ICU导管相关性血流感染的研究进展

ICU导管相关性血流感染的研究进展在重症监护病房( intensive cure unit，ICU)患者的医疗护理中，中心静脉导管(Centralvenous catheter，CVC)的应用十分重要，它可以进行血流动力学监测、补液、输血、肠外营养等，这些都是周围静脉导管不能替代的。

但是，CVC也可以带来各种并发症，如机械性损伤(血肿、血胸、气胸等)、栓塞、感染等[1]。

其中，最为常见的是导管相关性血流感染(Catheter—related bloodstream infection，CRBSI)，已成为导致原发性菌血症的主要原因之一[2]。

现将CRBSI的防治综述如下。

1.诊断国际院内感染监测系统通常使用流行病学定义，导管相关感染的发病率为2.3～16.8例次／千天[3]。

由于没有相关诊断技术的金标准，使用微生物学标准来判断CRBSI是目前临床研究最热门的。

因此，在没有其他明显的感染源存在时，如出现临床败血症表现，应高度怀疑与导管相关[4]。

2.高危因素2.1 导管类型导管合成材料不但可以影响微生物的附着还可以影响血栓的形成[5]。

如硅胶类导管，质地柔软、表面光滑、组织相容性好、对血管刺激小、抵抗病原菌附着的能力强，不易形成血栓。

聚氯乙烯导管表面不规则，较Teflon、聚氨酯和硅胶类的导管容易发生血小板黏附和细菌定植，目前在美国已很少使用。

薛华春等[6]研究发现，单腔导管感染率为1.1％，双腔导管感染率高达 2.9％。

多管腔比单管腔更易感染，原因为穿刺部位易受损伤和管路使用频率增加。

多一个腔就相对增加了感染的机会[7]。

与单腔导管相比，双腔导管和多腔导管感染率明显升高，而且多腔导管中每个管腔都是CRBSI的潜在感染来源。

2.2 年龄与疾病 Giles认为，年龄可能是预测引起CRBSI的重要因素，年龄越大，导管相关性血流感染的发生率越高，有研究显示:病人的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关[8]。

研究中大部分病人为急性、重症的老年病人，38.7％的病人感染前有手术史；有些在发生CRBSI前已有其他系统感染存在，在进行外周静脉血和导管尖细菌鉴定中找到了与先前呼吸道、泌尿道或伤口感染相同的病原菌，因此可判断引起有些病人导管相关性血流感染的细菌由先前的系统感染迁移而来。

2.3 穿刺部位中心静脉导管置管主要有3个部位：锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉。

插管部位不同引起CRBSI危险性也有一定差别。

有资料表明：股静脉感染率较颈内静脉、锁骨下静脉感染率(4％)高，达28％，颈内静脉感染率是锁骨下静脉感染率的2.7倍[9]。

皮肤细菌密度是导管相关性血流感染的主要危险因素，成人股静脉和颈内静脉置管细菌定植的发生率较高，CRBSI发生率亦较经锁骨下静脉为高。

原因是下肢静脉血流相对缓慢，长期卧床易形成静脉血栓；股静脉靠近会阴部，皮肤易污染，细菌容易入侵定植。

颈部被毛发覆盖，细菌密度也较高，故锁骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。

2.4 抗菌药物使用AIsoub[10]等在1997年对37例感染病例的研究显示，100％的病人抗菌药物治疗史被确定为导管相关性血流感染的风险因子。

近年来广谱抗菌药物，尤其是第三代头孢菌素的不合理使用,不仅导致耐药菌株的增多,而且也是导管相关性血流感染发生率明显上升的一个重要原因。

由于用药时机、药物选择、使用持续时间的不合理性，导致一些呈细菌定植状态的患者可能最终转变为感染状况，另一方面也使得多重耐药菌、二重感染机会增加，感染后应用抗菌药物选择性压力增大[11]。

2.5 置管时间与无菌技术导管留置时间是影响CRBSI发生的主要危险因素之一。

静脉导管留置时间越延长，导管感染的发生率越明显增高。

因为经中心静脉管道输注血液制品、高营养液后，残留在导管内表面的纤维蛋白沉积物为血液中的微生物，或输液时带入的细菌提供了很好的附着物和培养基。

而在中心静脉内留置的管道，48h内血中的纤维蛋白就可以在其外表面沉积形成一层纤维膜，皮肤表面寄生的微生物即沿着导管表面向内迁移，纤维膜既是微生物很好的滋养层，又是其附着物，使其免受人体免疫系统的攻击。

随着留置时间的延长，细菌生长繁殖增多并不断释放进入血液，引起CRBSI[12]。

另外，若医护人员在穿刺操作或置管护理过程中无菌观念欠缺、操作欠规范，以及对手卫生重视不够，也可使病原菌通过接触传播而致感染[11]。

资料显示，静脉导管留置7d以上，导管相关性感染的发生率明显增高[13,14]。

2.6 液体污染革兰阴性杆菌、假单胞菌属细菌的感染常与输注溶液的污染相关[15]。

在临床护理工作中，任何利用静脉导管进行诊断、治疗的无菌技术失误，均可使病原菌通过污染的液体进入腔内定植。

与国外静脉导管的液体由专人使用无菌层流台配制相比，国内有限的条件，导致液体污染的概率相对较高。

3.CRBSl的预防护理措施3.1 导管的选择材料上，宜选择硅胶类导管,此类导管光滑度高,抵抗病原菌附着的能力强,组织相容性好,对血管刺激小,不易形成血栓。

导管留置时间可能>5d,宜选择抗感染导管,可选择第二代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管,此种导管内表面有氯己定涂层,外表面涂层除含氯己定外,同时含有磺胺嘧啶银,释放药物时间延长；抗感染导管的价格虽然比普通导管高，但可以明显推迟导管相关感染的发生时间[16]。

国外文献报道[17],使用抗感染导管的导管日感染率仅为0.42例次/1000个导管日,例数感染率为2.0%;而普通导管的导管日感染率为3.9-30.0例次/1000个导管日,例数感染率为14.0%。

利福平一米诺环素涂层的等管较其他药物涂层的导管CRBSI的发生率较低，同时，前者可明显降低病原体的定植率[18]。

也可选择多西环素/利福平抗感染导管。

3.2 接头的护理置管后注意管道感染的监测及管道出口和接头的护理；密切观察病人局部及全身有无感染征象；做好导管接头的保护和消毒。

保持穿刺点干燥；使用一体化输液系统。

避免使用气针、三通开关，仅在导管与输液管间保留续接部，严格接头无菌操作[19]。

在长时间输液和静脉高营养等情况下使用有效过滤器。

3.3 不同敷料的使用置管部位直接使用密闭的透明塑料敷料,敷料下易蓄积水分，使局部温暖潮湿,利于微生物聚居,增加了导管表面微生物定植和菌血症的危险[20]。

置管术后第1天应常规消毒更换敷料，之后每周换药2次，保持穿刺点周围皮肤清洁，避免过于频繁更换敷料所致的感染。

若敷料被渗血或渗液浸湿，应立即更换；当患者出汗较多时，更换敷贴须采用适当的方法：先用1块2 cm×2 cm无菌小方纱覆盖针眼，再用透明敷料覆盖[21]。

3.4 穿刺部位皮肤消毒来自皮肤的致病菌是感染的重要来源,穿刺部位皮肤寄生菌主要是表皮葡萄球菌,在穿刺过程中或置管后经导管表面侵入血液,约占CRBSI的27%-30%[22]。

穿刺部位的寄生菌在导管穿刺及留置过程中能够通过导管和表皮组织间隙侵入,沿导管全长移动,进入血液循环,最终引起菌血症。

护理人员应每天检查穿刺点周围皮肤，动态观察有无局部感染或全身症状，特别是股静脉和颈内静脉置管。

常规检查血常规及血培养，若白细胞计数低于2.5×109／L，需用升白细胞药物，以防患者抗感染能力下降而增加感染的机会。

如患者置管部位有红、肿、热、痛及其他提示局部或原发性血源感染的临床表现时，应拆开敷料。

彻底检查置管部位[23]；遵医嘱连续使用抗生素3d，若体温未见下降，应考虑拔管。

鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及不适感，护理人员要认真记录置管、更换敷料的日期和时间以及局部皮肤情况。

对患者提出的疑问及时解答，以免加重患者紧张、焦虑的心理。

3.5 导管留置时间细菌沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约7天的时间,7天内细菌还没有繁殖到一定的数量,少量进入血液后被免疫系统及抗生素消灭,7天后当细菌生长繁殖到一定数量时释放入血引起菌血症及临床症状[24]。

静脉导管留置7天以上CRBSI的发生率明显增高,3～4周感染发生率最高[25],故方力争[26]认为中心静脉导管留置时间以不超过7天为宜。

当导管不为医疗所必须时应尽早拔除。

缩短留置静脉导管时间(<7d)是有效的预防措施；一旦怀疑感染，应及时拔除导管，可明显降低患者的病死率。

有研究发现，导管留置>72 h，导管细菌定植率增高。

建议每隔72～96 h更换导管并改变穿刺部位。

对于短期置管，提倡拔除导管的情况有：(1)导管所在部位局部皮肤或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓)；(2)导管保留时间已超过7d；(3)较易感染部位的导管(如股静脉插管)；(4)出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎、脓毒性静脉炎等；(5)持续2d以上的菌血症；(6)抗生素治疗后再次感染。

3.6 保持导管通畅为防止导管堵塞,正确有效的封管是防止并发症的重要环节，每次输液结束用生理盐水或肝素钠生理盐水20ml(50-100U/ml)正压封管，每次输液前均使用注射器抽吸回血,如有小的凝血块应将其抽出,再输液。

对静脉输液时间长,液体浓度较高者,应增加冲管液的量至20ml以上,也可使用正压输液接头,防止血液反流,保持静脉导管的通畅[27]。

3.7 严格无菌操作(1)在临床工作中，置管操作前、后，更换输液装置和敷料前后应用抗菌肥皂液洗手至少15S，或使用消毒型擦手剂搓擦双手15S；(2)无菌操作技术：中心静脉置管前戴无菌手套、口罩、帽子、穿手术衣，穿刺部位铺无菌巾，使用碘伏或洗必泰消毒穿刺部位皮肤，并待皮肤上消毒剂干燥后方可置入导管，以保证消毒的有效性；(3)伤口使用无菌纱布或透明薄膜覆盖，根据潮湿或松脱、污染程度予以更换。

研究证明，与只使用无菌手套和小单相比，完善的预防机制(即使用长袖无菌手术衣、口罩、帽子及大的消毒手术单)可以降低CRBSI的发生率[28]。

3.8 合理应用抗生素尽量避免或减少使用对血管或诱发血栓形成的药物；避免滥用抗菌药物及免疫抑制剂，一旦怀疑CRBSI，首先要决定是否拔除导管，开始抗生素治疗。

即使没有菌血症的证据，如果存在导管尖段、肝素帽和导管插入部位的细菌培养阳性，则这个感染是最可能的临床CRBSI。

由于CRBSI出现并发症风险高，无论是否拔除导管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗。

对于疑似导管感染的危重病人，在药敏结果未报告前，可根据致病菌的特点，建议优先选择万古霉素等敏感药物。

合理选用抗生素是降低导管相关性血流感染的关键，建议在病人用药前尽快采集病原学标本，根据药敏试验选择最有效的、足量的抗生素；同时密切监测抗生素的敏感性变化，最大限度减少耐药菌株的产生[29]。

3.9 加强培训考核有资料表明，由有经验的医师操作，严格的无菌措施及训练有素的护士护理导管时，各插管位置CRBSI细菌的定植率和CRBSI均较低。