一次性医用高值耗材使用知情同意书
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XXXXXX医院
一次性医用高值耗材使用知情同意书
科室：__________ 床号：____ 住院号：_______________ 患者姓名：________________
性别：______ 年龄：______ 诊断：_____________________________________________
因疾病诊疗的需要，拟使用以下一次性医用高值耗材，其标识码将于耗材使用后粘贴于耗材追踪记录表中。
医生已向我（们）患方充分说明了使用该一次医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症的情况。对于使用上述一次性医用高值耗材的各种疑虑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。
医师签名：_______________ 日期：____________
患者或代理人签名：____________ 与患者关系：____________ 日期：_____________