急性出血坏死性胰腺炎

急性出血坏死性胰腺炎
疾病概述
急性坏死性胰腺炎：占急性胰腺炎的10%—20%，胰腺病理改变严重，肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死，脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜，病程长的感染后可形成脓肿或瘘管。

组织坏死的同时可产生大量血管活性物质，如多肽，缓激肽，组织胺，5—羟色胺，前列腺素，内毒素等。

临床表现为突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状，体征有明显的腹膜刺激症状，血性腹水，麻痹性肠梗阻，脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑，早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。

后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血（DIC）等，CT扫描可发现胰腺肿大，有密度减低区，胰周有积液，CT增强扫描可确定胰腺坏死及坏死范围。

急性出血坏死性胰腺炎病情严重，凶险，发展迅速，并发症多，虽经积极的内、外科治疗，至少需要数周后逐渐恢复，目前病死率国内报告为30 .2%—39 .3%，国外报告为20%—60%，少数病例可发生猝死。

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疾病分类
普通外科
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症状体征
1.腹痛、腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。

发病前有无暴饮暴食(特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动，恶心、呕吐蛔虫或便血史。

2.体检注意巩膜、皮肤有黄染，休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。

腹部压痛及反跳痛的部位，肌紧张的程度和范围，腹部包块、腹水，肠鸣音减弱或消失，腮腺及睾丸肿痛。

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诊断检查
1.病史详询腹痛的部位和性质，有无腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。

发病前有无暴饮暴食(特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动，有无恶心、呕吐蛔虫或便血史。

既往有无类似发病史，如何治疗，有无黄疸、胆石症、胆道蛔虫和高血脂病史，3周内有无与腮腺炎患者接触史或病前是否患过急性腮腺炎。

2.体检注意巩膜、皮肤是否有黄染，有无休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。

注意腹部压痛及反跳痛的部位，肌紧张的程度和范围，有无腹部包块、腹水，肠鸣音减弱或消失，腮腺及睾丸有无肿痛。

3.检验作血常规、尿常规、红细胞比容、血糖、血钙、血磷、肝和肾功能、血生化、血和尿淀粉酶以及动脉血血气分析检查。

有条件时，应测定变性血红蛋白、脂肪酶、弹力蛋白酶、载脂蛋白A2(Apo-A2)、C反应蛋白，有助于胰腺坏死的诊断。

4.腹腔穿刺有腹水者行腹腔穿刺，注意抽出液是否为血性，并行淀粉酶和血清脂肪酶活力的测定。

5.B 型超声波检查、CT检查可以明确胰腺病变的性质、部位和范围，有否胰外浸润以及范围和程度。

定期CT检查可以观察病变演变的情况。

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治疗方案
治疗原则：
1.非手术治疗诊断明确，临床表现不严重、坏死胰腺及其周围组织无感染时，可先采取积极的保守治疗。

(1)禁食，持续胃肠减压。

(2)补充血容量并注意纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。

(3)抑酶剂等的应用：应用阿托品、5-氟尿嘧啶、抑肽酶(8万～12万U，静滴，4／d，病情好转后减量)，有条件时可用生长抑素(施他宁)及其类似物(善得定)。

(4)营养支持。

应用全胃肠道外营养，适当补充钙剂。

有高血糖者，应用胰岛素。

(5)应用有效抗生素，以防止感染的发生或发展。

(6)腹腔灌洗用于重症胰腺炎早期。

方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15min内经输入管灌入腹透液1000ml，夹管30min后，开放流出管，1／h，至腹腔灌洗液无混浊、淀粉酶测定正常为止。

2.手术治疗
(1)适应证：①坏死性胰腺炎的诊断尚不明确，又不能排除其他需要手术治疗的急腹症者。

②出血坏死性胰腺炎经非手术治疗后临床上未见明显好转或继发胰腺和胰周感染者。

③胆源性胰腺炎，如蛔虫钻入胰管或胆总管结石所引起的胰腺炎患者。

(2)手术方式：①引流术：切开胃结肠韧带和胰腺包膜，在网膜囊及腹腔内置多根引流管。

②坏死组织清除术：充分切开胰腺包膜，清除胰腺及胰周坏死组织，腹腔内放置多根引流物。

③规则性胰腺切除：胰腺坏死局限者，可行规则性胰体尾部或颈部切除，胰腺切除区放置引流。

④附加手术：胆道引流、空肠营养性造口或胃造口术。

术中注意点：
1.根据患者的全身情况、病灶的范围与发展程度、技术条件，选择适当的手术方式。

2.全面探查腹腔，不要遗漏病灶，尤其是胰外浸润病变，如小网膜囊、肠系膜根部、左结肠后、腹膜后及肾周围。

3.探查和清除坏死组织时，应保护好周围血管及脏器。

4.清除物应送病理检查及细菌培养和药敏试验。

术后处理：
1.监护治疗。

2.维持水和电解质平衡，适当输血及血浆。

3.营养支持。

应用全胃肠道外营养，待肠鸣音恢复后逐渐经空肠造口管用要素饮食行肠内营养。

手术2周后，一般可过渡到经口饮食。

4.注意防治呼吸、肝、肾功能衰竭，并注意腹腔内大出血以及消化道瘘，一旦发生，作相应处理。

5.每日查血钾、钠、氯、钙、磷，血糖及动脉血血气分析，还应作腹腔液淀粉酶测定以及细菌培养和药敏试验，直至病情稳定。

6.定期作CT检查，了解病情发展趋势，及时发现新的坏死或(和)感染病灶。

7.术后并发症的处理
(1)成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
(2)应激性溃疡：用奥美拉唑等抑制胃酸分泌药物。

少数经积极保守治疗无效并持续大量出血、应激性溃疡限于胃部者，可考虑作全胃切除术治疗，但应严格掌握适应证。

(3)继发性腹腔内出血：一般需紧急手术止血。

(4)消化道瘘：①胰瘘：处理以引流、用抑制胰腺外分泌药物和维持水、电解质及酸、碱平衡为基本治疗措施。

对较长时间未愈的慢性胰瘘，可予放射治疗。

②肠瘘
(5)胰腺假性囊肿的处理
护理：
1.密切观察生命体征，如血压、脉搏、呼吸等。

2.加强腹腔引流物及胆道、胃、空肠造瘘管的护理，保持引流通畅，并注意引流液性状及引流量的记录。

3.行腹腔灌洗治疗时，应严格按无菌技术操作和根据医嘱要求执行，并准确记录滴入灌洗液量、腹腔吸出液量及其性状，根据医嘱要求留标本作淀粉酶等检查。

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用药安全
忌用食物：肉汤、奶类、油炸食物、醋、辣椒、芥末、酒、肥肉、猪油、黄豆、芝麻、花生仁、鸡汤、鱼汤、萝卜、蘑菇汤、豆芽、咖啡、咖喱。

宜用食物：米汤、藕粉、果汁、西红柿汁、豆浆、鸡蛋清、糖、脱脂奶、豆腐、鱼、肝、瘦猪肉、牛肉、土豆、菠菜、胡萝卜、豇豆、莴苣、苦菜、海带、山楂、蜂蜜、红枣、燕麦。