一次性医用高值耗材使用知情同意书

一次性高值耗材(贵重药品)使用知情同意书

阿克苏地区第一人民医院医院
一次性医用高值耗材（贵重药品）使用知情同意书
科别住院号病人姓名性别年龄于年月日，在入院住院治疗，诊断为。

因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材（贵重药品）名称：
，□进口□国产□医保可报销部分费用□自费。

医师已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材（贵重药品）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于使用该一次性医用高值耗材（贵重药品）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。

病人签名患方代理人签名
与病人关系
年月日时分年月日时分
医师签名
年月日时分。

医院耗材使用知情同意书

******中心医院医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生陈述：患者__________，于_____年______月_____日入院住院治疗，术前诊断为 _________________________ __________________。

因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。

我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。

在患者自愿同意签署本同意书后，方可使用。

医生签名签名日期年月日序号耗材名称规格型号质量层次数量单价（元）总价（元）是否可报销1 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费2 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费3 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费4 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费5 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费6 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费7 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费8 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费9 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费10 □国产□进口□医保可报销部分费用□自费医师___________已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用耗材。

病人签名________________患方代理人签名________________与病人关系________________年月日时分年月日时分。

高科技医疗耗材使用知情同意书

高科技医疗耗材使用知情同意书
尊敬的患者：
您好！在为您提供高科技医疗服务过程中，我们可能会使用某些高科技医疗耗材。

为确保您对该耗材的了解和知情同意，我们需要您签署以下知情同意书。

耗材信息
1. 耗材名称：[填写耗材名称]
2. 耗材功能：[填写耗材具体功能和作用]
3. 耗材厂家：[填写耗材的制造厂家]
4. 耗材风险：[填写可能的耗材使用风险和副作用]
知情同意内容
1. 我已经充分了解使用本耗材的目的和必要性，同意使用该耗材进行治疗或检查。

2. 我已详细了解该耗材的功能和作用，并理解使用过程中可能存在的风险和副作用。

3. 我已询问医务人员关于该耗材的任何疑问，并得到了满意的解答。

4. 我知道我有权拒绝使用该耗材或选择其他合适的治疗方法，但我理解这可能会影响医疗效果。

5. 我同意医务人员根据我的具体情况进行决策，包括针对使用该耗材的适应症和疗效评估等。

其他事项
1. 在使用该耗材之前，将向您提供更详细的说明，并由您确认知情同意。

2. 您有权随时撤销使用该耗材的同意，并告知医务人员您的决定。

请您在签署前仔细阅读上述内容，并确保已完全理解。

如果您有任何疑问，请随时向医务人员咨询。

感谢您的合作！
_患者（签字）：_________________________
_日期：_________________________。

一次性高值耗材植入物知情同意书

XXXX医院
患者选择使用一次性医用高值耗材（植入物）
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：科别：
诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，在下一步的诊治（手术）中需要使用以下医用高值耗材（植入物），此种材料一般均为价格高。

拟使用一次性医用高值耗材（植入物）名称：□进口□国产价格：，该一次性医用高值耗材（植入物）的标识码将于耗材使用后张贴于手术记录等相关文书后。

使用该一次性医用高值耗材（植入物）风险及可能发生的并发症如下：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
如无异议，请在下面的横线上写“我已了解以上内容，我（们）同意使用”后，并签名确认。

医生签名：
时间：年月日时分患方意见：
医生已向我方说明了使用该一次性医用高值耗材（植入物）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。

对于使用该一次性医用高值耗材（植入物）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明。

患者签名：
患方代理人签名：
与患者关系：时间：年月日时分。

高值耗材知情同意书及管理流程

高值耗材知情同意书及管理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!高值耗材是指直接用于患者诊疗，对手术成功率、患者康复起着关键作用，且价值相对较高的医疗器械。

高质医用器械使用知情同意书

高质医用器械使用知情同意书本知情同意书由患者或其合法代理人与医疗机构之间签订，旨在告知患者关于高质医用器械的使用，并取得患者同意。

在签署本同意书之前，请患者或其代理人仔细阅读以下条款：1. 介绍高质医用器械是指符合相关医疗标准和规范要求的医疗器械，用于帮助诊断、治疗或预防疾病。

本医疗机构将根据患者的具体情况和医疗需求，使用高质医用器械来提供相关医疗服务。

2. 目的本知情同意书的目的是向患者或其代理人说明高质医用器械的相关信息，并取得其对使用该器械的知情同意。

患者或其代理人应在充分理解和考虑相关信息后，决定是否同意使用该器械。

3. 使用风险使用高质医用器械存在一定的风险。

尽管本医疗机构会尽力降低风险，但仍然无法保证完全无风险。

患者或其代理人应对以下风险有所了解：- 有可能出现器械故障或损坏，影响医疗效果；- 对器械材料过敏或不适应，导致身体不适或不良反应；- 器械使用过程中可能导致感染或其他并发症。

4. 合作事项患者或其代理人需如实提供与使用高质医用器械相关的个人信息、病史、药物过敏史等，以便医疗机构能够做出准确的诊断和治疗决策。

同时，患者或其代理人应按照医疗机构的要求完成相关的检查和治疗。

5. 授权同意患者或其代理人在此同意接受医疗机构使用高质医用器械提供相应的医疗服务。

患者或其代理人确认已经充分理解器械使用的风险，并自愿承担由此可能引起的任何后果。

6. 解释权和争议解决本知情同意书的解释权归医疗机构所有。

双方如发生争议，应通过友好协商解决；如协商不成，应提交至相关法院诉讼解决。

请在阅读并理解以上内容后，签署本知情同意书。

患者/代理人签名：_____________________日期：_____________________医疗机构代表签名：_____________________日期：_____________________。

医院知情同意书-ICU患者使用一次性物品知情同意书

医生签名签名日期年月日
我们（“同意”或“不同意”）使用上述一次性物品，并且（“同意”或“不同意”）个人承担物品的费用。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。
5.一次性高营养静脉输液袋
6.3M贴膜/透明敷料/百适安
7.一次性经鼻喂养管
8.一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管
9.一次性动静脉测压管
10.一次性进口双囊三腔管
11.一次性鼻胃肠管
12.一次性胃管
13.一次性肠内营养输注泵管
14.一次性巴士尿管
15.一次性压力转换器
16.一次性呼吸机管路
17.一次性人工鼻/呼吸过滤器
18.一次性吸痰管
19.一次性集痰器
20.一次性负压吸引连接管
21.一次性负压吸引器
22.一次性胃肠减压器
23.一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩
24.一次性进口电极片
25.抗反流引流袋
26.一次性腹带
27.溃疡贴（10*10）
28.透明贴（10*10cm）
29.溃疡糊/溃疡粉
30.输液接头（双腔/单腔）
31.一次性天宁看护垫
以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种
物品的费用须由患者个人承担。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担的情况，医护人员已经向我们详细告知。

使用高端耗材知情同意书

使用高端耗材知情同意书
根据相关法律法规的规定，我方在向您提供高端耗材服务之前，需要征得您的知情同意。

请您务必仔细阅读以下内容，并在完全理
解并同意后，签署本知情同意书。

1. 目的
本知情同意书的目的是明确您对使用高端耗材的知情程度，并
确保您充分了解使用高端耗材所涉及的风险和可能的影响。

2. 高端耗材的定义
高端耗材指的是具有更高品质、更先进技术和更昂贵价格的耗
材产品。

这类产品通常用于特定领域的研究、医疗或工业应用等高
级场合。

3. 知情同意内容
- 我知道高端耗材具有更高的价格，我愿意承担所购买的高端耗材的费用。

- 我了解高端耗材的性能特点和应用范围，并明白其与普通耗材之间的区别。

- 我已与相关专家和顾问充分讨论，了解高端耗材使用的优势和可能存在的风险。

- 我理解高端耗材使用过程中可能出现的故障或失效，并愿意承担相应的维修或更换费用。

- 我明白在使用高端耗材时，需严格遵守相应的操作规范和安全措施。

4. 知情同意确认
请您在签署本知情同意书前，确保已全面理解以上内容。

如果您有任何疑问或需要进一步了解，请咨询相关专家或顾问。

我方郑重提醒您，在签署本知情同意书之前，请认真阅读并确认自己已完全了解高端耗材的性质、价格、应用和可能的风险。

对于因未能充分了解高端耗材而造成的任何损失或后果，我方不承担任何责任。

谢谢您的配合与支持！[签名栏]
日期：____年____月____日。

高值耗材及植入物知情同意书

□2、植（注）入失败；因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；
□3、植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；
□4、术后出血、感染；
□5、植入物破损、断裂；
□6、阻塞
□6、其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
知情同意
医师已向我（们）患方充分说明使用该产品的必要性、风险性及可能发生的并发症等情况。对于使用该产品的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述产品。此手术开始之前，患方可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
高值耗材及植入物使用
知情同意书
患者姓名
性别
年龄ห้องสมุดไป่ตู้
床号
住院号
诊断
拟手术名称
耗材名称
型号
规格
价格
数量
产品来源
□进口 □国产
是否报销
□是 □否
使用目的
□1、修补颅骨
□2、修补硬脑膜或硬脑膜扩张缝合
□3、脑室腹腔分流缓解脑积水
□4、动脉瘤栓塞治疗
□5、血管狭窄治疗
□6、止血
不良反应
□1、排斥反应；机体对植（注）入物出现排异现象；
医师签名：患者（家属）签名：与患者关系：
年月日
注：该产品的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书背面。
医用高值耗材标识码张贴于此

使用高级耗材知情同意书

使用高级耗材知情同意书本文件是一份使用高级耗材知情同意书，用于确保使用高级耗材时的透明度和知情同意。

以下是该同意书的内容：1. 背景高级耗材是指根据特定的需求和技术要求来选择和使用的耗材产品。

本同意书适用于使用高级耗材的情况。

2. 目的本同意书的目的是确保使用高级耗材的用户充分了解其使用的耗材类型、目的和可能带来的效果和风险，并自愿同意使用。

3. 条款在使用高级耗材之前，用户必须仔细阅读并理解以下条款，并在同意的情况下签署同意书：3.1. 耗材信息用户理解并同意，高级耗材具有特定的特性和用途，可能包括但不限于以下情况：- 高级耗材的成分、用途、效果和安全性；- 高级耗材的使用方式、操作规范和注意事项；- 高级耗材的存储条件和有效期限。

3.2. 风险和效果用户理解并同意，使用高级耗材可能伴随以下风险和效果：- 可能的过敏反应或不良反应；- 与其他治疗或药物相互作用的可能性；- 高级耗材的效果可能因个体差异而有所不同；- 高级耗材的效果可能需要一定时间才能显现。

3.3. 自愿同意用户理解并同意，使用高级耗材是自愿的，并且可以自行选择是否使用。

3.4. 追溯和隐私用户理解并同意，使用高级耗材时，其相关信息（包括但不限于个人身体状况和治疗记录）可能被记录和保存，以保证使用效果的追溯和安全性。

用户的个人隐私将受到适当的保护和限制，并仅限于与高级耗材使用相关的目的。

4. 签署用户在阅读并理解上述条款后，如果同意使用高级耗材且愿意遵守上述条款，请在下方签署并留下日期。

用户签名：_________________ 日期：_________________。

医用高值耗材知情同意书上传

医用高值耗材知情同意书上传
医用高值耗材使用知情同意书
患者姓名: 科室: 床号: 住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人:
根据您(您的家属或您的被监护人、您的委托人)目前的病情，您在下一步的治疗过程中需要使用以下医用高值耗材，此种材料一般价格较高，不属于或者部分不属于医保(公费医疗、新农合)等报销范围，需要您自己支付，患者可以选择是否使用此种耗材。

有关此种耗材使用的必要性、风险性、可能发生的并发症以及需要患者个人承担费用等情况，医生已经向我们详细告知。

对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我(们)已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明.
患者、患者家属或患者
的法定监护人、授权委
托人意见:(患者或其授权
的亲属在此栏签名并签署日
数进国医生签名期) 品名单价量口产签字日期我同意使我不同意用。

使用，对所
发生的一
切后果我
自行承担
责任。

一次性医用高值耗材标识码张贴于此:。

医用高值耗材使用知情同意书

□国产
□医保可报销部分费用
□进口
□自费
□国产
□医保可报销部分费用
□进口
□自费
□国产

□医保可报销部分费用
□进口
□自费
□国产
□医保可报销部分费用
□进口
□自费
预计材料总价自费约
元（医保患者以实际报销费用为准）
预后
各材料有其自身的优点，同时也因个体差异及医学科学的特殊性，在使用该材料的过程中及后期，有可能出现：
及
后果
医生陈述：
根据患者目前的病情，在诊治（手术）中可能需要使用上述高值医用耗材。我已经告知患
者和（或）家属手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介
绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者和（或）家属自愿同意签署本同
意书后，方可使用。
经治医生签名:
日期:
年
月
日
科主任签名:
日期:
年
月
日
患者陈述：
医师已向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的
并发症等情况。对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，
并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用上述耗材。
患者/家属签名:___________与病人关系:_____________联系电话:
怀仁诺贝尔医院
医用高值耗材使用知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科别
住院号
术前诊断处理建议
医用材料情况
根据患者目前病情，患者需要进行
手术/治疗。该手术/治疗需要选择
相应材料进行。现将目前常用材料的情况列表如下，请您选择适合自己的材料。

使用自费药品、高值医用耗材知情同意书

盐城市盐都区中西医结合医院
使用自费药品、高值医用耗材知情同意书
患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因在我院科（病区）诊治，目前因病情需要，拟使用自费药品、高值医用耗材，根据相关规定和《江苏省基本医疗保险药品目录》、《江苏省新型农村合作医疗基本药品目录》，个人需要承担所发生的费用的部分或全部，经医患双方共同协商，达成如下一致意见：
1、医方已将使用自费药品、高值医用耗材的必要性及费用情况向患方作了充分的说明；
2、医方拟使用的自费药品、高值医用耗材为：
⑴
⑵
⑶
3、患方经慎重考虑，同意使用上述药物，并承担由此而产生的费用的个人支付部分；医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择和同意的权利，将受我国有关法律的保护。

本同意书一式二份，医患双方各执一份。

患者签字：
近亲属或法定代理人签字：经治医生签字：
20 年月日20 年月日
特别说明：患者属于（自费、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗统筹、生育保险、农村合作医疗、各类商业医疗保险、其他）病人。

第页。

高端医疗耗材使用知情同意书

高端医疗耗材使用知情同意书本知情同意书确认我已充分了解并同意接受高端医疗耗材的使用。

在接受此类耗材治疗之前，我已经咨询和了解了相关医疗专业人士的建议和解释。

我理解使用高端医疗耗材的目的、方法和风险，并同意接受以下条款：1. 使用目的：高端医疗耗材的使用是为了进行更精确、更有效的医疗治疗。

我明白这类耗材的使用可能会提高医疗费用，但我认为这是提高治疗效果的一种手段。

2. 风险和效果：我已经被告知并充分了解高端医疗耗材的风险和效果。

我明白使用这些耗材可能会有以下风险，包括但不限于：- 可能导致不良反应或并发症；- 可能无法达到预期的治疗效果；- 可能需要更多的医学检查和随访。

3. 经济责任：我同意自行承担使用高端医疗耗材所带来的额外经济负担。

这包括但不限于支付额外的医疗费用以及不被医保机构或其他保险机构承担的费用。

4. 后续治疗：在使用高端医疗耗材后，我同意按照医生或医疗专业人士的建议进行后续治疗和随访。

这可能包括其他医疗措施、药物治疗或康复计划。

5. 后果与责任限制：我理解使用高端医疗耗材具有一定的风险，且治疗结果无法保证。

因此，我同意不追究医生、医疗机构或高端医疗耗材制造商的责任，除非出现了明显的疏忽或故意过失。

6. 终止同意：我明白我有权在任何时间终止对高端医疗耗材的使用同意，并应及时告知医生或医疗机构。

我再次确认，我已经认真阅读了本知情同意书，并对其中的内容有充分的了解。

我同意接受高端医疗耗材的使用并自行承担由此带来的风险和经济责任。

签名: ________________________日期: ________________________。

使用限制药品、高额耗材知情同意书

参保患者使用限制药品、高额耗材知情同意书
科室患者
姓名
年
龄
性
别
院
号
参保类别医疗
证号
入院
诊断
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，
需要进行
治疗。

需要使用以下部分费用自费的药品及耗材（或进口耗材）。

患者知情选择
1、我属□城镇职工、□城镇居民、□农合医疗保险参保者，应享受基本医疗待遇。

2、我的主管医生已告知我将要进行的下一步治疗方案，治疗所用的限制药品、高额耗材，属按比例付
费类药品、耗材，所产生的参保补偿范围外费用，由我本人承担。

3、我同意主管医师在不违反参保政策的情况下，对我进行的下一步治疗方案。

患者签名签字时间年月日如果患者无法签署知情同意书，请其委托授权人在此签名：
患者授权人签字与患者关系签字时间年月日医师陈述
我已经告知患者将要进行的下一步治疗方案，治疗方案中涉及的限制药品、高额耗材属按比例付费类药品及耗材，所产生的补偿外费用需患者自付，患者已同意使用限制药品及高额耗材。

医师签名签字时间年月日
科主任意见
签字：
医保科意见
签字：
注：1、本知情同意书要求必须在使用前告知患者并签字确认，不得事后补签。

2、需标明使用耗材的规格、材质、价格、作用。

3、需标明使用药品的理由、名称、数量、单价、总额、疗程。

4、参保类别要注明市、县、区。

5、此表病历中留存。

医院目录外药品使用知情同意书

医院目录外药品使用知情同意书目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的患者或患者家属：
根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城镇医疗保险目录外药品（诊疗项目、医用耗材），由于上述属自费药品（项目、医用耗材），城镇医保不予(部分)报销。

现根据医保有关政策规定，告知如下：
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1、2、3、4、5、6
1）使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入城镇医疗保险用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。

2）该药品、项目的费用不在城镇医疗保险住院病人报销范围内，须住院病人自理。

3）使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员不能向您承诺效果。

4）使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

我已详细浏览以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意利用，并承担所有公费费用。

被告知患者（或家属）签字：
被告知患者（或家属）签字：。

耗材使用知情同意书

填表说明：
1.方案B原则上应为低值耗材，如无低值耗材可以替代，应在方案B栏目内注明。

2.使用耗材为自费项目的，术前必须签署本告知书。

3.使用耗材价格超过1000元人民币，需要签署本告知书。

4.耗材价格在3000元以上由科室主任审批。

5.耗材价格在5000元以上由医保科、医务科审批。

6. 耗材价格在10000元以上由主管院长审批。

7. 耗材价格在50000元以上由院长审批。

8.急诊患者在24小时内补批。

9.无此告知书手术室不接患者。

10.此告知书如需主管院长或院长审批，应由术者本人持单审批。

医院高值耗材使用知情同意书

年月日时分
□自费
4
□国产
□进心
□医保可报销部分费用
□自费
备注
耗材
总价
约约（元）安排
医死报告：
根据患者暂时的病情，正在诊治（脚术）中大概需要使用上述下值医用耗材.我已经告知患者战（或者）家属脚术所用该类耗材的需要性、危害性、大概爆收的并收症等情况，并背患者介绍了耗材的代价、品量条理、支费、医保报销等情况.正在患者战（或者）家属志愿共意签署原共意书籍后，圆可使用.
怀仁诺贝我医院之阳早格格创做
医用下值耗材使用知情共意书籍
患者姓名：
性别：
年龄：岁
科别：
住院号：
术前诊疗：
脚术称呼：
术中或者术后大概出现以下情况：
序号
耗材称呼
厂家
品量
条理
数量
单价
（元）
总价
（元）
是可
可报销
1
□国产
□进心
□医保可报销部分费用
□自费
2
□国产
□进心
Байду номын сангаас□医保可报销部分费用
□自费
3
□国产
□进心
□医保可报销部分费用
经治医死签字：日期：年月日
科主任签字：日期：年月日
患者报告：
医师已背我（们）患圆充分证明白使用以上医用下值耗材的需要性、危害性、大概爆收的并收症等情况.对付于使用以上医用下值耗材的百般疑惑，我（们）已背医死举止了仔细的询问，并得到了充分的阐明证明，我（们）志愿采用使用上述耗材.
病人签字：________________患圆代理人签字：________________取病人闭系：________________