健康讲座-心力衰竭

健康讲座-心力衰竭

什么是心力衰竭？

各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。

基本病因

原发性心肌损害：缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重：压力负荷过重容量负荷过重

诱因

感染呼吸道感染最常见

心律失常心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发

心脏负荷加重血容量增加,摄钠盐过多或输液过多过快,过度的体力劳累或情绪激动

治疗不当不适当的停药

原有心脏病变加重或并发其他疾病：贫血、甲亢

心力衰竭的类型

按心衰的部位：左心衰、右心衰和全心衰

按病程：急性和慢性心衰

按心衰特点：收缩性和舒张性心衰

依据纽约心脏学会的心力衰竭分级

NYHA Ⅰ：活动时无症状

NYHA Ⅱ：在中度活动可引起症状，体力活动能力下降 NYHA Ⅲ：轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降 NYHA Ⅳ：休息时有症状

临床表现

早期表现——症状

窦性心动过速，面色苍白

活动时易疲劳，重体力活动时出现呼吸困难

左心衰早期，可仅有夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸闷

右心衰早期，仅角上腹部胀痛、系肝淤血肿大所致

早期表现——体征

舒张期奔马律

交替脉

颈静脉充盈

间质性肺水肿

慢性心力衰竭临床表现

一、左心衰竭

（一）症状

1肺循环淤血所致的程度不同的呼吸困难

（1）劳力性呼吸困难

（2）端坐呼吸

（3）夜间阵发性呼吸困难

（4）急性肺水肿

2.咳嗽及咯血

3.倦怠、乏力、嗜睡、烦躁、神志错乱及精神症状

4.少尿及肾功能不全症状

（二）体征

1 肺部湿性啰音

2 原有心脏病体征

左心衰体征：心率增快、P2亢进、舒张期奔马律、心尖区SM杂音，严重者可有紫绀

二、右心衰竭

（一）症状

主要由体静脉淤血所致

症状: 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少、夜尿多等

（二）体征

1、水肿、胸腔积液

2、肝脏肿大：颈静脉充盈肝肿大颈静脉征

3、可有紫绀

4、心脏体征：基础体征，右室扩大三尖瓣关闭不全杂音

三、全心衰竭：左心衰+右心衰

诊断与鉴别诊断

1、有导致左心衰竭的心脏病

2、常有导致左心衰竭的诱因

3、左心衰竭的症状

4、左心衰竭的体征

5、实验室及器械检查：X线摄片示肺淤血、水肿。心电图提示左房负荷过重。心脏B超提示左心收缩功能减低。血BNP升高等。

二鉴别诊断

1、支气管哮喘年龄、病史、症状、体征

2、肝硬化伴下肢浮肿

3、心包积液、缩窄性心包炎

慢性心力衰竭的治疗

一、治疗原则和目的

1 、纠正血流动力学异常，缓解症状

2 、提高运动耐量、改善生活质量

3 、防止心肌进一步损害

4 、减少反复住院、提高生存率、降低死亡率

二治疗方法

（一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因。

（二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入

（三）药物治疗： ACE抑制剂加或不加利尿剂；病情稳定的NYHA II、III、IV级患者，加用β受体阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛。

1、利尿剂的应用：缓解淤血，减轻水肿

（间断用药，注意水、电解质平衡，联合用药）

2、ACEI和ARB的应用

抑制RAS系统，减少AII生成

抑制缓激肽降解，前列腺素生成增多

结果：都能改善临床情况

对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%（95%可信限13-33%）。

能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者。3、血管扩张剂的应用

常用药物：

硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨醇酯等

哌唑嗪

硝普钠

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、雷米普利等

4、正性肌力药物

1) 洋地黄类药物

正性肌力抑制Na+-K + ATP酶

抑制传导系统，提高心房、交界区、心室自律性

迷走神经兴奋

适应症与禁忌症

心腔扩大舒张末期容积增加的慢性心衰效果好，如同时伴有心房颤动是最好指征。

代谢异常所致的高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。

肺心病效果欠佳，肥厚性心肌病属禁忌症。

洋地黄中毒因素

•心肌缺血缺氧

•水电解质紊乱，特别是低钾

•肾功不全

•与其他药物相互作用：胺碘酮、异搏定

洋地黄中毒表现

1、心律失常：典型表现为快速异位心律加不同水平的传导阻滞。

2 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐；纳减是较早出现的症状, 若在正常饮食情况下逐渐发生需要警惕。

3、神经症状：少见，视力，定向力混乱。

洋地黄中毒处理

a、立即停药，单发室早，一度A VB可自行消失。

b、快速性心律失常，如血钾降低可静脉补钾，如不低可用利多卡因。

c、电复律禁用。

d、传导阻滞及心律失常者可用阿托品

2)非洋地黄类正性肌力药

a)肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺

b)磷酸二酯酶抑制剂：米力农

4、醛固酮受体拮抗剂

5、肼苯达嗪和硝酸异山梨酯

6、β-阻滞剂治疗心力衰竭

所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患如无禁忌症均应给予β-阻滞剂，推荐与利尿

剂、ACEI合用。

应使病人了解：①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展

急性心力衰竭

概念：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。

病因：