神经内科技术操作规范

神经内科技术操作规范

一、腰椎穿刺术

二、脑脊液动力学检查

三、侧脑室持续引流术

四、经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术

五、神经系统检查

一、腰椎穿刺

【适应证】

中枢神经系统炎性病变（包括各种原因引起的脑膜炎或脑炎）、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、中枢神经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断及鉴别诊断；对脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断也有帮助；还适用于脊髓造影和鞘内注射药物治疗等。

【禁忌证】

穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核，有出血倾向，血小板<50000/mm3，以及临床上有脑疝倾向时。

颅内压升高并有明显的视乳头水肿、怀疑后颅窝占位性

病变时，应慎重操作。

【操作方法】

患者侧卧位，屈颈抱膝，取腰4~5椎间隙或腰5~骶1椎间隙为穿刺点（沿双侧髂嵴最高点之间的连线与脊椎中线相交处为腰4棘突，其下为腰4~5椎间隙），常规消毒，术者带无菌手套，用3%碘酒消毒，75%酒精脱碘，用2%普鲁卡因在穿刺点做皮内、皮下麻醉。术者用左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针自穿刺点缓慢刺入，刺入韧带时可感受到一定阻力，之后有落空感时提示已刺入蛛网膜下腔，可抽出针芯让脑脊液流出。如没有脑脊液流出可转动穿刺针或将穿刺针退出少许，直到脑脊液流出为止。测定初压，留取脑脊液送检，测定终压，插入针芯，拔出穿刺针，局部敷无菌纱布固定，嘱去枕平卧6小时。

【临床意义】

1、压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、感染、急

性脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高，以及心衰、肺功能不全及肝昏迷等。

2、压力低主要见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗

阻、脑脊液漏等。

【并发症】

最常见为腰穿后低颅压头痛，可持续2~8天，头痛以额、枕部为著，可伴有颈部和后背痛，咳嗽、打喷嚏或站立时症状加重，严重者还可伴有恶心、呕吐和耳鸣。平卧位可使头痛减轻，应大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。

二、脑脊液动力学检查

【常规压力测定】

侧卧位的正常压力为80～180mmH20,>200mmH20提示颅内压增高。脑脊液压力测定应包括初压（取脑脊液之前）和终压（取脑脊液之后）。

【压颈试验（Queckenstedt test）】

应先做压腹试验，用手掌深压腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验常用指压法，用手指压迫颈静脉15~20秒，然

后迅速放松，观察其压力的变化。正常情况下压颈后脑脊液压力迅速上升100~200mmH2O以上，解除压颈后，压力迅速下降至初压水平如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，常指示该侧的横窦闭塞。有颅内压升高或怀疑后颅窝占位性病变者，禁行压颈试验，以免发生脑疝。

三、侧脑室持续引流术

【适应症】

1.由脑室系统梗阻或其他原因引起急性高颅内压危象发作者，或为高颅压病人的进一步检查或手术治疗作准备者；

2.脑室造影后不能立即手术的梗阻性脑积水者；

3.明确诊断的严重颅内感染、脑室积血或积液，或不宜手术的颅内肿瘤病人需借助侧脑室持续引流进行治疗，或暂时缓解高颅内压症状者；

4.术后病情需要持续颅内压监测者。

【器械准备】

专用引流装置或就地取材。后者可用输液器、消毒盐水瓶自制。在输液器莫非管上端的输液管末端接消毒玻璃管或塑料接头以连接侧脑室引流管或穿刺针，莫非滴管下端的输液管末端接一针头经消毒的橡皮盖插入脑脊液引流瓶内，橡皮盖上另插一穿刺针头作排气孔。

【操作方法】

1.体位病人仰卧，术前剃发清洗；

2.穿刺点的选定以正中线发际上4cm向穿刺侧旁开

2.5cm为穿刺点；

3.操作方法穿刺点涂以龙胆紫作标志，常规消毒铺巾和局麻后，以颅钻钻透颅骨，当有落空感后沿颅钻侧槽插入导丝，退出颅钻导入带针芯的穿刺针，朝下朝后向两外耳道孔假想连线的方向缓缓进针，一般刺入4—5cm即可达脑室，拔出针芯，见有脑脊液流出，即为穿刺成功；

4.固定好穿刺针或导入硅胶管，连接好引流装置，消毒纱布覆盖穿刺针或导入的硅胶管。

【注意事项与并发症的防治】

1.引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面15—20cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；

2.颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；

3.严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换；

4.注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；

5.引流持续时间一般为一周左右，故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理；

6.拔除引流管前应先试行夹管1—2天，观察病人能否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生。

四、经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术

经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术（puncture of brain hematoma by small drilling hole of skull）是非手术微创治疗脑出血最有效的方法之一。结合头颅CT和MRI对颅内出血部位的精确定位，常能准确指导颅内血肿穿刺。由于其方法简便，病人负担小、反应轻，正逐渐替代一部分传统的开颅清除术。

【适应症】

1.意识分级状况（表36-2）l-lll级及部分lv级者均可行钻颅内血肿抽吸治疗；

2.出血部位脑叶出血、壳核出血及部分小脑出血者；