21上课时对老师的提问，你会：

○积极思考，大胆举手○能主动思考，但举手较少○等着别人回答

22你在家是怎么完成作业的？

○自己主动完成○父母督促才做○不想完成

23课堂上你会集中精力认真听讲吗？

○经常是○有时是○很少

24自己平时会不会自觉、主动地进行预习、复习学习内容？

○每次都会○偶尔会○从来不会

25你在做作业时遇到困难时会怎么办？

○找老师或同学帮忙解决○把困难放在一边不管它○自己想办法解决

26你每天看课外书的时间是：

○基本不看○10分钟左右○30分钟左右○1小时

27学习时有小朋友来找你，你会放下学习陪他玩吗？

○经常会○偶尔会○从来不会

28你能够做到自己整理书包，准备学习用品吗？

○每天都是自己做○大多数时候能○有时能

29如果经常受到老师的表扬就会喜欢他的课；而受到老师的批评就没兴趣，不喜欢他的课？○是○有时如此○从来不是

30你对自己学习习惯的评估是：

○优秀○良好○一般○较差

生活习惯调查：

31你有没有每天吃早饭的习惯？

○每天都吃○上学来不及了，有时也就不吃了○经常不吃

32你每天的户外活动时间大致为：

○1小时以上○ 1小时左右○半小时左右○很少出去

33你在家参与家务劳动情况：

○积极参与○有时参与○没有时间参与

34您平时吃饭大约剩余粮食的量是多少？

○基本会全部吃完○略有剩余○剩余一多半○基本没吃

35你平时在家能否做力所能及的家务？

○经常做○偶尔做○基本不做

36你是否经常注意节约用水用电？

○是○否○偶尔

37你每周会使用多少零花钱？

○10元以下○10~20元○20元以上

38你在家看电视的时间：

○平均每不超过半小时○平时不看，只有周末或放假每天看两三个小时○周末或放假大多数时候都看电视○几乎每天都看

39你每次过马路时：

○都是走斑马线○有时走斑马线○想怎样走就怎样走

40当你遇到困难时或看到新奇现象时喜欢观察或思考吗？

○喜欢○有时喜欢○不喜欢

为了调查问卷数据的准确性，请你在父母和同学的陪伴下完成本次调查问卷的填写。

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