隧道隐藏工程检查记录表模板
隧道三检记录表
处理情况
返工或整改完毕后回采用新表格进行重新自检，并与表统一归档，下同。
自检人：检查日期：
复检
检查内容：
1、混凝土强度
2、仰拱厚度
3钢筋保护层厚度
检查记录：（见仰拱检查记录表）
检查结果：
□合格
1、经复验本工序合格，并于年月日报质检工程师/总工到场复验。
2、经请示，本工程/工序不作专检，并于年月日报监理工程师到场检查。
专检
检查内容：
1、主筋间距
2、两层钢筋间距
3、箍筋间距
4、绑扎搭接长度
5、钢筋加工
检查记录：（如专检与复检结果偏差大，必须重新填写质量检验报告单或检查记录表）
检查结果：
□合格
本工程/工序专检合格，并于年月日报监理工程师到场检查。
□不合格
处理情况
专检人：检查日期：
施工过程“三检”记录表
施工单位：合同段：
检查内容：
1、搭接宽度
2、缝宽
3、固定点间距
检查记录：（检查记录由工区班组长提交复检人保留）
检查结果：
□合格
经班组自检本工序合格，并于年月日报技术员/质检员到场复验。
□不合格
处理情况
返工或整改完毕后回采用新表格进行重新自检，并与表统一归档，下同。
自检人：检查日期：
复检
检查内容：
1、搭接宽度
2、缝宽
3、固定点间距
□不合格
处理情况
复检人：检查日期：
专检
检查内容：
1、混凝土强度
2、仰拱厚度
3、钢筋保护层厚度
检查记录：（如专检与复检结果偏差大，必须重新填写质量检验报告单或检查记录表）
检查结果：
隐蔽工程验收记录表(全套范例)
承包单位：中铁二局股份有限公司合同号:苏轨（2012）合计施字Ｉ-02号监理单位:上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号：地面砖面层隐蔽工程验收记录注：如需绘制图纸的附本记录后.承包单位：中铁二局股份有限公司合同号:苏轨（2012）合计施字Ｉ-02号监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号：饰面板安装隐蔽工程验收记录注：如需绘制图纸的附本记录后.承包单位：中铁二局股份有限公司合同号：苏轨（2012）合计施字Ｉ—02号监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号:承包单位:中铁二局股份有限公司合同号：苏轨(2012)合计施字Ｉ—02号监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号：窗帘盒制作与安装隐蔽工程验收记录注:如需绘制图纸的附本记录后承包单位:中铁二局股份有限公司合同号:苏轨（2012）合计施字Ｉ—02号监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号：承包单位：中铁二局股份有限公司合同号：苏轨（2012）合计施字Ｉ—02号监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号：护栏与预埋件的连接点,预埋件隐蔽工程验收记录注：如需绘制图纸的附本记录后承包单位：中铁二局股份有限公司合同号：苏轨（2012)合计施字Ｉ—02号监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号：门套制作与安装隐蔽工程验收记录注：如需绘制图纸的附本记录后。
承包单位:中铁二局股份有限公司合同号:苏轨（2012）合计施字Ｉ—02号监理单位:上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号:门窗预埋件和锚固件隐蔽工程验收记录注：如需绘制图纸的附本记录后.承包单位：中铁二局股份有限公司合同号：苏轨(2012）合计施字Ｉ-02号监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号：轻钢龙骨吊顶隐蔽工程验收记录注:如需绘制图纸的附本记录后。
承包单位：中铁二局股份有限公司合同号：苏轨(2012）合计施字Ｉ-02号监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司编号：轻钢龙骨隔墙隐蔽工程验收记录注:如需绘制图纸的附本记录后。
隧道工程二衬钢筋隐蔽验收记录
3、钢筋原材物理性能试验报告
4、钢筋焊接试验报告
承包单位（章）
负责人
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
隐蔽工程检查验收记录D1-1
2012年月日
单Hale Waihona Puke 工程名称付官隧道施工单位
中铁二局股份有限公司
隐检项目
衬砌钢筋
隐检部位
ZK17+～ZK17+段
拱部及边墙衬砌钢筋报验申请表监-4
工程名称：贵阳市桐荫路道路工程第7合同段合同号：7编号：
致：贵州陆通公路工程监理有限责任公司贵阳市桐荫路第C合同段监理办室
我单位已完成了付官隧道ZK17+～ZK17+段左线隧道S5（加强）复合式衬砌拱部及边墙钢筋安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。
附件：1、隐蔽工程检查验收记录（D1-1）
左线隧道拱部及边墙
隐检
内
容
及检查情况
1、该段所用钢筋的原材料，经检验符合设计及规范要求，详见原材料检测报告；
2、隐检依据：S5（加强）复合式衬砌设计图图号SS10（4/5）—（5/5），及有关国家现行标准等；
3、该段拱部及边墙衬砌钢筋检测项目的平均合格率为：%，具体检测项目及数据，见检验批质量检
验评定表。
验
收
意
见
处
理
情
况
建设单位
监理单位
设计单位
施工项目
技术负责人
施工员
质检员
隧道隐蔽工程检查验收记录
隧道隐蔽工程检查验收记录项目信息- 项目名称：隧道隐蔽工程- 项目负责人：[项目负责人姓名]- 项目起止时间：[起始日期] - [结束日期]检查验收内容1. 隧道结构- [ ] 隧道主体结构验收合格- [ ] 隧道墙壁、顶板和地板材料符合要求- [ ] 隧道排水系统安装并验收合格- [ ] 隧道通风系统安装并验收合格- [ ] 隧道照明系统安装并验收合格- [ ] 隧道安全疏散通道设置合理2. 隧道电气设备- [ ] 隧道照明系统正常运行- [ ] 隧道监控系统正常运行- [ ] 隧道通信系统正常运行- [ ] 隧道火灾报警系统正常运行- [ ] 隧道紧急照明和疏散指示灯正常运行3. 隧道安全设施- [ ] 紧急电话设置并验收合格- [ ] 隧道消防设施设置并验收合格- [ ] 隧道出入口标识清晰可见- [ ] 隧道紧急疏散指示标识设置合理- [ ] 隧道安全门设置并验收合格检查验收结果本次隧道隐蔽工程检查验收结果如下：- [ ] 隧道隐蔽工程经检查符合相关规范和要求- [ ] 隧道隐蔽工程存在以下问题，需重新整改：- [ ] [问题1]- [ ] [问题2]- [ ] [问题3]验收人员- 验收人员1：[姓名]- 验收人员2：[姓名]- 验收人员3：[姓名]签字- 项目负责人：________________- 验收人员1：________________- 验收人员2：________________- 验收人员3：________________以上为隧道隐蔽工程的检查验收记录，确认无误后请进行签字确认。
隧道施工专项检查表
□未检
10
排水盲管、泄水孔间距是否按要求设置，防水板搭接宽度（415Cm）是否有焊伤。
□符合；口不符合
□未检
11
钢边止水带、中埋止水带、防水条埋设是否符合设计要求。
□符合；口不符合口未检
12
小边墙接茬钢筋外露长度、小边墙、二衬混凝土外观是否符合要求。
□符合；口不符合
□未检
13
洞内是否积水，通风是否符合要求。
□符合；口不符合
□未检
14
现场临时用电是否符合规范，三管两线是否上墙。
□符合；口不符合
□未检
15
掌子面是否有炸药残留，二次排危是否彻底。
□符合；口不符合
□未检
检查情况及处理意见：
检查人签名:
□符合；口不符合
□未检
5
钢架加工、安装间距是否符合设计要求，连接板是否以螺栓连接、密贴。
□符合；口不符合
□未检
6
锁脚锚杆长度、根数、焊接是否符合设计。
□符合；口不符合
□未检
7
砂浆锚杆、钢筋网片是否符合设计要求。
□符合；口不符合
□未检
喷射混凝土的厚度、平整度是否符合要求。
口符合；口不符合
□未检
9
仰拱底部虚渣是否清理、厚度是否满足设计。
隧道施工专项检查表
检查地点：检查日期：年月日
序号
检查内容
检查情况
备注
1
人员是否经过安全教育培训及技术培训。
□符合；口不符合
□未检
2
超前地质预报，加深炮孔、监控量测点是否按要求布点、监测。
□符合；口不符合口未检
3
隧道洞口截、排水是否施作与路基排水系统顺接。边、仰坡是否稳定。
工程隐蔽检查记录(通用表)
)通用表(工程隐蔽检查记录．-25渝市政竣工程隐蔽检查记录（通用表）: 经五路公路基检查标段工重钢新K1+37路及排水工名K1+706.隐蔽内容水泥稳定层碎石基层4天然砂硌垫层2压实路2.02.02.02.0检查情况：经检查，经五路公路基槽平整密实、无杂草、表面平整度、高程等符合设计及规范要求。
检查结论及意: 符合设计规范要设计单单单专业负责::监理工程:质检:项目负责技术负责:4 建重设档案馆市庆市城监制重庆市建设工程质量监督部站工程隐蔽检查记录（通用表）: 工重钢新标段检查X7DN180路及排水工名隐蔽内容混凝检查情况经检查XDN180钢筋混凝土管铺设平顺牢固无反坡、管口内缝砂浆平整密实、抹带接口表面密实光洁、无间断裂缝空鼓。
自评合格。
检查结论及意:符合设计规范要设计单单单专业负责:监理工程项目负责::质检:技术负责:月建重庆市设档案馆市城监制重庆市建设工程质量监督部站-25渝市政竣工程隐蔽检查记录（通用表）: 号工程重钢新区H标段道检查部Y770-Y80路及排水工名隐蔽内容混凝检查情况经检查Y770-Y80DN30钢筋混凝土铺设平顺、牢固无反坡、管口内缝砂浆平密实抹带接口表面密实光洁无间断裂缝鼓。
自评合格检查结论及意见:符合设计规范要求设计单单单专业负责:监理工程项目负责::质检: :技术负责市重建庆城市设档案馆监制重庆市建设工程质量监督部站工程隐蔽检查记录（通用表）．: 号工程重钢新区H标段道检查部位名称路及排水工程隐蔽内容15公路中心225道路路缘检查情况经检查，纬二N1N1段路缘石铺设稳固，线直弯顺，无折角，顶面平整无错牙，侧石勾缝严密，缘无阻水现象。
自评合格检查结论及意见:符合设计规范要求设计单单单专业负责::监理工程:质检:项目负责技术负责:建重庆市设档案馆市城监制重庆市建设工程质量监督部站工程隐蔽检查记录（通用表）: 号工重钢新标段检查经五Y77Y79段雨水路及排水工名隐蔽内容雨水检查雨水井连接示意检查情况经检查，经五Y77Y79段雨水井砌体砂浆配合准确，井壁砂浆饱满，灰缝平整。
(完整版)隐蔽工程验收记录表(全套范例)
宁 波*** 气象局气象台迁建工程
工程名称
工程经理
***
* 2#附属用房
分项工程名称
细部工程分项
专业工长
隐蔽工程工程 施工标准名称
及代号
隐蔽工程部位：
窗帘盒制作与安装
装 饰装修工程质量验收规范 GB50220-2002
质量要求 吊杆龙骨的材质、规格、安装连接方 式应符合设计要求。边龙骨应经表面 防腐处理；木龙骨应进行防腐、防火 处理。
月
日
监理 ( 建设 ) 单位验收结论
监理工程师（建设单位工程负责人）：年
注：如需绘制图纸的附本记录后。
月
日
苏 州 轨 道 交 通工程
承包单位：中铁二局股份有限公司
合同号：苏轨（
监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司
201）2 合计施字Ｉ -02 号 残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。 编号：
窗帘盒制作与安装 隐蔽工程验收记录
注：如需绘制图纸的附本记录后。
苏 州 轨 道 交 通工程
承包单位：中铁二局股份有限公司
合同号：苏轨（
监理单位：上海申诚隧道轨道交通工程建设监理有限公司
201）2 合计施字Ｉ -02 号 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。 编号：
饰面板安装 隐蔽工程验收记录
宁波*** 气象局气象台迁建工程
工程名称
工程经理
***
木龙骨骨架安装牢固，表面应平整、 洁净，无缺损。
施工单位
浙江 *** 建设有限公司
施工图纸名称及编号
施工单位自查记录
采用的优质烘干木材作木龙 骨（断面规格 40*4，0 网络
间距 200*20施0 防火涂料 3
遍），其燃烧性能等均符合
隧道隐藏工程检查记录表模板
申报人：
检查意见：经检查，隐蔽工程检查内容符合设计要求。
检查结论：☑同意隐蔽 □不同意，修改后进行复查。
复查结论：
复查人： 复查日期：
隐检内容：
1、钢筋平直、无损伤、表面无裂纹、油污、颗粒状或片状老锈，符合规范要求；
2、承台尺寸为10.4*4.8*2.2m，上层横向钢筋采用HRB400钢筋Φ16，数量为47根，间距为20cm；上层纵向钢筋采用HRB400钢筋Φ16，数量为69根，间距为20cm；下层横向钢筋采用HRB400钢筋Φ20，数量为86根，间距为10cm；下层纵向钢筋采用HRB400钢筋Φ20、数量为103根，间距为10cm；箍筋钢筋间距为20cm，数量为18根；上下层钢筋之间架立筋数量为264根，符合设计要求；
主要材料名称及规格/型号：EVA防水板，厚1.5mm、无纺布、背贴式止水带、中埋式止水带、钢边止水带，φ75泄水孔、Φ100HDPE打孔波纹管。
隐检内容：
防水板，土工布，止水带，波纹管材质和力学性能符合设计要求。初支面光滑，圆顺，无突出尖锐物体。左右侧小边墙上设置Φ100HDPE打孔波纹管各一道，沿隧道方向布置。无纺布铺设面无突起，无褶皱，接缝搭接宽度大于10cm。防水板铺设无紧绷和破碎，热熔垫片按梅花形布置，间距设置合理，防水板采用双缝爬焊机焊接，焊缝牢固无假焊，漏焊，搭接长度大于15cm，无纺布和防水板预留下一板长度符合设计要求。施工缝设置背贴式止水带、中埋式止水带和钢边止水带各一道，中埋式止水带，安装采用定位卡具定位，安装居中，外露长度为17.5cm，搭接处焊接可靠，无假焊漏焊现象，盲管排水通畅，埋设位置及弯曲半径符合设计要求。
隧道施工“三检”记录表格模板
处理情况：
交接检人：检查时间：
工程部位工序名称
防排水
自 检
检杳内容：
1、铺设土工布搭接长度、热熔垫片布设；
2、排水板设置位置、安装牢固性
3、铺设防水板焊缝长度、松弛度、焊缝气密 性、热熔焊点牢固性；
4、纵向排水管高度设置、反包情况、无砂砼 放置。
5、横向引出管引出位置、与纵向排水管连接 牢固性
隧底喷射砼
自
检
检杳内容：
1、隧底喷射砼厚度、平整度；
检查结果：
□合格
经班组年月日自检
本工序合格。
不合格
处理情况：
返工或整改完毕后应米用新表格 进行重新自检，并与本表一冋归 档，卜同。
自检人：检杳时间：
互
检
检杳内容
1、隧底喷射砼厚度、平整度；
检查结果：
□合格
经技术员年月日复
检本工序合格。
□不合格
处理情况：
自检人：检杳时间：
复
检
检杳内容
1、铺设防水板基层平整度；
2、铺设防水板基层钢筋头及锚杆头处理；
检查结果：
□合格
经技术员年月日复
检本工序合格。
□不合格
处理情况：
复检人：检杳时间：
交
接
检
检杳内容
1、铺设防水板基层平整度；
2、铺设防水板基层钢筋头及锚杆头处理；
检查结果：
□合格
经质检员年月日复
检本工序合格。
5、横向引出管引出位置、与纵向排水管连接牢固 性
检查结果：
□合格
经质检员年月日复
检本工序合格。
□不合格
处理情况：
交接检人：检查时间：
施工过程“三检”记录表
隧道经常检查记录表
是否完好
检查人：记录人：
隧道经常检查记录表
隧道名称：路线名称：邢汾高速
隧道编号：路线编号：G2316
养护机构：检查日期：天气：
里程
桩号
异常
位置
结构
名称
检查内容
异常描述
（性质、范围、程度等）
判定
养护措施
一般
异常
严重
异常
跟踪监控
维修处置
定期或专项
检查
洞口
边（仰）坡有无
危石、积水、积Leabharlann ；洞口有无挂冰；边沟有无淤塞；构造物有无开裂、倾斜、沉陷等
洞门
结构开裂、倾斜、
沉陷、错台、起层、
剥落；渗透水（挂冰）
衬砌
结构裂缝、错台、
起层、剥落
渗透水
挂冰、冰柱
路面
落物、油污；滞水或结冰；路面拱起、
坑槽、开裂、错台等
检修道
结构破损；盖板缺损；栏杆变形、损坏
排水设施
破损、堵塞、积水、结冰
吊顶及各种预埋件
变形、破损、漏水（挂冰）
内装饰
脏污、变形、破损
标志、
标线、
隧道单位工程质量检查验收记录表范本
隧道单位工程质量检查验收记录表单位工程竣工初验报审表单位工程质量验收记录表工程项目名称:新建吕梁至临县(孟门)铁路吕梁至三交段工程施工标段:LLXS-1标编号:单位工程质量控制资料核查记录表工程项目名称:新建吕梁至临县(孟门)铁路吕梁至三交段工程施工标段:LLXS-1标编号:注:核查人为验收组的监理单位人员.单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表工程项目名称:新建吕梁至临县(孟门)铁路吕梁至三交段工程施工标段:LLXS-1标编号:注:1 核查、抽查项目由验收组协商确定;2 核查、抽查人为验收组的监理单位人员.单位工程观感质量检查记录表工程项目名称:新建吕梁至临县(孟门)铁路吕梁至三交段工程施工标段:LLXS-1标编号:注:观感质量评定为“差”的项目应返修.附件：工程施工现场应急预案及安全保证措施一、编制原则1、以人为本,安全第一原则。
把保障人民群众生命财产安全,最大限度地预防和减少突发事件所造成的损失作为首要任务。
2、统一领导,分级负责原则。
在本项目部领导统一组织下,发挥各职能部门作用,逐级落实安全生产责任,建立完善的突发事件应急管理机制。
3、依靠科学,依法规范原则。
科学技术是第一生产力,利用现代科学技术,发挥专业技术人员作用,依照行业安全生产法规,规范应急救援工作。
4、预防为主,防止结合原则。
认真贯彻安全第一,预防为主,综合治理的基本方针,坚持突发事件应急与预防工作相结合,重点做好预防、预测、预警、预报和常态下风险评估、应急准备、应急队伍建设、应急演练等项工作。
确保应急预案的科学性、权威性、规范性和可操作性。
二、编制目的1、应急预案应针对那些可能造成企业、系统人员死亡或严重伤害、设备和环境受到严重破坏的突发性灾害,如触电事故、泥石流灾害、火灾、环境破坏等。
2、应急预案是对日常安全管理工作的必要补充,应急预案应以完善的预防措施为基础,体现“安全第一、预防为主”的方针。
3、应急预案应以努力保护人身安全、防止人员伤害为第一目的,同时兼顾设备和环境的防护,尽量减少灾害的损失程度。
隧道隐蔽工程验收记录
隧道隐蔽工程验收记录日期: [填写日期]项目名称: [填写项目名称]承包商: [填写承包商名称]验收人员- [填写验收人员1姓名]- [填写验收人员2姓名]- [填写验收人员3姓名]验收内容在本次隧道隐蔽工程验收中，以下内容得到了仔细检查和评估：1. 隧道结构：- [填写结构1的验收情况]- [填写结构2的验收情况]- [填写结构3的验收情况]2. 施工质量：- [填写施工质量1的验收情况]- [填写施工质量2的验收情况]- [填写施工质量3的验收情况]3. 设备安全性：- [填写设备1的验收情况]- [填写设备2的验收情况]- [填写设备3的验收情况]4. 环境保护：- [填写环境保护措施1的验收情况]- [填写环境保护措施2的验收情况]- [填写环境保护措施3的验收情况]验收结果根据本次隧道隐蔽工程的验收情况，经验收人员一致同意作出以下结果：1. 验收通过：[填写通过的内容和理由]2. 部分通过：[填写部分通过的内容和理由]3. 验收不通过：[填写不通过的内容和理由]下一步行动根据隧道隐蔽工程的验收结果，下一步的行动计划如下：1. 通过的内容：- [填写通过的内容的下一步行动]- [填写通过的内容的责任人]2. 部分通过的内容：- [填写部分通过的内容的下一步行动]- [填写部分通过的内容的责任人]3. 不通过的内容：- [填写不通过的内容的下一步行动]- [填写不通过的内容的责任人]验收人员意见- [填写验收人员1的意见]- [填写验收人员2的意见]- [填写验收人员3的意见]总结本次隧道隐蔽工程验收记录反映了工程的进展和验收结果。
针对每个验收部分，有明确的下一步行动计划和责任人指定。
通过本次验收，我们对隧道隐蔽工程的质量、安全性和环境保护等方面有了全面的了解，为工程的顺利进行和各项措施的改进提供了依据。
以上为本次隧道隐蔽工程验收记录，请各位验收人员仔细阅读并签字确认。
验收人员签字：- [验收人员1签字]- [验收人员2签字]- [验收人员3签字]。
隧道现场检查记录表格模板
页脚内容
隧检56表隧道砼整平层（或隧底填充）现场检查记录表
页脚内容
隧检60表隧道管棚现场检查记录表
页脚内容
隧检10表洞口开挖现场检查记录表
页脚内容
隧检16表洞门端墙、挡（翼）墙现场检查记录表
页脚内容
隧检58表隧道路面面层现场检查记录表
质检员：日期：监理员：日期：
页脚内容
隧检18表洞门或（明洞）基坑现场检查记录表
页脚内容
隧检29表洞身锚杆检查记录表
页脚内容
页脚内容
隧检14表洞门砌筑检查记录表
页脚内容
页脚内容
隧检12表边仰坡锚杆检查记录表
页脚内容
隧检21表截水沟现场检查记录表
页脚内容
隧检23表洞口排水沟现场检查记录表
页脚内容
隧检48表隧道中心排水沟现场检查记录表
页脚内容
隧检52表隧道纵（横）向渗水盲管现场检查记录表
页脚内容
隧检54表隧道中心检查井现场检查记录表
质检员：日期：监理员：日期：
页脚内容
隧检66表隧道电缆边沟现场检查记录表
页脚内容。
隧道经常检查记录表
各 种预埋件 内 饰
各种标志 标线轮廓标 出洞洞门 出洞洞口
经常检查记录表
隧道名称： 隧道编码： 养护机构： 结构名称 进洞洞口 进洞洞门 衬 路 砌 面 ××隧道管理站 里程桩号／ 异常位置 检 查 内 容 边坡有无危石、积水、积雪；洞口有无挂冰； 有无边沟淤塞；有无结构物开裂、倾斜 、沉陷等 结构有无开裂、倾斜、沉陷、错台、 起层、剥落、渗漏水（挂冰） 结构有无裂纹、错台、起层、剥落等； 施工缝渗漏水、挂冰、冰柱等 有无落物、油污；滞水、结冰； 路面拱起、坑凼、开裂、错台等 结构破损、盖板缺损等 缺损、堵塞、积水、结冰 变形、缺损、漏水、挂冰 脏污、变形、缺损 是否完好 结构有无开裂、倾斜、沉陷、错台、 起层、剥落、渗漏水（挂冰） 边坡有无危石、积水、积雪；洞口有无挂冰； 有无边沟淤塞；有无结构物开裂、倾斜 、沉陷等 检查人: 记录人: （上行洞／下行洞） 路线名称： 路线编码： 检查日期： 年 ××高速 S70 月 日 判 定 1 1 天气： 养护措施 1
隧道检查记录表和病害展示图、渗漏水治理效果检查与验收表
附录A（资料性）隧道检查记录表和病害展示图A.1 隧道检查记录表使用环境检查宜按表A.1规定的信息采集要求，填写记录表。
表A.1使用环境检查记录表路线名称：隧道名称：（上行线□/下行线□）起讫桩号：区间隧道全长：结构类型：保存期限：检查人员：记录人员：A.2 常规定期检查和特殊检查记录表常规定期检查和特殊检查宜按表A.2规定的信息采集要求，填写记录表。
表A.2常规定期检查和特殊检查记录表路线名称：隧道名称：（上行线□/下行线□）起讫桩号：隧道全长：结构类型：保存期限：检查人员：记录人员：A.3 日常检查记录表日常检查宜按表A.3规定的信息采集要求，填写记录表。
表A.3日常检查记录表路线名称：隧道名称：（上行线□/下行线□）起讫桩号：隧道全长：结构类型：保存期限：检查人员：记录人员：A.4 特别定期检查和专项检查记录表特别定期检查和专项检查宜按表A.4规定的信息采集要求，填写记录表。
表A.4特别定期检查和专项检查记录表路线名称：隧道名称：（上行线□/下行线□）起讫桩号：隧道全长：结构类型：保存期限：检查人员：记录人员：A.5 盾构隧道结构病害展示图盾构隧道结构病害展示图宜按规定（图A.1）制定，病害表述图例宜按规定（图A.2）制定。
图A.1盾构隧道结构病害展示图A.2病害表述图例1—裂缝；2—缺角；3—压溃；4—错台；5—道床脱空；6—湿渍；7—浸渗；8—滴漏；9—线漏；10—涌流；11—漏泥沙；12—材料劣化;13—锈蚀；14—剥落剥离附录B（资料性）渗漏水治理效果检查与验收表B.1 渗漏水治理效果检查与验收表表B.1渗漏水治理效果检查与验收表。
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表C5-1隐蔽工程检查记录
编号:
施工单位
中铁*局集团有限公司
工程名称
***隧道
隐检项目
初期支护
隐检日期
2019.10.20（报检日期之后）
里 程
DK220+054.4～DK220+056.4
隐检部位
上台阶
隐验依据：
施工图图号：成昆峨米隧附02-08，使用规范《铁路隧道工程施工质量验收标准》(TB 10417-2003)设计变更/洽商（编号：（有变更设计的要写编号，根据变更设计台账填写）），及有关国家现行标准等。
申报人：
检查见：
检查结论：□同意隐蔽 □不同意，修改后进行复查。
复查结论：
复查人： 复查日期：
签
字
栏
建设（监理）单位
施工单位
中铁*局集团有限公司
专业技术负责人
专业质检员
专业工长
本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、铁路档案馆、城建档案馆各保存一份。
**铁路**至**段
表C5-1隐蔽工程检查记录
编号:
里 程
DK220+072.75~DK220+084.65
隐检部位
拱墙
隐验依据：
施工图图号：成昆峨米隧附02-08，使用规范《铁路隧道工程施工质量验收标准》(TB 10417-2003)设计变更/洽商（编号：（有变更设计的要写编号，根据变更设计台账填写）），及有关国家现行标准等。
主要材料名称及规格/型号：EVA防水板，厚1.5mm、无纺布背、背贴式止水带、中埋式止水带、
主要材料名称及规格/型号：I18型钢钢架、Φ22中空锚杆、Φ6.5钢筋网片。（根据施工台账填写）Φ22砂浆锚杆、Φ42超前小导管（此处无，台账如有要写）
隐检内容：
1、DK220+054.4～DK220+056.4采用I18型钢钢架（四肢格栅），钢架间距1m，共2榀(根据台账填写)。钢架拼装顺直，螺栓连接牢固，采用HRB400φ22纵向连接筋环向间距1.0m，焊接牢固。2、DK220+054.4～DK220+056.4拱部采用φ22中空锚杆，单根长3m，环向间距1.2m，纵向间距1.2m，共打设27根，梅花形布置，注浆饱满，长度符合要求；
5、采用φXXmm小导管，环向间距XXcm，单根长XXm，打设XX根。小导管长度、间距、外插角等符合设计要求，注浆饱满。（此处无，台账如有要写）（以上所有内容皆根据施工台账和图纸填写）
申报人：
检查意见：经检查，隐蔽工程检查内容符合设计要求。
检查结论：☑同意隐蔽 □不同意，修改后进行复查。
复查结论：
复查人： 复查日期：
签
字
栏
建设（监理）单位
施工单位
中铁*局集团有限公司
专业技术负责人
专业质检员
专业工长
本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、铁路档案馆、城建档案馆各保存一份。
**铁路**至**段
表C5-1隐蔽工程检查记录
编号:
施工单位
中铁*局集团有限公司
工程名称
***隧道
隐检项目
防排水工程
隐检日期
2020.3.31（报检日期之后）
3、DK220+054.4～DK220+056.4采用φ6.5mm钢筋网，网格间距20cm×20cm，搭接1～2个网格，网格之间焊接牢固；（以上所有内容皆根据施工台账和图纸填写）
申报人：
检查意见：经检查，隐蔽工程检查内容符合设计要求。
检查结论：☑同意隐蔽 □不同意，修改后进行复查。
复查结论：
复查人： 复查日期：
里 程
DK220+054.4～DK220+056.4
隐检部位
下右台阶（下左台阶雷同）
隐验依据：
施工图图号：成昆峨米隧附02-08，使用规范《铁路隧道工程施工质量验收标准》(TB 10417-2003)设计变更/洽商（编号：（有变更设计的要写编号，根据变更设计台账填写）），及有关国家现行标准等。
主要材料名称及规格/型号：I18型钢钢架、Φ22砂浆锚杆、Φ6.5钢筋网片。（根据施工台账填写）
施工单位
中铁*局集团有限公司
工程名称
***隧道
隐检项目
防排水工程
隐检日期
2019.12.2（报检日期之后）
里 程
DK220+072.75~DK220+082.75
隐检部位
仰拱
隐验依据：
施工图图号：成昆峨米隧附02-08，使用规范《铁路隧道工程施工质量验收标准》(TB 10417-2003)设计变更/洽商（编号：（有变更设计的要写编号，根据变更设计台账填写）），及有关国家现行标准等。
签
字
栏
建设（监理）单位
施工单位
中铁*局集团有限公司
专业技术负责人
专业质检员
专业工长
本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、铁路档案馆、城建档案馆各保存一份。
**铁路**至**段
表C5-1隐蔽工程检查记录
编号:
施工单位
中铁*局集团有限公司
工程名称
***隧道
隐检项目
初期支护
隐检日期
2019.10.30（报检日期之后）
3、DK XXX+XXX～DK YYY+YYY下左采用φ22砂浆锚杆，单根长XXm，环向间距XXm，纵向间距XXm，共打设XX根，梅花形布置，注浆饱满，长度符合要求；（此处无，台账如有要写）
4、DK220+054.4～DK220+056.4采用φ6.5mm钢筋网，网格间距20cm×20cm，搭接1～2个网格，网格之间焊接牢固；
Φ50HDPE打孔波纹管、止水条。
隐检内容：
防水板，土工布，止水带，止水条，波纹管材质和力学性能符合设计要求。初支面光滑，圆顺，无突出尖锐物体。环向设置Φ50HDPE打孔波纹管一道，无纺布铺设面无突起，无褶皱，接缝搭接宽度大于10cm。防水板铺设无紧绷和破碎，热熔垫片按梅花形布置，间距设置合理，防水板采用双缝爬焊机焊接，焊缝牢固无假焊，漏焊，搭接长度大于15cm，无纺布和防水板预留下一板长度符合设计要求。施工缝设置背贴式止水带和中埋式止水带各一道，中埋式止水带安装采用定位卡具定位，安装居中，外露长度为17.5cm，搭接处焊接可靠，无假焊漏焊现象，止水条安装位置居中，顺直；盲管排水通畅，埋设位置及弯曲半径符合设计要求。
隐检内容：
1、DK220+054.4～DK220+056.4采用I18型钢钢架（四肢格栅），钢架间距1m，共2榀(根据台账填写)。钢架拼装顺直，螺栓连接牢固，采用HRB400φ22纵向连接筋环向间距1.0m，焊接牢固。
2、DK220+054.4～DK220+056.4下左采用φ22砂浆锚杆，单根长3m，环向间距1.2m，纵向间距1.2m，（根据图纸）共打设4根，梅花形布置，注浆饱满，长度符合要求；