食物中毒事件报告登记表
食物中毒事件报告登记表
食物中毒事件报告登记表需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
案件来源登记表．食 2016 号）食药监〕案源〔（□上级交办举报案件来源：□监督检查□投诉/ □其他□移送□下级报请□监督抽验当事人：邮编：地址::: 联系电话法定代表人（负责人）/自然人/自然人身份证号码：法定代表人（负责人）分时2016 登记时间：年月日基本情况介绍：位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、xx科当天收治XX接xx医院报告，该院腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。
接到报告后，我局当即致电区食安办，并饭店就餐后，陆续日中午在XX年名住院患者XXXX月XX前往调查。
经查，XX出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。
执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。
医院报告记录；XX 件：1、附、现场检查笔录 2餐馆《营业执照》复印件3、XX 记录人：月日年2016处理意见：会同卫生部门依法调查处理。
请XX、XX负责人：月日年2016食品药品行政处罚文书询问调查笔录 21页,页第共案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案调查地点：XX地点XX饭店被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：联系方式：地址：调查人：记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分，执法证件的执法人员、我们是大庆市萨尔图区市场监督管理局，请你过目。
名称、编号是：《行政执法证》答：你们的执法证我看过了，没有疑义。
问：你是否看清楚？有关问题进行调查，请予配合。
依照法律规定，对于调你单位疑似食物中毒我们依法就）系当事人或当事人的近亲属；（1查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
2）与本案有直接利害关系；（（答：不申请回避。
问：你是否申请调查人员回避？如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？问：你有如实接受调查的法律义务，答：明白，我会如实回答调查询问。
食物中毒个案调查登记表
食物中毒个案调查登记表被调查人姓名: 性别: 年龄:家庭住址: 家庭电话:工作单位: 单位地址: 单位电话:调查地点: 调查时间: 年月日时分发病时间: 月日时分主要症状：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热：（℃）恶心____ 呕吐____次/天腹痛____ 腹泻____ 头痛____ 头晕____ 若有腹痛，部位在：上腹部____ 脐周____ 下腹部____ 其他____腹痛性质为：绞痛____ 阵痛____ 隐痛____ 其他____若有腹泻，腹泻____次/天，腹泻伴随体征__________________________________________ 腹泻物性状：洗肉水样_____ 米泔水样____ 糊状____ 其他____其他症状：脱水_____ 抽搐_____ 青紫_____ 呼吸困难_____ 昏迷_____其他：________________________________________________治疗情况：1）治疗单位：________________________ 诊断：____________________________ 2）自行服药（药物名称及剂量）：_____________________________3）未治疗_____发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推移72小时）其他可疑的食品：进食时间：进食场所：进食数量：临床及实验室检验结果：（没有临床或者实验室检验的可以不填）若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：______________________________________被调查人签字：调查日期：年月日调查人：调查结论：1、食物中毒（）2、可疑食物中毒（）3、非食物中毒（）若系食物中毒，中毒食品为：中毒日期：中毒场所：THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。
食品安全事故登记表
食品安全事故登记表事故发生单位：地点：发病情况：发病时间：年月日时分进食时间：年月日时分发病人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：1.2.3.临床表现：（请在相应选项处划“√”）1.恶心2.呕吐 ( 次/天)3.腹痛4.腹泻 (次)5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐 10青紫 11.呼吸困难 12.昏迷若有腹痛，腹痛部位:（1)上腹部（2)脐周（3)下腹部（4)其他腹痛性质：（1)绞痛（2)阵痛（3)隐痛（4)其他若有腹泻，腹泻物性状:（1)洗肉水样（2)米泔水样 3)糊状 4)其他其他症状（填写）：治疗效果：交通情况：报告人姓名：电话：住址：其他事项：处理情况记录：记录人：记录时间：年月日食品安全事故信息报告报送单位（盖章）：报送时间：年月日时分食品安全事故信息通报编号：：根据《中华人民共和国食品安全法》及其相关规定，现将下列食品安全事故信息通报给你们，请依法依职责做好工作。
联系人：电话：传真：手机：电子邮箱：地址（邮编）：（单位盖章）年月日食品安全事故信息协查通报编号：：根据《食品安全事故信息报告管理规定》，特提出以下协查通报，请将协查情况及时反馈给我们。
联系人：电话：传真：手机：电子邮箱：地址（邮编）：（单位盖章）年月日附表5食品安全事故汇总报表填表单位：填表日期：年月日填表人：联系电话：2.下级卫生行政部门应当及时填写此表并于每季（年）结束后20个工作日内逐级报告至卫生部；3.发生地请填写至县级行政区域；4.事故性质请在食物中毒、食源性疾病、食品污染中选择1类；5.发病数指食物中毒或食源性疾病事故中未死亡的病人总数；6.事故单位名称及性质除填写单位名称外还应当注明以下类别：家庭聚餐、餐饮单位、集体食堂、学校食堂、送餐企业、食品摊贩、食品加工企业、商场、超市、农贸市场（集市）；7.事故原因填写如下之一：原料污染或变质、误用有毒物质、用具容器不洁、生熟交叉污染、加工不当、食用方法不当、食品加工人员带菌、投毒、原因不明、其它（请注明）；8.有害物名称应填写规范名称；9.事故级别按国家现行的食品安全事故分级标准填写；10.食品污染事故污染食品情况包括食品名称和数量、来源等相关内容。
食物中毒事故事件信息收集表
附件3.食物中毒事故（事件）信息收集表发病单位所在区县：__________ 肇事单位所在区县：发生日期：_________________ 报告日期：______________ 发病场所类型：□学校食堂□单位食堂□宾馆饭店□街头摊点□食品超市□家庭□快餐店□送餐□其他□不明发病场所具体名称：____________________________________引发事件原因：肇事单位具体名称：____________________________________产生环节：□养殖□生产加工□运输□储存□销售□餐饮□其它因素：□加工不当□存储不当□交叉污染□误食误用□原料变质□加工人员污染□设备污染□投毒□原料污染□原因不明□其它发病人群：暴露人数男性人数发病人数男性人数住院人数男性人数死亡人数男性人数人均医疗费用0-5岁元6-15岁元16-60岁元>60岁元总计罹患率：____________ % 病死率：_____________%发病详情：中毒症状：恶心：______人金属味：______人苍白：______人色素沉着：______人虚脱：______人脱皮：______人肥皂/咸味：______人口渴：______人指甲出现白带：______人呕吐：______人贫血：______人肿胀：______人发绀：______人脱水：______人唾液过多：______人面部潮红：______人足/腕下垂：______人肠道感染症状：腹痛：______人腹泻：______人寒战：______人便秘：______人发热：______人里急后重：______人一般感染症状：咳嗽：______人淋巴结肿胀：______人乏力：______人尿量减少：______人背部/肾区疼痛：_____人浮肿：______人头痛：______人黄疸：______人食欲减退：______ 人不适：______人肌肉痛：______人出汗：______人颈部关节僵硬：______人局部感染症状：耳：______人眼：______人痒：______人口：______人皮疹：______人皮肤破损：______人神经疾病症状：视力模糊：______人眼睑下垂：______人麻木：______人瘫痪：______人针刺感：______人昏迷：______人抽搐：______人谵妄：______人言语困难：______人吞咽困难：______人呼吸困难：______ 人晕眩：______人复视：______人其它症状：具体描述：____________________________________________________其它：______人时间信息：首发时间：__________________ 末发时间：__________________潜伏期最短：______h 潜伏期最长：______h 潜伏期中值：______h时间：0h-12h 12h-24h 1天-2天 2天-7天 1周-2周 2周-4周 1月以上人数：病程最短：____________h 病程最长：____________h病程中值：____________h可疑食品与样品检测信息：可疑食品信息：食品所属分类：________________ 食品描述：____________________ 产品商业名：__________________ （包括家庭自制食品）生产商：______________________ （包括家庭自制食品）自制食品名称：_________________ 食品原料：___________________食品销售方法：_________________ 食品加工方法：_______________ 食品消费地点：_________________ 食品污染源地点：_____________ 食品采购时间：_________________ 食品运输手段：_______________食品样品检测信息：食品样品名称：________________送检实验室名称：____________________病人生物样本1：数量：阳性数：病人生物样本2：数量：阳性数：病人生物样本3：数量：阳性数：病人生物样本4：数量：阳性数：健康人生物样本1：数量：阳性数：健康人生物样本2：数量：阳性数：健康人生物样本3：数量：阳性数：健康人生物样本4：数量：阳性数：食品加工者生物样本1：数量：阳性数：食品加工者生物样本2：数量：阳性数：食品加工者生物样本3：数量：阳性数：食品加工者生物样本4：数量：阳性数：环境样本1：数量：阳性数：环境样本2：数量：阳性数：环境样本3：数量：阳性数：环境样本4：数量：阳性数：*生物样本名称填写：腹泻物/呕吐物/血样/肛拭子/尿液诊断信息：原因食品分类：______________原因食品名称：_____________致病因素：__________________ 诊断名称：_______________ 用药：______________________ 给药方式：_______________ 其他处置：__________________填报信息：填报单位：填报日期：__________________。
2022食物中毒事故年报表
事故处置结果情况说明
说明：1．年度事故总数、年度中毒总人数、年度死亡总数分别是发生场所各项数字之和。2．每年1月5号之前报送上一年年度报表
____年食物中毒事故年报表
报表单位（盖公章）：统计人：电话：手机：
项目
发生场所
中毒类型
其他
集体食堂
家庭
其他
化学
微生物
有毒
动植物
不明原因或尚未查明原因
疑似投毒
各类事故发生起数
年度事故总数
各类事故中毒人数
年度中毒总人数
各类事故死亡人数
年度死亡总数
本年度食物中毒事故
特点的简要分析
下一年防控事故
食物中毒事故报告登记表
食物中毒事故报告登记表食物中毒事故发生单位：地址：发病时间：日时分进食时间：日时分中毒人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）1.恶心2.呕吐（次／天）3.腹痛4.腹泻（次）5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样2）米泔水样3）糊状4）其他其他症状：救治情况：主要治疗措施：用药情况：治疗效果：其他事项：报告人姓名：工作单位：联系地址：联系电话：处理情况记录：记录人签字：记录时间：年月日食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名：性别：年龄：家庭住址：家庭电话：工作单位：单位地址：单位电话：调查地点：调查时间：年月日时发病时间：月日时主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热（℃）恶心呕吐次／天腹痛腹泻头痛头晕持续时间若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹痛其他腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷治疗情况：1）治疗单位：临床诊断：用药情况（药物名称及剂量）：2）自行服药（药物名称及剂量）3）未治疗：若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月日食物中毒事故调查报告表（章）地址：邮编：报告人：电话：报告时间：年月日注：1.每起食物中毒事故都应填报本表。
2.在有“□”的项目内划“√”或在划横线的项目上填写具体说明。
3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心。
调查尚未结束的也应先按期进行初报。
(完整版)食品事故档案表格
(完整版)食品事故档案表格食品事故档案表格
1. 事故基本信息
- 事故日期：
- 事故地点：
- 事故类型：
- 事故等级：
- 事故原因：
2. 受害人信息
- 受害人姓名：
- 受害人年龄：
- 受害人性别：
- 受害人联系方式：
- 受害人家庭住址：
3. 受害人伤情
- 伤情描述：
- 就医情况：
- 治疗经过：
- 医院名称：
- 就诊日期：
4. 事故调查
- 调查单位：
- 调查人员：
- 调查时间：
- 事故现场照片：- 相关证据：
- 调查结果：
5. 监管部门处理- 监管部门名称：
- 监管部门联系人：- 监管部门处理措施：- 处理结果：
6. 法律责任与赔偿
- 法律责任主体：
- 赔偿金额：
- 赔偿方式：
- 赔偿进度：
- 法律服务机构：
7. 事故预防措施
- 相关部门：
- 预防建议：
- 预防措施落实情况：- 实施日期：
以上是完整版的食品事故档案表格，用于记录食品事故的基本信息、受害人信息、伤情、事故调查、监管部门处理、法律责任与赔偿以及事故预防措施等内容。
根据实际情况填写详细信息，以便于记录和对事故进行分析及后续处理。
附表9 食物中毒事故调查报告
中毒食物
1、动物性食品：肉与肉制品 □ 乳与乳制品 □ 蛋与蛋制品 □ 水产品 □
其它：
2、植物性食品：谷类及制品 □ 豆类及制品 □ 植物油 □ 果蔬类 □
其它：
其它食品：___________________________________4、不明 □
5、食物通过那种方式确认？（1）流行病学调查确认 □（2）实验室化验确认 □
农药及 1、有机磷 □4、砷化物□7、重金属□
化学物：2、有机汞 □5、亚硝酸盐 □8、甲醇□
3、有机氯 □6、棉酚□9、_________
动植物：1、河豚鱼□4、有毒贝类 □7、动物内脏□
2、组胺鱼类□5、毒蘑菇□8、发芽马铃薯□
3、其它有毒鱼类 □6、四季豆□9、_________
原因不明：
报告单位：（章）_____________地址：____________________________________邮编：______
责任
单位
1、集体食堂 □ 3、食品摊贩 □ 5、食品加工厂 □ 7、其它 □
2、饮食服务单位 □ 4、家庭 □ 6、批发零售单位 □ 8、不明 □
中毒
发生
原因
1、原料污染或变质 □ 5、误食有毒品种 □ 9、其它___________
2、加工不当 □ 6、加工人员污染 □ 10、不明 □
3、生熟交叉污染 □ 7、食用方法不当 □
报告人：__________电话：________________________报告时间：_______年____月____日
注：1、每起食物中毒事故都应填报本表。2、在有“□”的项目内划√或在划横线的项目上填写具体说明。3、本调查表由食物中毒发生地负责调查地卫生行政单位负责填报，
食品中毒记录
食物中毒事故记录食物中毒事故发生单位：地址：发病时间：日时分进食时间：日时分中毒人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）1.恶心2.呕吐（次／天）3.腹痛4.腹泻（次）5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他其他症状：主要治疗措施：用药情况：治疗效果：其他事项：报告人姓名：工作单位：联系地址：联系电话：处理情况记录：记录人签字：记录时间：年月日食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名：性别：年龄：家庭住址：家庭电话：工作单位：单位地址：单位电话：调查地点：调查时间：年月日时发病时间：月日时主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热（℃）恶心呕吐次／天腹痛腹泻头痛头晕持续时间若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹痛其他腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷治疗情况：1）治疗单位：临床诊断：用药情况（药物名称及剂量）：2）自行服药（药物名称及剂量）3）未治疗：若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月日食物中毒事故调查报告表（章）地址：邮编：报告人：电话：报告时间：年月日注：1.每起食物中毒事故都应填报本表。
2.在有“□”的项目内划“√”或在划横线的项目上填写具体说明。
3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心。
调查尚未结束的也应先按期进行初报。
食物中毒调查表
4、邮编：
5、被调查者姓名：
6、年龄：30
7、性别：男 / 女需要时填写
11、联系电话 14 时 00 分 （上午/下午）首发症状的发生时间！年 10 月 14 日4、就诊医院：
未治疗
*此表的时间表达一律采用24小
5、复印病历：有/否
6、就诊时记录：
7、发病治疗经过：用药情况（药物名称及剂量）：到调查时为止所用的药物及剂量初诊医疗机构8、走读 / 寄宿
自行用药（药物名称及剂量）：
（抄病历中的临床诊断）
如确实未治疗须此项打“√”
2、首发症状：
1、发生时间： 10 月 14 日3、初诊时间： 08（首发症状只有一个）
12、现住址：××区××路××号
中山大学附属第一医院
15、调查时间： 2008 年 10 月 14 日 15 时
13、户口地：
14、调查地点：
3、单位地址：9、部门/班级/班组：10、家长姓名：（此处患者所在单位的地址）
×××
集体事件，必须注明此项广州市食物中毒事故个案调查登记表
/
一、基本情况
1、单位名称：
2、单位电话：（此处患者所在单位，非肇事单位）
二、发病情况
/
/
走读 / 寄宿
12345678
××14 日 15 时
用24小时制*复印病历：有/否剂量
“√”
/
/
/
/
/
/
/ / / /。
食物中毒事故个案调查表
食物中毒事故个案调查登记表
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）
其他可疑的食品：
进食时间： 进食场所： 进食数量:
临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）
被调查人姓名:
性别： 年龄：
家庭主址:
家庭电话：
工作单位:
单位地址：
单位电话：
调查地点 调查时间:
年
月曰时
发病时间：月
日
时 主要体症: （在横线上打2或写具体描述，空余项打X ）
发热 「C ）恶心呕吐次/天腹痛腹泻 头痛
头晕
若有腹痛, 部位在 :上腹部
脐周下腹部
其他
腹痛性质：绞痛阵痛
隐痛
其他
若有腹泻, 腹泻 次/天，腹泻伴随体症
腹泻物性状：洗肉水样 米泔水样 糊状 其他
其他症状: 脱水 抽搐青紫呼吸困难
昏迷
治疗情况:
持续时间
1）治疗单位：
临床诊断：
用药情况（药物名称及剂量）:
2） 自行服药（药物名称及剂量）： 3） 未治疗：
若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：
被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月曰。
突发食物中毒事件个案调查表
突发食物中毒事件个案调查表
1.一般情况
1.1 姓名
1.2 性别：（1）男（2）女
1.3 年龄
1.4 职业：
（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）农民（10）牧民（11）干部职员
（12）退休人员（13）家务待业（14）医护人员（15）其他
1.5家庭住址：家庭电话：
1.6工作单位：单位地址：单位电话：
1.7调查地点：调查时间：年月日时
1.8 食用可疑/中毒食品时间月日时
1.9 发病时间月日时就诊时间月日时
1.10 住院时间月日时出院时间月日时1.11 住院单位
1.12 病人转归⑴痊愈⑵未愈⑶好转⑷死亡
1.13痊愈/好转时间月日时死亡时间月日时
2. 主要症状：
（1）发烧（2）恶心（3）呕吐（4）腹痛（5）腹泻（6）咽痛（7）鼻塞
（8）头痛（9）头晕（10）流涕（11）乏力（12）纳差
（1）发热℃（2）压痛，部位（3）急性面容（4）脱水（5）昏迷
（6）其他。
食物中毒报告模板
食物中毒报告模板概述食物中毒是指人体摄入受到微生物、毒素或其他有害物质污染的食物后，出现一系列的症状。
食物中毒是一种常见的公共卫生问题，给人们的身体健康带来了威胁。
本文档旨在提供一个简单易懂的食物中毒报告模板，方便大家在遇到食物中毒事件时作出相应的记录和汇报。
报告格式1. 事件信息•时间：填写发生食物中毒事件的具体时间•地点：填写事件发生的地点•人数：填写参与此次食物中毒事件的人数•食品：填写被污染的食品种类和名称2. 症状和体征填写食物中毒患者出现的症状和体征，包括但不限于：•呕吐•腹泻•高烧•头痛•腰痛•体温•血液检测（可选）3. 处理措施填写处理食物中毒事件的措施，包括但不限于：•处理污染的食品•采取紧急救治措施•报告当地卫生部门4. 预防措施填写预防食物中毒事件的措施，包括但不限于：•加强食品质量安全控制•加强员工卫生教育•对食品进行检测示例1. 事件信息•时间：2021年5月1日晚上7点•地点：南京市鼓楼区•人数：10人•食品：爆米花2. 症状和体征•恶心、呕吐•腹泻、腹痛•头痛、头晕•体温升高3. 处理措施•停止销售污染的食品•联系当地医院抢救•向卫生部门报告事件4. 预防措施•完善食品质量安全控制体系•定期开展员工卫生培训•增加食品检验频率结论食物中毒事件对人体健康造成了不可逆的伤害，并对相关公司造成了巨大的经济损失。
因此我们需要对食品安全问题高度重视，积极采取措施保障市民健康。
本文所提供的食物中毒报告模板是记录和汇报食物中毒事件的重要工具，有助于对食品安全问题进行有效的控制和预防。
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食物中毒事件报告登记表
需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
案件来源登记表
（）食药监食案源〔2016〕号
案件来源：□监督检查□投诉/举报□上级交办
□下级报请□监督抽验□移送□其他
当事人：
地址: 邮编：
法定代表人（负责人）/自然人: 联系: 法定代表人（负责人）/自然人：
登记时间： 2016 年月日时分
基本情况介绍：
接xx医院报告，该院xx科当天收治XX位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、
腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。
接到报告后，我局当即致电区食安办，并
前往调查。
经查，XX名住院患者XX年XX月XX日中午在XX饭店就餐后，陆续
出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。
执法人员检查该餐馆，对其
进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开
展流行病学调查。
附件：1、XX医院报告记录；
2、现场检查笔录
3、 XX餐馆《营业执照》复印件
记录人：
2016年月日
处理意见：
请XX、XX会同卫生部门依法调查处理。
负责人：
2016年月日
食品药品行政处罚文书
询问调查笔录第1页,共 2页
案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案
调查地点：XX地点XX饭店
被调查人：职务：民族：号：
工作单位：联系方式：地址：
调查人：记录人：监督检查类别：
调查时间：年月日时分至时分
我们是市萨尔图区市场监督管理局的执法人员、，执法证件名称、编号是：《行政执法证》，请你过目。
问：你是否看清楚？答：你们的执法证我看过了，没有疑义。
我们依法就你单位疑似食物中毒有关问题进行调查，请予配合。
依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
问：你是否申请调查人员回避？答：不申请回避。
问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？
答：明白，我会如实回答调查询问。
调查记录：
问：请你介绍下自己的、性别、年龄、职务？
答：
问：
答：
问：
答：
以上笔录我看过，与本人所述一致。
被调查人签字：执法人员签字：、
年月日年月日
注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。
笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。
调查人应在笔录上签字。
食品药品行政处罚文书
现场检查笔录
第1页,共1页
检查事由：市永盛堂药店销售复方丹参滴丸有关情况
被检查单位（人）：市永盛堂药店
检查地点：市新华区和平路8号市永盛堂药店门店、仓库、财务室
法定代表人（负责人）：华联系方式：
检查人：静、小梅记录人：小梅监督检查类别：药品经营检查
检查时间：2014年6月 5日13时5分至 14时0分
我们是市食品药品监督管理局的执法人员静、小梅，执法证件名称、编号是：《行
政执法证》o42010008、o42010009。
我们在你单位质管部经理婷陪同下进行现场检查。
依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关
系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
是否申请调查人员回避，是□；签字：婷
现场检查记录：第一
执法人员现场查验了药店《药品经营许可证》、《法人营业执照》和《药品经营质量管理规认证证书》，有效期均至2016年8月3日，经营围标示为：中成药、化学药制剂。
1、在营业门店柜台现场检查发现标示为天士力制药股份生产的药品复方丹参滴丸（药品批准文号国药准字Z10950111，批号20131209）100盒。
执法人员现场通过“药品管家”手机软件随即查验了5盒药品的电子监管码，均提示“该药品监管码不存在”。
2、在药店仓库检查未发现复方丹参滴丸。
3、在药店财务室发现2014年6月1日开具的复方丹参滴丸出库单一，执法人员提取了该出库单经财务人员签字后的复印件。
4、执法人员现场查验了药店计算机ERP 系统购进和销售药品记录，显示该批药品2014年6月1日以每盒3元单价购入300盒，已经以每盒28元的价格销售200盒，库存100盒存放于门店柜台。
5、经现场请示王大海副局长同意，执法人员对现存批号20131209的复方丹参滴丸100盒进行了扣押，当场出具了《扣押决定书》，并现场加贴了封条。
6、执法人员对扣押药品过程进行了拍照，当场打印后由当事人婷进行了签字确认。
以上笔录我看过，与现场检查情况一致。
被检查人： 婷 职务： 质管部经理 2014 年 6 月 5 日
见证人： ： 年 月 日
执法人员： 静、小梅 2014 年 6 月 5 日
注：存档（1）。
被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。
笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。
被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。
执法人员应在笔录上签字。
食品药品行政处罚文书
现场检查笔录
第1页,共1页
检查事由： 市永盛堂药店销售复方丹参滴丸有关情况
被检查单位（人）： 市永盛堂药店
检查地点： 市新华区和平路8号市永盛堂药店门店、仓库、财务室
法定代表人（负责人）： 华 联系方式：
检查人： 静、小梅 记录人： 小梅 监督检查类别： 药品经营检查 检查时间： 2014 年 6 月 5 日 13 时 5 分至 14 时 0 分
我们是 市食品药品监督管理局 的执法人员 静、小梅 ，执法证件名称、编号是： 《行政执法证》o42010008、o42010009 。
我们在你单位质管部经理婷陪同下进行现场检查。
依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
是否申请调查人员回避，是□ ；签字： 婷
现场检查记录： 执法人员现场查验了药店《药品经营许可证》、《法人营业执照》和《药品经营质量管理规认证证书》，有效期均至2016年8月3日，经营围标示为：中成药、化学药制剂。
1、在营业门店柜台现场检查发现标示为天士力制药股份生产的药品复方丹参滴丸（药品批准文号国药
准字Z10950111，批号20131209）100盒。
执法人员现场通过“药品管家”手机软件随即查验了5盒药品
的电子监管码，均提示“该药品监管码不存在”。
2、在药店仓库检查未发现复方丹参滴丸。
3、在药店财务室发现2014年6月1日开具的复方丹参滴丸出库单一，执法人员提取了该出库单经财务人员签字后的复印件。
第 一
联
4、执法人员现场查验了药店计算机ERP系统购进和销售药品记录，显示该批药品2014年6月1日以每盒3元单价购入300盒，已经以每盒28元的价格销售200盒，库存100盒存放于门店柜台。
5、经现场请示王大海副局长同意，执法人员对现存批号20131209的复方丹参滴丸100盒进行了扣押，当场出具了《扣押决定书》，并现场加贴了封条。
6、执法人员对扣押药品过程进行了拍照，当场打印后由当事人婷进行了签字确认。
以上笔录我看过，与现场检查情况一致。
被检查人：婷职务：质管部经理2014 年6月5日
见证人：：年月日
执法人员：静、小梅2014 年6月5日
注：存档（1）。
被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。
笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。
被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。
执法人员应在笔录上签字。