血流感染论文重症监护论文

血流感染论文重症监护论文导管相关性血流感染的研究进展[摘要] 随着留置导管在临床的广泛应用，导管相关性血流感染也随之增多，目前已成为重症监护病房（ICU）工作中不可避免的问题，这一导管相关并发症延长了患者的住院时间，增加了患者的病死率，加重了患者的医疗负担。

因此，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得非常重要。

本文就近年来导管相关性血流感染的流行病学、危险因素、归因死亡率、病原学、预防、治疗等方面的研究进展作一综述。

关键词：导管相关性血流感染流行病学危险因素归因死亡率病原学预防治疗Progress in study of Intravascular catheter-related bloodstream infection W ANG Xiao，FANG Qiang.（Intensive Care Unit，The First affiliated hospital ，College of medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310003，China）Abstract:With the clinical applications of indwelling catheter，there are more and more catheter-related bloodstream infections，which have become an inevitable problem in the intensive care unit （ICU）. The catheter--related complications will extend the hospitalization time，increase the mortality of patient and add the patient's medical burden. Therefore，it is very important to take effective measures to reduce theincidence of catheter-related infection. In this paper，the advances in the research of the epidemiology，risk factors，attributable mortality，aetiology，prophylaxis and treatment of catheter-related bloodstream infections are reviewed.Keywords: catheter-related bloodstream infections; epidemiology; risk factors; attributable mortality; aetiology; prophylaxis; treatment.几乎所有ICU患者均需要经静脉或动脉置入各种导管，如周围静脉导管；用于监测中心静脉压，输入高营养液和药物的中心静脉导管；用于监测心脏血流动力学的Swan-Ganz导管；以及用于持续监测动脉压力的桡动脉或股动脉导管等。

但这些可留置的通道同时也带来了各种并发症，如导管相关的局部感染与菌血症、血栓形成、血栓性脉管炎、脓性血栓脉管炎等。

感染问题是其中最常见与最严重的。

据美国疾病控制中心（CDC）报道[1]，美国平均导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）率为5.3例／1000个导管留置日，感染患者中平均病死率12％-25％。

因此，加强此类感染的防治极其重要。

以下就近年来这方面的进展进行说明。

1 流行病学和危险因素在美国，据估计，仅ICU每年发生的CRBSI为80000例，由此引起的医疗费用高达$2.96亿到$23亿，估计全美所有医疗单位每年发生的中心静脉导管（central venous catheter，CVC）相关CRBSI大约为250000例次[2]，近年来似有上升趋势。

胸科杂志发表了一个研究小组对住院病人留置经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）的CRBSI 做的前瞻性队列研究[3]，PICC相关的血流感染（BSI）均通过PICC 管培养和血培养结果证实。

其中42％为ICU病人，留置PICC平均时间为11.3天，其PICC相关的CRBSI为2.1例/1000个导管留置日。

在不同血管内置管相关BSI的发生率中，周围静脉导管最低，短期无套管和无药物的中央静脉导管的发生率较高。

其中，用于监测血流动力学的动脉导管和PICC管的危险率接近于ICU中短期使用的传统中央静脉置管。

比起用于临时血透和使用非常规预防技术的非袖套和非隧道的导管（比如有抗感染表面的CVC），袖套的和隧道的双腔CVC的导管相关BSI率明显较低。

[4]CRBSI的危险因素包括CVC留置时间，患者位置（门诊、病房、ICU），导管类型，管腔数量，突发事件，静脉营养导管的使用，导管护理的情况等。

ICU的CVC感染率明显高于普通病房或门诊，根据世界卫生安全机构2006年的报告，普通病房的感染率约1.5例/1000个导管留置日，而ICU的感染率为2.4例/1000个导管留置日。

而不同类型的ICU感染率也不同，这也许和疾病病程的不同、疾病严重程度的差异以及导管潜在留置时间的不同有关。

[5]在最近的一项研究中，作者对7家不同类型透析中心的621患者进行前瞻性研究，结果表明不同类型透析中心的导管相关感染的发生率没有统计学差异。

相比中心静脉隧道，自体动静脉瘘和动静脉移植物的导管相关感染发生率明显较低，所以，减少中心静脉血管通路的使用是降低血管内导管相关感染最可行的方法。

[6]2 归因死亡率Rello J等于2000年就CRBSI归因死亡率做了前瞻性研究，结果表明，ICU中发生CRBSI的患者死亡率并不增加，但住院时间平均延长19.6天，每一次CRBSI事件平均多花费3，124 欧元。

[7]而最近的一项Meta分析表明CRBSI与ICU患者的死亡率增加相关，这一结果进一步证实并提高了预防CRBSI的重要性。

[8]3 病原学CRBSI的病原菌主要来自导管中心或导管置入处周围皮肤的定植。

[9]管腔外定植菌从皮肤表面沿着导管皮下段迁移。

管腔内的定植菌来源于注射口或导管中心的污染。

以往认为，CRBSI最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和念珠菌。

[10]而近期的一项针对新生儿的研究也得出了相似的结果：凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见的病原微生物（39.7%），其次是金黄色葡萄球菌（24.6%）和革兰氏阴性杆菌（19.2%）。

[11]CRBSI病原菌的确定不仅对抗生素的选择很重要，对疾病预后的判断也很重要。

比如说，金黄色葡萄球菌感染的死亡率高达8.2%，而凝固酶阴性葡萄球菌感染的死亡率却低得多，只有0.7%。

[10]最近一篇发表在Clinica Infection Diseases的文章指出，不同中心的ICU，导管相关感染的病原学有很大的不同，[12]所以获取当地流行病学资料是很重要的。

此外，金黄色葡萄球菌和静脉血栓的形成有关。

一项近期的研究表明，在金黄色葡萄球菌菌血症的患者中，经B超证实近71%的患者存在颈静脉、臂静脉或锁骨下静脉血栓。

[13]作者建议，即使体格检查正常，也需要对CRBSI（金黄色葡萄球菌感染）的患者进行常规静脉B 超检查。

4 预防尽管不是全部，大部分CRBSI是可以预防的。

[14]大量循证医学的证据表明预防措施能有效降低或清除感染。

[15]预防措施包括多个方面，从医务人员的教育到技术干预。

预防措施应该着眼于导管置入时抗菌屏障的建立，导管置入处的维护和长期的管理。

[14]4.1 手卫生预防CRBSI的第一步和手术室一样，就是严格的无菌操作。

首先得从手开始，尽管这点是显而易见的，但调查结果显示部分操作者并没有在导管植入术前进行手部消毒，从而导致感染的发生率明显增加。

[16]尽管很多医务工作者已经意识到手部消毒的重要性，但在具体实践中，消毒的过程经常是不达标的，大量研究表明，30年来，不合格的手消毒发生率没有任何改变。

[17] [18]4.2 穿刺部位的消毒有研究显示洗必泰葡萄糖酯比其他消毒剂的效果好，其对革兰氏阳性、阴性细菌均有效，消毒速度快，效果稳固。

[19] [20] Kwok M Ho等做的1项Meta分析显示，洗必泰浸透的纱布能降低导管出口位置的细菌种植发生率，同时也可以降低CRBSI的发生率。

[21]美国CDC 推荐碘酊、碘伏、70％酒精可作为洗必泰替代品使用，消毒范围为10cm*10cm．顺时针方向与逆时针方向交替进行，消毒剂自然待干，穿刺时要避开局部感染灶。

[22]4.3 导管置入后的处理无菌纱布和透明膜各有其优点，应根据患者个体情况选择无菌敷料种类。

Gillies D等做的一项系统评价显示半透明膜、透明膜和无菌纱布的感染发生率无统计学差异。

[23]对于出汗较多，穿刺点有渗液、渗血的患者推荐使用无菌纱布。

穿刺后24 h内更换无菌敷料，纱布敷料2天更换1次，透明膜7天更换1次，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。

[24]有研究表明在成人留置导管内常规浸有抗生素并没有作用，而在特定组群（使用PICC管的高危新生儿和使用长期隧道导管的肿瘤患者）中，用万古霉素封闭导管被证实能降低导管感染的风险。

[25] [26]最近的一项Meta分析表明抗生素锁技术（用高浓度抗生素封闭导管来杀灭致病菌）能预防血透导管的CRBSI的发生。

[27]对没有高危因素的成人患者，预防性口服或静脉使用抗生素被证明是没有益处的。

最近一项Meta分析表明对新生儿预防性使用抗生素能降低确诊或怀疑菌血症的发生率。

[28]但是并不能降低死亡率，相反，由此带来的耐药菌的选择和以后对患儿神经系统的影响仍缺少相关数据支持，所以，目前来说，对新生儿预防性使用抗生素仍不被推荐。

[28]4.4 综合预防方案综合预防方案被证明能显著降低CRBSI发生率。

[29] [30]这个方案包括相关人员教育培训和强调运用可能降低感染的特定的床边模式。

其中关键的一点就是每天评估置管的必要性，一旦发现可以拔管，就应该立即拔除。

值得注意的是，从前的研究均证明常规更换中央静脉导管并无益处，比如，每3-7天更换一次导管并不能降低CRBSI 发生率。

[31-32]Pronovost和同事[30]的研究证明了综合预防方案能取得大范围的成功。