肺动脉高压现状与挑战

PH分类和治疗之间的关联
PAH发病机制三种途径
国内肺动脉高压靶向药物的用法
PAH患者治疗策略--2018WSPH
大部分低危或中危患者应该起始联合治疗
仅7类潜在人群可考虑起始单药，其余大部分均建议 使用初始联合
PAH联合治疗方案
PAH患者肺移植时机
• 多种药物联合治疗下，心功能分级III-Ⅳ级（WHO） • 疾病进展十分迅速 • 已明确的PVOD/PCH • 无法停止注射用PAH靶向药物，无论心功能分级
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概 述
2015欧洲指南及2018尼斯会议更新 挑 战
诊断不规范
病因筛查不全面（仅30%）
国内PAH诊断现状
仅30%行右心导管检查， 其中90%不做急性肺血 管扩张实验
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PH分类的更新（一） (6th WSPH-Nice2018)
1. 动脉型肺动脉高压 1.1 特发性PAH 1.2 遗传性PAH 1.2.1 BMPR2突变 1.2.2 其他基因突变 1.3 药物及毒物诱发 1.4 相关因素的 1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV感染 1.4.3 门脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1’ 肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤病 1’ 1 特发性 1’ 2 遗传性 1’ 2.1 EIF2AK4突变 1’ 2.2 其他基因突变 1’ 3 药物、毒物及辐射诱发的 1’ 4 相关因素的 1’ 4.1 结缔组织病 1’ 4.2 HIV感染 1’ 新生儿持续性PH (PPHN)
----6th WSPH-Nice2018
1. 动脉型肺动脉高压 1.1 特发性PAH 1.2 具有血管反应性的PAH 1.3 遗传性 1.3.1 BMPR2突变 1.3.2 其他突变 1.4 药物及毒物诱发 1.5 相关因素的 1.5.1 结缔组织病 1.5.2 HIV感染 1.5.3 门脉高压 1.5.4 先天性心脏病 1.5.4.1 艾森曼格综合征 1.5.4.2 左向右分流（未/已纠正） 1.5.4.3 PAH合并CHD 1.5.4.4 术后PAH 1.5.5 血吸虫病 1.6 与肺静脉/或肺毛细血管相关PAH(PVOD/PCH) 1.7 新生儿持续性PH
• 明确诊断的PVD
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有利于早期诊断PVD 有利于了解健康/患者 mPAP与CO关系 能解释某些患者的劳力 性呼吸困难
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不能解释血流动力学、 临床症状等自然进程 怎样准确分析运动PH 的发病机制 如何治疗运动PH
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运动诱发的左房压力升
高（反应PAWP升高） 以上二者皆有之
----6th WSPH-Nice2018
有明显肺静脉和毛细血管(PVOD/PCH) 受累征象的PAH
提示静脉和毛细血管受累的征象
肺功能检查 Kco下降（常常＜50%） 严重低氧血症 小叶间隔线 小叶中心型毛玻璃影/结节 纵膈淋巴结肿大 可能出现肺水肿
HRCT
PAH治疗反应
遗传背景
职业暴露
EIF2AK4双等位基因突变
有机溶剂（三氯乙烯）
----6th WSPH-Nice2018
NYHA FC I或II 级 持久的血流动力学改善 单用CCB至少一年
----6th WSPH-Nice2018
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具有血管反应性的PAH-一个不同的实体？
1
诊断方法简单：急性血管扩张试验
2
预后更佳
3 特定的管理模式
所有这些特点都支持 它在分类中的独特性
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----6th WSPH-Nice2018
Definition PH PAH Precapillary PH Characteristics mPAP ≥ 25mmHg (ULN 20 mmHg) PH with PAWP ≤ 15mmHg (ULN 12mmHg) and PVR ＞ 3WUs (ULN 2WUs) DPG ≥ 7mmHg (ULN 5mmHg) TPG ≥ 15mmHg (ULN 12mmHg) ----5th WSPH-Nice2013
----6th WSPH-Nice2018
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药物与毒物诱导型PAH的更新
绝对相关 阿米雷司 芬氟拉明 右芬氟拉明 有毒菜籽油 苯氟雷司 选择性5-羟色胺再摄取 抑制剂 (SSIR) 绝对相关 阿米雷司 芬氟拉明 右芬氟拉明 甲基苯丙胺 很可能相关 安非他命 达沙替尼 L-色氨酸 甲基苯丙胺 可能相关 可卡因 苯丙醇胺 圣约翰草 苯丙胺类药物 干扰素α/β 某些化疗药物，如烷化剂 （丝裂霉素C，环磷酰胺）b
mPAP ≥ 20mmHg 与死亡风险增加相关，但 PAP降低从未证实可改善生存率 PAP轻度增加可能仅标志潜在疾病严重程度
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期研究支持对潜在人群进行治疗
----6th WSPH-Nice2018 11
再提运动PH的概念(6th WSPH-Nice2018)
定义
临床意义
运动PH不 能回答的问 题
mPAP>30mmHg and TPR>3WU
确诊PAH后进一步筛查病因
实验室检查 • 血、尿、便常规 • 肝肾功能、蛋白、血糖、 血脂 • 乙肝、艾滋病 • 血沉、C反应蛋白、类风 湿因子 • 甲状腺功能 • 动脉血气分析 • 自身抗体 • C12 影像学检查 • 心电图 • 胸片 • 超声心动图（必要时经食 道） • 肺功能 • 睡眠监测 • 肝脏超声 • 肺动脉增强CT • 核素肺灌注 • 右心导管 • 肺动脉造影
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PH分类的更新（二）(6th WSPH-Nice2018)
2. LHD导致的肺动脉高压 2.1 左室收缩功能异常 2.2 左室舒张功能异常 2.3 瓣膜病 2.4 先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻和先天性 心肌病 2.5 先天性/获得性肺静脉狭窄

2. 左心疾病相关性肺动脉高压 2.1 EF保留的心衰 2.2 EF下降的心衰 2.3 瓣膜性疾病 2.4 先天性毛细血管后阻塞性疾病 2.4.1 肺静脉狭窄（孤立性的、支气管肺发育不 良、新生儿等相关的） 2.4.2 三房心 2.4.3 完全性肺静脉回流梗阻 2.4.4 二尖瓣/主动脉瓣狭窄（包括瓣上/瓣下狭窄）
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概 述
2015欧洲指南及2018尼斯会议更新 挑 战

• 1891年德国病理学家Romberg报道第一例肺血管病变 • 20世纪60年代减肥药阿米雷司导致肺高血压的爆发，1973年在日内 瓦召开第一次WHO会议
6th WSPH -Nice 2018(2.27-3.1)
肺高压
肺动脉高压
肺动脉高压血流动力学定义的更新
绝对相关 流行病学病例对照研究 大型多中心 病理生理机制 可能相关 个案报道或小型研究 目标 帮助医生确定需要特定监 视的药物 19
----6th WSPH-Nice2018
PAH患者临床症状
• 无特异性，早期可无特异症状 • 主要症状为呼吸困难、活动耐力下降以及 心律失常引起的心悸
• 晚期可出现咯血、右心衰相关症状和猝死
2015 ESC

6th WSPH

苯氟雷司 达沙替尼 有毒菜籽油 选择性5-羟色胺再摄取 抑制剂 (SSIR)
可能相关 可卡因 苯丙胺类 苯丙醇胺 L-色氨酸 圣约翰草 干扰素α/β 烷化剂 博舒替尼 治疗丙肝的DAAs 来氟米特 靛红（中药青黛）
3. 肺部疾病/缺氧性肺动脉高压 3.1 阻塞性肺病 3.2 限制性肺病 3.3 其他限制和阻塞混合性肺病 3.4 无肺部疾病的缺氧 3.5 肺部发育异常 4. 肺动脉栓塞性肺动脉高压 4.1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 4.2 其他肺动脉梗阻 4.2.1 中/高级别的肉瘤或血管肉瘤 4.2.2 其他恶性肿瘤：肾细胞癌，子宫癌，睾丸生殖细胞肿瘤，其他肿瘤 4.2.3 非恶性肿瘤-子宫平滑肌瘤 4.2.4 无结缔组织病动脉炎 4.2.5 先天性肺动脉狭窄 4.2.6 血吸虫病-包虫病 5. 不明机制的肺动脉高压 5.1 血液疾病：慢性溶血性贫血，骨髓增生性疾病 5.2 全身性疾病：肺郎格罕细胞组织细胞增多症，戈谢病，糖原储积症，神 经纤维瘤病，结节病 5.3 其他：慢性肾功能不全，纤维纵膈炎，阶段性PH 5.4 复杂性先天性心脏病： 5.4.1 阶段性PH：孤立性起源异常的肺动脉，肺动脉缺如，肺动脉闭锁合 并VSD及主要的主肺侧枝血管，共同动脉干，其他 5.4.2 单心室：未修补/修补的 5.4.3 弯刀综合征
肺动脉高压诊治现状与挑战
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概 述
2015欧洲指南及2018尼斯会议更新 挑 战
肺动脉高压（PAH）：涉及多学科
• 心脏内外科
• 呼吸内科 • 风湿科 • 血液内科 等 等......
诊断现状
治疗现状
我国接受靶向药物治疗的患者仅有25%，接受其他药物维持的患者 56%，未用药的患者19%......
特别指出--关注超声心动图的其他征象
超声心动图显示肺动脉高压征象 （除三尖瓣反流外）
心室
右室/左室基 底内径比值 >1.0
肺动脉
右室流出道 多普勒加速 时间 <105ms和/ 或存在收缩 中期切迹
下腔静脉和 右房
下腔静脉直 径>21mm伴 有吸气塌陷 减少（深吸 气时<50% 或平静呼吸 时<20%)
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具有血管反应性的PAH
急性与长期血管反应性定义
定义 急性肺动脉血管活性* 针对IPAH, HPAH及药物诱导PAH的患者 对CCB的长期反应性
*推荐使用NO(10-20 ppm) 进行血管活性实验 依前列醇IV可作为替代药物。腺苷或吸入伊洛前列素也可能作为替代。
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mPAP下降≥10 mmHg且mPAP绝对值 ≤40 mmHg 心输出量增加或不变
室间隔受压 （收缩期或 舒张期偏心 指数>1.1）
舒张早期肺 右房面积 动脉反流峰 （收缩末期） >18cm2 速>2.2m/s 肺动脉直径 >25mm
右心导管检查
1. 推荐对疑诊PH患者进行RHC，明确诊断+指导治疗（I类推荐，C级证据） 2. 推荐PH患者在专科中心行RHC检查，技术要求高，可能出现严重并发症（I类推荐， B级证据） 3. PH患者，推荐行RHC检查，评估药物治疗效果（IIa类推荐，C级证据）。
mPAP ≥ 20mmHg 可视为超过正常值
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Precapillary PH：mPAP＞20mmHg PAWP ≤15mmHg and PVR＞3WU
• 对毛细血管前肺动脉高压患者数量影响
很小，初步数据显示，增加＜10% • • 此定义可早期识别PVD 在硬皮病相关PAH和CTEPH患者中，近
不是疾病定义，仅表示PAP压力异常增加
PH诊断流程
多学科合作，减少漏诊误诊
PAH风险评估(2015ESC)
PAH风险评估更新（2018尼斯会议）
PAH常规治疗
• 抗凝：特发性、家族性、药物相关性肺动脉高压
• 吸氧（SPO2>90%）
• 利尿（水肿明显）
• 强心（地高辛、多巴胺）
• CCB--急性肺血管扩张实验阳性患者
• 心理支持治疗
疑诊PAH-临床体征
疑诊PAH--高危人群
超声心动图检查
超声心动图对 PH 的检测，不应仅局限于对肺动脉收缩压（ sPAP ） ( 三尖瓣反流压力梯度+右房压估计值)的评估，还应根据三尖瓣反流峰 值速度和超声征象（心室、肺动脉、下腔静脉和右心房相关表现）对 PH可能性进行分层（低、中、高），进而提示下一步诊疗。
----6th WSPH-Nice2018
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PH分类的更新（三）(6th WSPH-Nice2018)
3. 肺病和/或缺氧导致的PH 3.1 COPD 3.2 间质性肺病 3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气障碍 3.6 慢性高原病 3.7 发育不良性肺病 4. CTEPH和其他肺动脉梗阻 4.1 慢性血栓栓塞性肺高压 4.2 其他肺动脉梗阻 4.2.1 血管肉瘤 4.2.2 其他血管内肿瘤 4.2.3 动脉炎 4.2.4 先天性肺动脉狭窄 4.2.5 寄生虫（包虫病） 5. 不明原因和/或多因素机制的PH 5.1 血液病：慢性溶血性贫血，骨髓增生性疾病，脾 切除 5.2 系统性疾病：结节病，肺组织细胞病，淋巴管肌 瘤病 5.3 代谢性疾病：糖原储积症，戈谢病，甲状腺疾病 5.4 其他：肺肿瘤栓塞性微血管病变，纤维素性纵膈 炎，慢性肾衰（有/无透析），节段性PH