附录03继电保护安全措施票

工作许可人签名：时间：年月日时分
13备注：
工作签发人签名：工作许可人签名：年月日时分
8.2 原工作班成员离去，增加为工作班成员
工作负责人签名：新增工作班人员签名：年月日时分
9工作票延期：
有效期延长到：年月日时分。工作负责人签名：
工作许可人签名：时间：年月日时分
10工作间断、转移及试运：
工作负责人已确认重新开工的工作票及其附件所列的安全措施完整、无变更，可以安全地工作。
解除人（签名）
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2.2检修工作要求检修采取的安全措施：
序号
安全措施内容
执行人（签名）
解除人（签名）
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签发：签发人：工作票会签人：时间：年月日时分
3补充安全措施：
序号
安全措施内容
执行人（签名）
解除人（签名）
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4 附加文件：□安全隔离示意图□动火工作票□可燃气体、粉尘检测□危险点分析及控制措施单
□安全措施附页，□保护投退申请记录，其他：
5 工作许可：
许可工作时间：由年月日时分至年月日时分
值班负责人签名：工作许可人签名：工作负责人签名：
6 确认工作负责人布置的工作任务，危险点分析及控制措施交底（写不完时应附页）
对应工作票编号：
继电保护安全措施票
编号：
工作负责人：
计划工作时间
自年月日时分
至年月日时分
单位或班组：
1检修设备、工作内容及工作地点：
设备名称及编码（双重名称）：
工作内容：
工作地点：
2 必须采取的安全措施：（本栏写不完时可附加“安全措施附页”）
2.1检修工作要求运行采取的安全措施：
序号
安全措施内容
执行人（签名）
工作票收回
重新开工
允许试运或间断时间
工作负责人
工作许可人
允许恢复工作时间
工作负责人
工作许可人
11 工作结束：
全部工作班人员已清楚工作结束，并撤离工作区域；现场已清理完毕，已对运行值班员作必要的变更及技术交底。
工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分
12 工作终结：
本工作票上安全措施及补充安全措施已全部解除，警示牌已收回。
安全风险及控制交底：□高温□高压□触电□转动□高空坠落□窒息□中毒□辐射□着火和火灾□爆炸其他或需要特别说明的安全事项：
工作班成员签名：
等共人
工作负责人签名：项目负责人签名：
7 工作负责人变更：
原工作负责人签名：变更后工作负责人签名：
工作许可人签名：时间：年月日时分
8工作人员变更：
8.1原工作负责人签名：Baidu Nhomakorabea更后工作负责人签名：