止血与凝血障碍

Hemostasis and Thrombosis T est

正常的止血、凝血机制：

正常人体完善的止血功能由血管壁、血小板及凝血系统三方面的因素彼此协同完成。

（一）血管壁：

正常情况下，微血管壁都有完整的组织结构：

内皮细胞层（光滑、带负电荷）

内膜层——基底膜（胶原纤维、VWF— R）皮下结缔组织

中层——平滑肌及弹力纤维

外膜层——结缔组织

内皮细胞层表面光滑、带有负电荷（血小板表面带有负电荷），可防止血小板在其表面粘附、聚集。内皮细胞之间有透明质酸和硫酸软骨素，起到使内皮细胞紧密连接，完全覆盖在带正电荷的基底膜上。

血管在正常止血过程中的作用：

1、反射性收缩—使血管破裂处缩小，血流变慢；

2、刺激血小板粘附—形成白色附壁血栓；

3、激活凝血系统—形成稳固的红色血栓。

（二）血小板：在局部粘附、聚集，形成白色血栓，机械性填塞血管破损处，达到初步止血。

（1）粘附：血小板结合在胶原纤维上

血小板粘附作用的机理至今尚未完全阐明，近年的研究证明与以下三方面有关：

a、血小板膜糖蛋白GPIb；

b、血管性假血友病因子(VWF）；

c、血管壁胶原纤维上的VWF受体；

血管破损处内皮细胞缺损，下面的胶原纤维暴露，胶原纤维上的VWF—R暴露，VWF与其受体结合，GPIb 再与VWF结合，使血小板在血管壁上粘附。

（2）聚集：血处板发生彼此粘附现象（聚集共有二相）

目前认为胞浆中Ca2+升高，可使GPIIb与GPIIIa结合，形成GPIIb/IIIa复合物。该复合物具有受体的作用，并可通过凝血酶的两个γ链使血小板形成桥式连接

r链r链

GPIIb/IIIa——凝血酶——GPIIb/IIIa

血小板血小板

（3）释放：血小板将颗粒内容物释放到细胞外

第一相聚集后，血小板发生变形，并释放出5-HT、ADP及PF3，促进血小板的第二相聚集，使粘附着的血小板聚集物增大形成血小板血栓。（具体复杂过程参见ppt图片）

（三）凝血系统：——主要成分为一系列的凝血因子

存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原，血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成―瀑布样反应‖。凝血过程一旦开始，一定会进行到底；凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。

1、凝血因子

A、凝血因子均以罗马数字命名，且是以各因子发现的先后为序的，而不是以各因子参与凝血反应过程的先后为序；

B、凝血因子I——XIII共12个，无VI。现已证实因子VI并不是一个独立的因子，是因子V的激活状态；

C、被激活的因子在罗马数字右下方注以―a‖字；

D、除Ca2+（IV）外，均为蛋白质；

E、I、II、V、VII、VIII、IX、X、XI、XII、XIII在肝内产生，其中II、VII、IX、X的生成依赖VitK。

凝血因子名称对照

肝脏合成纤维蛋白原、凝血酶原、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ。

维生素K缺乏可引起凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、X因子的合成。

（2）凝血过程：

抗凝系统的组成及作用

(一)抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)，灭活FXa及凝血酶。

(二)蛋白C系统，灭活FV及FⅧ

(三)组织因子途径抑制物(TFPl) ①有直接抗FXa作用②在Ca2+存在的条件下，有抗TF/FⅦa复合物作用。

(四)肝素，抗Fxa及凝血酶。

纤维蛋白溶解系统组成与激活

①纤溶酶原(PLG)；②组织型纤溶酶原激活物( t-PA ) ；③尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)；

④纤溶酶相关抑制物：主要包括α-纤溶酶抑制剂(α2-PI)、α1-抗胰蛋白酶及α2-巨球蛋白(α2-AP)等数种。有抑制t-PA、纤溶酶等作用。

T est of blood vessel wall

1.Capillary Resistance T est(CRT)

CRT是在手臂局部加压，使静脉回流受阻，给capillary以负荷，检查一定范围内新出现的出血点数目来估计the integrity and fragility of blood vessel wall。

The integrity and fragility of blood vessel wall are associated with quality and quantity of blood platelet and vWF. 【正常值】5cm直径圆圈内新出血点的数目:Male < 5 Female < 10 Child< 10

【临床意义】新出血点数目超过正常为阳性。见于：

①Structure and function defect of blood vessel wall 遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等

②Quantitative and qualitative abnormalitiesof platrlet

Thrombocytopenia，thrombocytosis，Platelet function defects（hereditary and acquired）

③von Willebrand disease （vWD）

2.Bleeding Time BT

BT is the length of time it takes for bleeding to cease from a small superfical wound made with a sharp blade under standardized conditions.

The main influencing factors of BT：①Platelet quality and quantity ②Penetration and fragility of blood vessel wall

【正常值】出血时间测定器法：6.9 ± 2.1 min( > 9 min为异常)

Clinical significance of BT prolongation：①Severe thrombocytopenia ②Qualitative abnormalities of platelet

③Severe deficiency of plasma coagulation factors vWD DIC

④Blood vessel abnormalities ⑤Drugs: Aspirin

Blood platelet count and laboratory evaluation of its function

1.Blood Platelet Count（BPC）

【正常值】( 100 – 300 ) ×109/L

Clinical significance：①Thrombocytopenia ( < 100 ×109/L ) ②Thrombocytosis ( > 400 ×109/L

2.Peripheral Blood Smear

Rough estimating quantity of platelet

Rough observing platelet aggregate function

血块退缩试验（clot retraction test，CRT）

【参考值】血块退缩时间：于凝固后1/2~1h开始退缩，于24h内退缩完全。

【临床意义】血块退缩不良见于：血小板减少血小板功能异常凝血因子异常

血小板抗体的检查

【参考值】PAIgG 0~178ng/107血小板

T est of blood coagulation and anticoagulation

凝血时间coagulation time, CT

【参考值】4~12min（试管法）

【临床意义】CT主要反映内源性凝血过程第一期有无异常。凝血时间延长见于：1.甲、乙、丙型血友病。2.凝血酶原、纤维蛋白原严重减少。3.应用肝素、双香豆素等抗凝药物。

Activated partial thromboplastin time APTT

APTT 是对内凝系统各种凝血因子总的凝血功能的筛选试验，是监测普通肝素的首选指标

【正常值】32 ~ 43秒较正常对照延长10秒以上为异常

【临床意义】参见书本

Plasma prothrombin time PT

Principle ：Plasma + Ca2+ + Tissue factor CT

PT是外凝系统凝血活性的综合性筛选试验；INR是监测口服抗凝剂的首选指标

【正常值】PT: 11 ~ 13秒，超过正常对照3秒以上为异常

凝血酶原比值(PTR): 被检血浆PT/正常的血浆PT 参考值为1.0 ±0.05

国际标准化比值(INR): 即PTR,参考值为1.0 ±0.1

【临床意义】见书本