特殊药品申请表

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吉林省医疗保险特药使用申请表

附件2：
吉林省医疗保险特药使用申请表
申请日期：年月日姓名性别年龄
社会保障卡号身份证号
人员类别职工医保□ 居民医保□
离休□ 二等乙□
参保属地市区（县）
工作单位联系电话
家庭住址
定点医院定点药店
申请使用特药名称
参保人员
签字
以上内容由患者本人或监护人填写
申请特药名称
疾病诊断确诊时间年月日
特
药
定
点医
院
意见申请依据：
特药用法用量及疗程：
建议评估时间：
经治医师签章：
责任医师签章：
医院医保办盖章：
年月日
注：1.需提供的材料:社会保障卡、相关医疗证实材料（基因检测及特药限定范围的必检项目、病理诊断、影像报告、门诊病历、诊断书、出院小结等）。

2.本表私自涂改或复印无效。

3.特药人员每次用药需携带身份证原件医保卡原件、《申请表》原件（患者联），并由特
药医师填写特药使用情况（此表背面）。

广西壮族自治区特殊药品使用申请表

中区直驻邕单位职工基本医疗保险
特殊药品使用申请表
姓名
性别
年龄
单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年月日
药品名称
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明用药依据，包括既往治疗、检查结果，联合用药需列出所用药品及治疗方案）：
用法用量院治疗中使用
科主任审核意见：
签名确认：
年月日
□特药待遇资格备案
□特药待遇资格年审
责任医师鉴定意见：
签名确认：
年月日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年月日
说明：1.特药待遇资格备案提交出院记录、疾病证明、病理报告、基因检测报告等资料，特药待遇资格年审提交门诊病历（须有特药使用就诊记录）；
2.责任医师签署待遇资格备案和年审鉴定意见，异地医疗机构可由临床科室主任填写鉴定意见；
3.未取得门诊特殊慢性病待遇资格的，需同步申报门诊特殊慢性病待遇资格；
4.申请材料与此表由定点医疗机构医保科保存，并在医保信息系统上传。

商洛市特殊药品申请表

商洛市特殊药品申请表
申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•邮箱：
药品信息
药品名称：
通用名：
生产企业：
批准文号：
适应症：
使用方法与用量：
医生信息
•医生姓名：
•医生职称：
•所在医院名称：
•联系电话：
•邮箱：
患者信息
•患者姓名：
•性别：
•年龄：
•就诊医院名称：
•就诊科室名称：
•主治医生姓名：
疾病诊断
疾病名称：
疾病描述（包括症状、持续时间等）：
相关检查结果（如有）：
申请理由
请在此详细说明为什么需要使用该特殊药品，包括但不限于以下内容：
1.目前采取的治疗方法及效果；
2.该特殊药品对患者的预期益处；
3.其他已尝试的治疗方法及效果。

特殊情况说明
如果有任何特殊情况需要说明，请在此处详细描述。

附件
请在此处上传相关的医疗报告、检查结果等证明材料。

以上是商洛市特殊药品申请表的内容。

根据任务要求，本文档采用了Markdown格
式进行排版，以保持整洁美观。

请根据实际情况填写相应信息，并尽可能提供详细、完整和深入的内容。

在申请理由部分，请详细说明为什么需要使用该特殊药品，并提供相关治疗方法和效果的描述。

如有特殊情况需要说明，请在相应部分进行详细描述。

最后，请在附件部分上传相关的医疗报告、检查结果等证明材料，以便审核人员进行评估。

祝您申请成功！。

内蒙古自治区本级门诊特殊用药申请表

附件3
内蒙古自治区本级门诊特殊用药申请表
申请日期：年月日
姓名
性别
（一寸照片）
身份证号
参保地
家庭住址
联系电话
就诊医疗机构
协议药店
申请人（或监护人签字）：
疾病诊断
确诊时间
年月日
药品名称
开始使用时间
年月日
医疗机构
评估意见
使用依据：
药品用法用量：
责任医师签字（盖章）：
年月日
医疗机构医保部门意见
负责人签字（加盖公章）：
年月日
注：1. 本表一式二份，参保患者、医疗机构各一份；
2. 需提供材料：身份证、社会保障卡、疾病证明书、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、免疫组化报告、检验检查报告、病历等）。

商洛市特殊药品申请表

商洛市特殊药品申请表摘要：1.商洛市特殊药品申请表的概述2.申请表的领取地点和所需材料3.特殊药品申请的流程4.特殊药品的报销政策5.总结正文：一、商洛市特殊药品申请表的概述商洛市特殊药品申请表是患者在该市特定医院申请使用特殊药品时所需的文件。

通过填写申请表，患者可以向医院申请购买和使用特殊药品。

这些特殊药品通常是用于治疗重大疾病或罕见病的药品，如癌症等。

二、申请表的领取地点和所需材料患者在商洛市的特定医院医保办公室可以领取特殊药品申请表。

在领取申请表时，患者需要携带以下材料：身份证、病历资料、《医疗保险证》。

此外，患者还需要提供医院的诊断证明和影像报告证明等，以确认患者是否患有重大疾病或罕见病。

三、特殊药品申请的流程1.患者首先需要确认是否患有重大疾病或罕见病，这需要医院的诊断证明和影像报告证明等材料。

2.患者携带诊断证明、医保卡和一寸照片，去特药医生那里填写特邀申请表。

申请表必须由能够开具特殊药品的医生签署意见。

3.患者将申请表、处方和医保卡交给医院医保科进行盖章。

然后，患者需要将这些材料提交给市医保中心申请特邀证明卡。

4.患者拿到特邀证明卡和处方后，可以去指定的药店购买特殊药品。

购买药品后，患者需要将发票和药品一起交给待遇审核科进行报销。

四、特殊药品的报销政策在商洛市，特殊药品的报销政策根据患者的医疗保险类型而有所不同。

一般来说，农保特药报销比例为50%，职工医疗保险和城镇居民医疗保险报销比例为70%-80%。

五、总结商洛市特殊药品申请表是患者申请购买和使用特殊药品所需的文件。

在领取申请表时，患者需要携带相关材料，并按照特定流程申请。

咸阳市医疗保障特殊药品申请表

咸阳市医疗保障特殊药品申请表
摘要：
1.咸阳市医疗保障特殊药品申请表的简介
2.申请特殊药品的流程与条件
3.申请表上需要填写的信息
4.提交申请表后的处理流程
5.注意事项
正文：
咸阳市医疗保障特殊药品申请表是咸阳市为满足特殊疾病患者的用药需求，提供特殊药品医疗保障服务而设立的一项申请制度。

患者可以通过填写此申请表，申请使用尚未纳入医保范畴的特殊药品。

申请特殊药品的流程与条件相对简单。

患者只需携带相关病历资料，前往指定的医保服务窗口，工作人员将根据患者的实际情况，指导患者填写申请表。

申请表上需要填写的信息主要包括患者的个人信息、疾病情况、用药需求等。

在填写完毕后，患者需将申请表和相关病历资料一同提交。

提交申请表后的处理流程如下：首先，医保部门将对患者的申请进行审核，确认患者是否符合使用特殊药品的条件。

如果审核通过，医保部门将为患者发放特殊药品使用卡。

患者凭借此卡，可以在指定的药店购买特殊药品。

在此过程中，医保部门还将对患者的用药情况进行跟踪管理，以确保特殊药品使用在合理范围内。

在申请特殊药品的过程中，患者需注意以下事项：首先，申请表应真实、
完整地填写，以避免因信息不准确导致的申请失败。

其次，患者应在医保部门的指导下，合理使用特殊药品，以确保用药安全。

最后，患者应妥善保管特殊药品使用卡，避免遗失或损坏。

总之，咸阳市医疗保障特殊药品申请表为特殊疾病患者提供了一个获取特殊药品的途径。

特殊药品定点经营申请表

特殊药品定点经营申请表
填报企业：（盖章）联系人：
联系电话：
申请时间：年月日
河北省药品监督管理局
填报说明
一、本表填写一式四份，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，
字迹清晰，涂改无效。

二、企业基本情况
经营方式：批发或零售。

申报定点类别：麻醉药品、第一类精神药品
第二类精神药品制剂批发
第二类精神药品制剂零售
第二类精神药品原料药批发
第一类药品类易制毒化学品批发
罂粟壳批发
罂粟壳零售
医疗用毒性药品批发
医疗用毒性药品零售
销售额及利税：填报前三年情况
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
特殊药品管理文件、制度目录
所提交的文件、证件、资料
审批意见。

重庆医疗保险特殊药品使用申请表

重庆医疗保险特殊药品使用申请表
【原创实用版】
目录
1.重庆医疗保险特殊药品使用申请表简介
2.申请表的作用和重要性
3.申请表的填写流程和注意事项
4.申请表在医疗保险中的作用和影响
正文
一、重庆医疗保险特殊药品使用申请表简介
重庆医疗保险特殊药品使用申请表是重庆市医疗保险系统中的一种重要表格，主要用于申请在使用医疗保险支付特殊药品时的药品名称、剂量、疗程等信息，是医疗保险基金支付特殊药品的凭证之一。

二、申请表的作用和重要性
重庆医疗保险特殊药品使用申请表在医疗保险支付中起着重要的作用。

首先，通过申请表，医疗保险基金管理部门可以了解到患者的用药情况，并对用药进行审核和管理，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

其次，申请表也是医疗机构和患者申请特殊药品的重要依据，可以保障患者的用药权益。

三、申请表的填写流程和注意事项
在填写重庆医疗保险特殊药品使用申请表时，需要注意以下几点：
1.申请表应由患者或其家属填写，填写内容应真实、完整。

2.申请表应包括患者个人信息、药品信息、用药理由等，并需由医疗机构出具相关证明。

3.申请表需在用药前填写，并在用药结束后及时提交给医疗保险基金
管理部门。

4.申请表的填写应按照医疗保险基金管理部门的要求，字迹清晰，不得涂改。

四、申请表在医疗保险中的作用和影响
重庆医疗保险特殊药品使用申请表在医疗保险支付中起着重要作用，不仅可以保障患者的用药权益，同时也可以对医疗保险基金进行有效的管理和监督，防止医疗保险基金的滥用和浪费。

武汉市医疗保险特殊药品使用申请表

武汉市医疗保险特殊药品使用申请表
申请时间：年月日
说明：1、本表一式三份，特药定点医院、特药定点药店和参保人员各留存一份。

2、本表格用于参保人员首次使用特殊抗肿瘤药品进行备案时填报。

3、本表中的特药定点医院是指我市三级定点医疗机构，包括部分科室定点的医疗机构；特药定点药店是指具有门诊重症服务资格的定点零售药店。

4、附报：社保卡和身份证的原件和复印件（2张）、近期1寸免冠彩色登记照片3张、相关疾病的病理检查报告和基因检测报告、出院小结、门诊病历等病历资料。

医疗保险特检特药申请表

病情摘要
科主任签名：年月日
医疗机构审批意见
医保门诊审批意见：
年月日
医保科审批意见：
年月日
分管院长审批意见：
年月日
医保经办机构审批意见
经办窗口受理意见：
年月日
科室负责人审批意见：
年月日
负责人审批意见：
年月日
日照市城镇基本医疗保险特检特药申请表
单位名称
医疗人员类别
职工居民特保
医疗待遇
类别
特病门诊住院
姓名
身份证号
治疗医院
入院诊断
申请
项目
特殊检查
特殊药品
限定支付范围药品
血液制品蛋白类制品
项目名称厂家
药品名称
《药品目录》规定支付范围
申请使用审批范围
血液制品名称与数量
蛋白类制品名称与数量

重庆医疗保险特殊药品使用申请表

重庆医疗保险特殊药品使用申请表【实用版】目录1.重庆医疗保险特殊药品使用申请表简介2.申请表的填写要求3.申请表的提交流程4.注意事项正文一、重庆医疗保险特殊药品使用申请表简介重庆医疗保险特殊药品使用申请表是重庆市医疗保险管理中心为了更好地服务于广大参保人员，解决重特大疾病患者用药问题，而推出的一项便民措施。

通过此申请表，患者可以申请使用医疗保险基金支付范围内的特殊药品，以减轻患者的经济负担。

二、申请表的填写要求在填写重庆医疗保险特殊药品使用申请表时，需注意以下几点：1.申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等，确保信息真实、准确。

2.患者病历资料：详细填写病历号、就诊医院、就诊科室、诊断结果、治疗方案等，以便审核人员了解患者病情。

3.药品信息：填写所需使用的特殊药品名称、规格、剂量、用法、用量、疗程等，需在医疗保险基金支付范围内。

4.申请理由：简述患者病情及使用特殊药品的必要性，以便审核人员了解。

5.申请人签名：申请人需在申请表上签字，并注明申请日期。

三、申请表的提交流程1.申请人携带好身份证、病历资料、药品信息等相关材料，到所在地医疗保险管理部门领取申请表。

2.申请人按照要求填写申请表，确保信息真实、准确。

3.申请人将填写好的申请表及相关材料一并提交至医疗保险管理部门。

4.医疗保险管理部门在收到申请后进行审核，审核通过后，患者可按照规定享受医疗保险基金支付的特殊药品费用。

四、注意事项1.申请人在填写申请表时，需确保信息真实、准确，如有虚假信息，将承担相应法律责任。

2.申请表一经提交，不得擅自更改。

如需修改，需重新填写申请表并重新提交。

3.申请人在享受医疗保险基金支付特殊药品费用期间，应按照规定合理使用药品，不得恶意浪费。

咸阳市医疗保障特殊药品申请表

咸阳市医疗保障特殊药品申请表摘要：1.咸阳市医疗保障特殊药品申请表的概述2.咸阳市医疗保障特殊药品申请表的作用3.咸阳市医疗保障特殊药品申请表的填写要求4.咸阳市医疗保障特殊药品申请表的审批流程5.咸阳市医疗保障特殊药品申请表的重要性正文：一、咸阳市医疗保障特殊药品申请表的概述咸阳市医疗保障特殊药品申请表是咸阳市医疗保障部门用于审核患者使用特殊药品的申请表格。

特殊药品是指那些对治疗特定疾病有显著疗效，但价格较高，不在基本医疗保险支付范围之内的药品。

通过填写此申请表，患者可以申请使用这些特殊药品，并在符合条件的情况下获得医疗保障部门的资助。

二、咸阳市医疗保障特殊药品申请表的作用咸阳市医疗保障特殊药品申请表在咸阳市的医疗保障体系中起着重要的作用。

首先，它是患者申请使用特殊药品的唯一途径。

患者需通过填写此表格，提供相关病历资料，证明其患有特定疾病，并经由医生签字认可，才能申请使用特殊药品。

其次，它是医疗保障部门审核患者申请的重要依据。

医疗保障部门会根据患者填写的申请表和提交的病历资料，对患者的申请进行审核，判断其是否符合使用特殊药品的条件。

三、咸阳市医疗保障特殊药品申请表的填写要求填写咸阳市医疗保障特殊药品申请表时，患者需注意以下几点：首先，申请表需由患者本人或其法定代理人填写，填写时需保证信息真实、准确。

其次，申请表上需详细填写患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

此外，还需提供患者的病历资料，包括病历摘要、诊断证明、治疗方案等。

最后，申请表需由患者所在医疗机构盖章确认，并由医生签字。

四、咸阳市医疗保障特殊药品申请表的审批流程咸阳市医疗保障特殊药品申请表的审批流程主要包括以下几个步骤：首先，患者填写申请表并提交相关病历资料；其次，医疗机构对患者的申请进行初审，确认申请表信息和病历资料的真实性；然后，医疗保障部门对患者的申请进行复审，判断患者是否符合使用特殊药品的条件；最后，医疗保障部门根据复审结果，决定是否批准患者的申请。