拔牙手术协议书(标准范本)新
个体拔牙手术协议书
个体拔牙手术协议书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行个体拔牙手术。
在手术前，我们希望与您详细沟通，以确保您对手术的了解和知情同意。
以下是个体拔牙手术的相关信息和协议内容，请您仔细阅读并签署。
一、手术目的和适应症个体拔牙手术是一种常见的口腔外科手术，旨在解决以下问题：1. 拔除严重蛀牙：当牙齿因蛀牙导致严重损坏、无法修复或影响周围牙齿健康时，拔牙是解决问题的有效方法。
2. 矫正牙齿位置：在正畸治疗中，有时需要拔除部分牙齿以腾出空间，以便调整其他牙齿的位置。
3. 智齿拔除：智齿常常出现拥挤、错位、影响咀嚼等问题，拔除智齿可以改善口腔健康状况。
二、手术过程和风险1. 麻醉：在个体拔牙手术中，我们将使用局部麻醉来麻醉手术区域，以确保手术过程的无痛和舒适。
2. 手术步骤：个体拔牙手术通常包括以下步骤：a. 麻醉：医生将在手术区域注射局部麻醉剂，以使您在手术过程中不感到疼痛。
b. 牙齿松动：医生将使用特殊工具轻轻松动牙齿，以便于拔除。
c. 拔牙：医生会使用合适的器械将牙齿从牙槽中拔除。
d. 出血控制：在拔牙后，医生会采取适当的措施控制出血。
3. 可能的风险和并发症：个体拔牙手术虽然常规且安全，但仍有一定的风险和并发症可能发生，包括但不限于：a. 出血：个体拔牙手术后可能会出现出血，但通常可以通过压迫止血。
b. 感染：手术后可能会发生感染，但我们会采取严格的消毒和预防措施，以最大程度减少感染风险。
c. 牙槽骨损伤：在拔牙过程中，可能会损伤周围的牙槽骨，但这种情况较为罕见。
d. 颌骨骨折：极少数情况下，拔牙手术可能导致颌骨骨折，但这种情况非常罕见。
e. 神经损伤：在手术过程中，可能会损伤周围的神经，导致暂时或永久性感觉异常。
三、术后护理和注意事项1. 出血：手术后可能会有轻度出血，您可以咬住纱布或干净的纱布块，用适当的力度压迫止血。
2. 饮食：手术后的24小时内，避免食用热食、辛辣食物和坚硬食物，以免刺激手术区域。
2023年拔牙手术协议书
2023年拔牙手术协议书拔牙手术协议书日期：20XX年XX月XX日协议双方：患者（姓名/身份证号码）___________医生（姓名/职务）_______________我以患者的身份参与本次拔牙手术，特此签署本拔牙手术协议书，确认双方在拔牙过程中的权利和义务。
一、拔牙目的本次拔牙手术的目的是为了解决以下问题（如拔智齿、牙齿松动、牙齿畸形等问题）。
医生将根据我的牙齿情况，采用合适的拔牙术式进行治疗。
二、手术风险和后果1. 手术风险拔牙手术虽然是常规的口腔治疗，但也存在一定的风险。
可能会出现拔牙区域出血、疼痛、肿胀、感染等一系列并发症。
同时，拔牙过程中可能会损伤到邻近的牙齿、口腔软组织或颞下颌关节。
在此我已经了解以上风险，并愿意承担相应的责任和损失。
2. 后果拔除牙齿后可能会对咀嚼、发音和面容造成一定的影响。
此外，牙齿拔除后还需进行修复或种植手术，以恢复正常的咀嚼功能和牙齿美观。
在此我也已经了解以上后果，并愿意接受相应的治疗和修复。
三、医生义务1. 详细解释医生将在手术前向我详细解释拔牙手术的过程、目的、风险和后果，并回答我在手术前提出的问题。
2. 专业操作医生将根据我的口腔情况和需要，选择合适的拔牙术式，并确保手术过程中的操作技术符合相关标准。
3. 麻醉和镇痛医生将采用适当的麻醉方法，以确保我在手术过程中无痛或减轻疼痛。
同时，在手术后会给予适当的镇痛和抗感染措施。
4. 术后指导医生会给予我详细的术后护理指导，包括注意事项、饮食建议和药物使用说明等，以促进口腔伤口的愈合和恢复。
四、患者责任1. 诚实告知我将如实向医生提供我的牙齿情况、口腔健康史、过敏史等相关信息，以便医生做出合理的治疗方案。
2. 配合治疗我将积极配合医生的治疗计划和操作，接受所需的检查和治疗，并按照医生的指导进行术前和术后的护理。
3. 了解风险我已经了解手术的风险和后果，并对自身做出相应决策。
我确保自己在手术前已经充分思考和考虑，并认可所做决定所带来的风险和后果。
拔牙手术协议书新3篇
拔牙手术协议书新3篇篇1甲方（患者）：__________________乙方（医疗机构）：__________________鉴于甲方需要进行拔牙手术，为了明确双方权益，确保手术安全，依据相关法律规定，甲乙双方经过友好协商，达成以下协议：一、协议目的本协议书旨在明确甲乙双方在进行拔牙手术过程中的权利和义务，确保手术顺利进行，保护患者的合法权益。
二、手术事项1. 手术名称：拔牙手术。
2. 手术部位：____________牙齿。
3. 手术时间：_______年______月______日。
4. 手术地点：乙方医疗机构。
三、双方权利和义务（一）甲方权利和义务：1. 甲方应如实向乙方反映病情，并提供相关医疗资料。
2. 甲方应配合乙方进行各项术前检查，确保手术安全。
3. 甲方应遵守乙方的医疗规定，按照乙方的要求做好术前准备和术后护理。
4. 甲方有权利要求乙方提供合理的医疗服务，并对手术过程提出合理的建议和意见。
5. 甲方应支付拔牙手术及相关费用。
（二）乙方权利和义务：1. 乙方应按照相关法律规定和医疗规范为甲方提供拔牙手术服务。
2. 乙方应尊重甲方的知情同意权，如实告知手术风险、并发症及注意事项。
3. 乙方应严格按照医疗操作规范进行手术，确保手术安全。
4. 乙方应为甲方提供术后护理指导，确保术后恢复良好。
5. 乙方有权利拒绝甲方提出的违法违规要求。
四、手术费用及支付方式1. 拔牙手术费用：人民币______元（大写：______元整）。
2. 支付方式：甲方可选择现金、银行卡等支付方式支付手术费用。
3. 乙方在收到甲方支付的费用后，应向甲方出具正规的发票或收据。
五、术后注意事项及并发症处理1. 术后应遵医嘱按时服用药物，避免感染。
2. 术后应注意口腔卫生，避免食物残渣滞留伤口处。
3. 术后如出现疼痛、肿胀、发热等不适症状，应及时就医处理。
4. 拔牙手术后可能出现的并发症包括感染、出血、神经损伤等，乙方应承担相应责任并采取措施处理。
拔牙手术协议6篇
拔牙手术协议6篇篇1拔牙手术协议一、协议双方甲方：（医疗机构名称）乙方：（患者姓名）二、拔牙手术内容1.术前检查：甲方将根据乙方的口腔状况进行全面检查，包括X光检查和口腔检查，确保手术前乙方的牙齿状况和全身状况良好。
2.拔牙方式：根据乙方的具体情况，甲方会选择适合的拔牙方式，包括局部麻醉、全身麻醉等。
3.手术风险：拔牙手术虽然是一种常见的口腔手术，但仍存在一定风险，包括出血、感染、神经损伤等。
甲方会在手术前向乙方详细说明手术风险，并根据乙方的具体情况制定相应的预防措施。
4.手术后护理：拔牙手术后，乙方需要遵守甲方提供的护理指导，包括饮食、口腔卫生、用药等方面的注意事项。
5.手术结果：甲方会在手术后向乙方解释手术过程和手术结果，确保乙方对手术情况有清晰的了解。
三、乙方权利和义务1.乙方有权根据自身情况选择是否进行拔牙手术，并有权要求甲方提供相关的手术信息和费用明细。
2.乙方有义务提供真实的个人信息，配合甲方进行全面的口腔检查和手术前后的护理。
3.乙方在手术后应遵守甲方的护理指导，并注意饮食、口腔卫生等方面的保养。
四、甲方责任和义务1.甲方应根据乙方的口腔状况和全身状况制定合理的手术方案，并向乙方解释手术风险及注意事项。
2.甲方应在手术前进行全面的口腔检查，确保拔牙手术的安全性。
3.甲方应提供术后护理指导，并根据乙方的需求提供必要的随访和咨询服务。
五、协议的生效和解除1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为手术后恢复期结束。
2.如乙方在手术后出现异常情况或对手术效果不满意，应及时与甲方进行沟通解决。
六、其他条款1.本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等的法律效力。
2.本协议如有争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均可向有关部门申请调解或诉诸法律。
以上为拔牙手术协议的内容，甲方和乙方应保持沟通和信任，共同维护乙方的口腔健康。
愿手术顺利，康复快速。
感谢您的合作！篇2拔牙手术协议鉴于患者（姓名）__________（以下简称“乙方”）因(left/right)面(疼痛、感染、牙齿移位等)需要拔除牙齿，现(医疗机构)___________（以下简称“甲方”）将为乙方提供下述拔牙手术服务，特此协议如下：一、服务内容1. 拔除（左/右）面(牙齿编号)，手术由经验丰富的专业医生进行。
拔牙手术协议书新6篇
拔牙手术协议书新6篇篇1甲方（医疗机构）：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________住址：__________鉴于甲方拥有专业的医疗团队和设备，具备进行拔牙手术的条件和能力，乙方需要接受拔牙手术，经双方友好协商，达成如下协议：一、手术目的与要求甲方将对乙方进行拔牙手术，以解除乙方因牙齿问题导致的疼痛、不适等症状，保护乙方的口腔健康。
拔牙手术的目的是确保患者的安全和健康。
甲方将对手术过程进行专业、认真、细致的操作，确保手术顺利进行。
同时，乙方需充分了解手术风险及可能存在的并发症。
二、手术过程及细节安排1. 手术日期与时间：双方共同约定的时间进行拔牙手术。
2. 手术地点：甲方所在的医疗机构。
3. 麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉，根据乙方具体情况确定。
4. 手术步骤：包括术前检查、手术操作、术后护理等详细步骤。
甲方将按照专业规范进行操作，确保手术安全。
5. 术后注意事项：乙方需遵守甲方的术后护理指导，如口腔卫生、饮食禁忌等。
三、双方责任与义务1. 甲方的责任与义务：确保手术设备齐全、专业团队操作，提供术前术后的专业指导和服务，确保手术安全进行。
对于可能出现的并发症和风险，甲方将采取相应措施进行预防和处理。
2. 乙方的责任与义务：遵守医疗机构的规定，按照甲方要求进行术前准备和术后护理。
充分了解手术风险，如实告知个人身体状况和病史。
在手术过程中配合甲方操作，遵守医嘱。
四、风险处理与免责条款1. 手术风险：拔牙手术过程中可能存在感染、出血、神经损伤等风险。
对于可能出现的并发症和风险，甲方将尽力预防和处理，但乙方需充分了解并接受相关风险。
2. 免责条款：如因乙方隐瞒病史或身体状况导致手术风险增加，甲方不承担责任。
如因不可抗力因素导致手术出现问题，甲方将尽力协助处理，但不承担相应责任。
五、费用与支付方式1. 手术费用：双方共同确认的拔牙手术费用明细。
拔牙手术协议书新7篇
拔牙手术协议书新7篇篇1甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者）：______________________签订日期：_____________年_______月_____日鉴于甲方的牙科医师专业能力及设施完备，具备从事拔牙手术的相关资质；乙方基于自身口腔健康状况需要接受拔牙手术，双方根据平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：一、手术目的及内容1. 甲方将为乙方实施拔牙手术，以解决乙方口腔健康问题。
手术部位包括_____________。
具体手术操作过程按照医学常规和临床实践进行。
二、双方责任与义务1. 甲方的责任与义务：（1）甲方应确保手术医师具备从事拔牙手术的资质和能力。
（2）甲方应严格遵守医疗规范，确保手术过程的安全性。
（3）甲方应提前告知乙方拔牙手术的风险及可能出现的并发症。
（4）甲方应在手术后为乙方提供必要的术后护理指导和建议。
（5）甲方应保护乙方的个人隐私。
2. 乙方的责任与义务：（1）乙方应如实向甲方陈述自身健康状况及既往病史。
（2）乙方应遵守医嘱，按照甲方的要求进行术前准备和术后护理。
（3）乙方应按照约定时间接受手术，如有特殊情况应及时通知甲方。
（4）乙方应按时支付相关手术费用。
三、手术风险与并发症双方应明确拔牙手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于感染、疼痛、肿胀、出血等。
如出现相关并发症，甲方将按照医学常规和临床实践进行处理，乙方应积极配合。
四、费用及支付方式1. 拔牙手术费用为人民币______元，包括术前检查费、手术费、术后护理费及其他相关费用。
2. 乙方应在手术前支付全部费用，甲方收到费用后将为乙方进行手术。
3. 如因乙方原因取消手术，已支付的费用将不予退还。
五、保密条款1. 双方应对涉及患者的个人隐私信息予以保密。
2. 未经乙方同意，甲方不得将乙方的个人信息及病情泄露给第三方。
六、争议解决如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
拔牙手术协议书(3篇)
拔牙手术协议书（3篇）拔牙手术协议书（精选3篇）拔牙手术协议书篇1我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。
或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明： 1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压：高于1804.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎20.张口受限21.皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。
我同意遵循医嘱要求：1.所咬棉卷在30分钟后取出。
2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________。
拔牙手术协议书6篇
拔牙手术协议书6篇篇1拔牙手术协议书为了保护患者的权益，明确双方的责任和义务，特制定此拔牙手术协议书。
一、患者基本情况姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________职业：____________________联系电话：____________________家庭住址：____________________二、拔牙手术项目拔牙部位：____________________拔牙原因：____________________三、手术风险说明1. 拔牙手术可能存在出血、感染、神经损伤等风险，请您了解并接受这些风险。
2. 部分患者可能会出现术后疼痛、肿胀、发热等不适症状，请及时就医处理。
3. 如拔牙手术过程中出现突发状况，医生有权根据实际情况采取必要的处置措施。
四、手术费用拔牙手术费用：____________________其他费用：____________________支付方式：____________________五、拔牙后注意事项1. 术后请维持口腔清洁，避免饮食刺激，多饮水，避免用力吸咽。
2. 术后请按时服用医生开具的药物，如有不适，请及时与医生联系。
3. 术后如出现明显肿胀、疼痛、发热等情况，请及时就医处理。
六、其他事项1. 协议生效时间：____________________2. 协议有效期限：____________________3. 其他约定事项：____________________特此协议于患者和医生签字确认，谢谢合作！患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________以上内容真实有效，我已仔细阅读并同意遵守协议的各项条款。
篇2拔牙手术协议书甲方：患者姓名：_________ 身份证号：_________乙方：医疗机构名称：_________鉴于甲方患有牙齿问题，需要进行拔牙手术治疗，为了确保手术的顺利进行和甲方的安全，在双方充分协商的基础上，特订立本协议书。
拔牙手术协议书
拔牙手术协议书甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方需要进行拔牙手术，甲乙双方根据平等、自愿、公平的原则，达成以下协议：一、协议目的本协议的签订旨在明确甲乙双方在拔牙手术过程中的权利和义务，保障患者的健康权益，规范医疗服务行为，防范医疗纠纷的发生。
二、手术内容拔牙手术的名称：____________________拔牙手术的地点：____________________拔牙手术的时间：____________________拔牙手术的医生：____________________拔牙手术的预期效果：____________________（如拔除病牙，恢复口腔健康等）三、双方的权利和义务1. 甲方的权利和义务：（1）甲方有权要求乙方提供安全的手术环境和专业的手术医生。
（2）甲方应如实向乙方提供个人病史及相关情况，以便乙方进行手术风险评估。
（3）甲方应按照约定的时间和地点接受手术，并遵守乙方的相关规定和制度。
（4）甲方应在手术后按照乙方的要求进行术后护理和复查。
2. 乙方的权利和义务：（1）乙方有权按照规定的标准收取拔牙手术费用。
（2）乙方应提供符合安全标准的手术环境及专业的手术医生，确保手术安全进行。
（3）乙方应详细告知甲方拔牙手术的风险及术后注意事项。
（4）乙方应为甲方提供术后护理和复查的服务。
四、手术风险及应对措施1. 拔牙手术可能存在的风险（如麻醉反应、术后感染等）。
2. 双方应共同制定风险应对措施，如术后观察、药物治疗等。
3. 乙方应为甲方提供必要的风险告知和预防措施。
五、费用及支付方式1. 拔牙手术费用明细：包括手术费、材料费、检查费等。
2. 支付方式：现金、银行卡或其他支付方式。
3. 乙方应向甲方提供费用明细表，并严格按照约定收取费用。
六、违约责任1. 若甲方违反本协议约定，如未如实提供个人病史、未按时接受手术等，导致手术风险增加或手术失败，甲方应承担相应责任。
拔牙手术协议书4篇
拔牙手术协议书4篇篇1拔牙手术协议书为了确保拔牙手术的顺利进行，维护医生与患者的双方利益，特制定本手术协议书。
请患者在签署本协议前，仔细阅读以下内容：一、手术项目：（1）拔牙手术是指医生在患者口腔中根据病情需要，将患者牙齿进行拔除的治疗方法。
（2）手术前，医生将对患者进行口腔检查，确定拔牙的位置、数量及手术方式。
二、手术风险：（1）拔牙手术过程中可能会出现出血、感染等风险，但是医生会尽最大努力控制风险。
（2）个别患者可能会出现术后感染、疼痛等情况，需及时就医处理。
三、手术准备：（1）手术前患者需要停止食用食物和水，以免手术时发生呛咽现象。
（2）患者需提前告知医生有无过敏史、药物过敏等情况。
四、手术后护理：（1）术后患者需遵循医生的护理建议，保持口腔清洁，定期复查。
（2）术后48小时内禁止进食硬物，以免影响伤口愈合。
五、手术后可能的并发症：（1）出血：术后若发生出血，请立即就医处理。
（2）感染：术后有发热、明显肿胀等症状，需及时就医治疗。
六、谨慎操作：（1）医生将严格按照国家相关规定进行操作，确保手术的安全和有效性。
（2）患者在手术期间需配合医生的操作，保持口腔干燥、稳定。
七、费用说明：（1）患者需按照医院的收费标准支付手术费用。
（2）若手术后出现并发症需进行进一步治疗，则需要额外支付相关费用。
八、其他事项：（1）本协议自双方签字生效，一式两份，双方各持一份。
（2）如有任何疑问，患者可随时向医生进行咨询。
特此协议书，双方确认后签字：患者签字：____________________ 日期：__________________医生签字：____________________ 日期：__________________以上就是关于拔牙手术协议书的内容，希望患者能够理解并遵守协议的规定，保障手术的顺利进行。
如有任何问题或需要进一步了解，请随时与医生进行沟通。
祝患者手术顺利，早日康复！篇2拔牙手术协议书尊敬的患者：您好！为了确保拔牙手术顺利进行并保障双方的合法权益，特制定本拔牙手术协议书，敬请您仔细阅读并签字确认。
拔牙手术协议书模板
协议编号：________________甲方（患者）： [患者姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。
乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]，联系电话：[医疗机构联系电话]。
鉴于：1. 甲方因牙齿问题，需进行拔牙手术。
2. 乙方具备相应的医疗资质，愿意为甲方提供拔牙手术服务。
经双方协商一致，达成如下协议：第一条拔牙手术内容及时间1. 甲方同意在乙方指定的医疗机构接受拔牙手术。
2. 拔牙手术的具体时间由甲方与乙方协商确定。
第二条医疗服务及责任1. 乙方应按照医疗规范和操作流程，为甲方提供安全的拔牙手术服务。
2. 乙方有义务对甲方进行充分的术前检查，确保手术安全。
3. 乙方应对甲方进行术后护理指导，确保甲方术后恢复顺利。
4. 乙方应承担因自身医疗过错导致的医疗事故责任。
第三条术前告知1. 乙方应向甲方详细告知拔牙手术的适应症、禁忌症、可能出现的并发症及风险。
2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括但不限于：- 历史病史（如心脏病、高血压、糖尿病等）- 药物过敏史- 手术史- 术前检查结果3. 甲方应充分了解并同意拔牙手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于： - 牙折断- 牙槽骨折断- 邻牙或对合牙折断或损伤- 下颌骨折断- 颞下颌关节脱位- 牙根进入上颌窦- 出血- 牙龈损伤- 下唇损伤- 下颌管损伤- 颏神经损伤- 舌神经损伤- 舌及口底损伤- 上颌窦底穿孔- 拔牙术后疼痛- 拔牙术后感染- 干槽症- 颞下颌关节炎- 张口受限- 皮下气肿- 手术、药物和麻醉的并发症第四条术后护理1. 术后，甲方应按照乙方的指导进行护理，包括但不限于：- 保持口腔清洁- 遵循饮食指导- 观察术后反应- 及时就医2. 甲方应保持良好的生活习惯，避免影响术后恢复。
第五条知识产权1. 本协议的电子版和纸质版均具有同等法律效力。
口腔拔牙手术知情同意书范本(精选3篇)
口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。
因此盼望病员仔细填写以下事项。
在“有”上打“∨”。
假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。
血小板削减性紫癜。
白血病。
贫血等）（有无）4．有无心脏病。
高血压。
肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢。
口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。
晕厥。
牙根折断。
软组织损伤。
邻牙或上牙损伤。
牙槽骨及下颌骨骨折。
颞下颌关节脱位。
上颌窦穿孔。
下颌管损伤。
拔牙后出血。
拔牙后感染。
皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。
经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。
痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。
该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。
正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。
拔牙手术协议书7篇
拔牙手术协议书7篇第1篇示例：拔牙手术协议书甲方：患者乙方：口腔医生鉴于甲方因（病症）需要进行拔牙手术，为了确保手术的顺利进行，甲、乙双方达成以下协议：一、手术内容1. 拔牙手术属于医疗行为，由乙方负责执行。
手术将在合适的时间和地点进行，具体的手术操作将由乙方根据甲方的情况和医嘱来决定。
2. 手术前将进行必要的检查和准备工作，确保手术的顺利进行。
甲方需配合医生的指示，提供真实有效的相关病例资料。
3. 手术后的护理和恢复工作也将由乙方提供专业指导，确保甲方能够尽快康复。
二、手术风险1. 拔牙手术虽然是常见的口腔治疗方式，但仍然存在一定的手术风险。
可能会出现出血、感染、神经损伤等并发症。
乙方将在手术前进行详细的风险说明，甲方需按照医生的建议进行手术。
2. 甲方在手术前需如实告知乙方自身的健康状况和药物过敏情况，以避免因个人健康状况导致手术后的并发症。
三、手术费用1. 手术费用将按照乙方规定的收费标准进行结算，甲方需按时足额支付。
2. 如果手术过程中需要额外的治疗措施或药物，费用将由双方协商确定。
四、协议解除1. 若因不可抗力因素导致手术无法如期进行，双方可协商解除本协议，不承担违约责任。
2. 如一方未能履行协议约定，另一方有权要求赔偿及追究责任。
本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，自双方签字盖章之日起生效。
日期：以上内容经双方确认无误后签署生效。
第2篇示例：拔牙手术协议书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行拔牙手术。
为了确保手术顺利进行，特制定本拔牙手术协议书，请您务必仔细阅读并签字确认。
一、手术目的：本次手术的目的是为了治疗您口腔中的问题牙齿，保障您口腔健康。
二、手术内容：拔牙手术是通过医生使用特殊工具将问题牙齿从龈组织内完整地取出的过程。
在手术过程中，医生会根据具体情况选择合适的方式进行拔牙操作。
三、手术风险：拔牙手术是一种常见的口腔手术，一般情况下并发症较少。
但是在手术过程中，仍存在一定的风险，如出血、感染、神经损伤等。
拔牙手术协议书新7篇
拔牙手术协议书新7篇篇1甲方（患者）：___________ 身份证号码：___________________________乙方（医疗机构）：_________ 医疗机构许可证号码：_____________________鉴于甲方需要进行拔牙手术，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，就拔牙手术事宜达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在拔牙手术过程中的权利与义务，确保手术顺利进行，保障患者的合法权益。
二、手术内容1. 手术名称：拔牙手术2. 手术部位：_____________________________3. 手术原因：________________________________________________________________三、双方权利与义务1. 甲方权利与义务（1）甲方有权要求乙方提供合法的医疗资质及相关的医疗服务信息。
（2）甲方应如实向乙方反映病情，不得隐瞒真实情况。
（3）甲方应配合乙方进行各项检查，按照乙方的要求做好术前准备。
（4）甲方应按照约定支付手术费用及相关费用。
2. 乙方权利与义务（1）乙方应依法取得医疗机构执业许可证，并具有相应医疗资质和专业技能，为甲方提供安全的拔牙手术服务。
（2）乙方应根据甲方的病情，制定合适的手术方案，并告知甲方手术风险及可能产生的后果。
（3）乙方应在手术前核对甲方身份及手术部位，确保手术正确无误。
（4）乙方应遵守医疗规范，确保手术过程的安全性，尽力避免医疗事故的发生。
（5）手术后，乙方应对甲方进行必要的术后指导和护理建议。
四、手术费用及支付方式1. 拔牙手术费用：人民币________元。
2. 支付方式：甲方应在手术前支付全部手术费用。
如因特殊原因需要分期支付，双方应另行签订协议。
3. 乙方在收到手术费用后，应向甲方提供正规的收费发票。
五、违约责任1. 若甲方违反本协议约定，隐瞒真实情况或拒绝配合检查、手术等，乙方有权解除协议，并依法追究甲方的违约责任。
个人拔牙手术协议书范本
个人拔牙手术协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证号：______________鉴于甲方因牙齿问题需进行拔牙手术，乙方作为合法注册的医疗机构，具备提供拔牙手术服务的资质，双方本着自愿、平等、公正的原则，经协商一致，达成以下协议：第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供拔牙手术服务，具体包括但不限于：术前咨询、手术操作、术后护理等。
1.2 乙方应根据甲方的具体情况，提供专业的医疗建议，并制定合适的治疗方案。
第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症、术后恢复情况等。
2.2 甲方应如实告知乙方其健康状况，包括既往病史、药物过敏史等，以确保手术安全。
2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前检查和准备工作。
第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况和手术需要，调整治疗方案。
3.2 乙方应保证手术操作的专业性、安全性，并采取必要措施预防和控制手术风险。
3.3 乙方应为甲方提供详细的术后护理指导，并在必要时提供复诊服务。
第四条费用及支付4.1 甲方应按照乙方规定的收费标准支付拔牙手术及相关服务的费用。
4.2 甲方应在手术前支付全部费用，或根据双方约定的分期付款计划支付。
第五条风险与责任5.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险和并发症，甲方已充分理解并自愿承担。
5.2 如因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。
5.3 如甲方未遵守乙方的医疗指导，导致不良后果，甲方应自行承担责任。
第六条保密条款6.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
个体拔牙手术协议书
个体拔牙手术协议书甲方（患者）：____________乙方（医疗机构）：____________地址：_____________________联系电话：__________________地址：_____________________联系电话：__________________个体拔牙手术协议书一、手术目的甲方因牙齿问题需要进行拔牙手术，乙方作为专业的医疗机构，同意为甲方提供拔牙手术服务。
二、手术内容1. 乙方将为甲方提供拔牙手术，包括但不限于术前检查、拔牙操作以及术后处理。
2. 手术前，乙方将对甲方进行全面的口腔检查，确保甲方适合进行拔牙手术。
3. 乙方将向甲方详细解释手术过程、可能的风险及术后护理等相关信息。
三、手术费用1. 拔牙手术费用总计为人民币（大写）__________元整（￥_________）。
2. 甲方应在手术前支付上述费用，乙方在收到费用后将为甲方提供手术服务。
四、双方权利与义务1. 甲方有权了解手术相关信息，包括手术过程、可能的风险及术后护理等。
2. 甲方应如实向乙方提供个人健康信息，包括既往病史、药物过敏史等。
3. 乙方应保证手术的专业性与安全性，按照医疗规范进行操作。
4. 乙方应在手术前向甲方提供详细的手术同意书，甲方应在充分理解后签署同意书。
五、风险与责任1. 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，甲方表示理解并自愿承担。
2. 如因乙方操作不当导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。
3. 如因甲方未如实提供健康信息导致手术风险增加，甲方应自行承担相应后果。
六、保密条款乙方应对甲方的个人信息及医疗记录保密，未经甲方同意不得泄露给第三方。
七、争议解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：____________日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：____________ 日期：____年____月____日。
拔牙手术协议
拔牙手术协议甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者）：_______________________鉴于甲方的医疗机构拥有专业医生和先进的医疗设备，并愿意为患者提供高质量的医疗服务；乙方愿意在此机构接受拔牙手术，故双方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容甲方将为乙方提供拔牙手术服务，包括但不限于术前检查、手术操作过程及术后注意事项的告知和必要的处理。
拔牙手术的目的在于改善乙方的口腔健康状况。
二、双方责任与义务1. 甲方责任与义务：（1）确保手术医生具备专业资质和经验；（2）提供安全的手术环境和设备；（3）对乙方进行必要的术前检查；（4）详细告知乙方手术过程、风险及术后注意事项；（5）确保术后必要的跟踪治疗及咨询。
2. 乙方责任与义务：（1）如实向甲方提供个人健康状况信息；（2）按照甲方要求做好术前准备和术后护理；（3）遵守甲方的医疗规定，尊重医务人员；（4）按时支付相关医疗费用。
三、手术风险与处理措施拔牙手术存在一定的风险，包括但不限于感染、疼痛、肿胀等。
甲方将采取专业措施降低风险，并在术前详细告知乙方可能的风险和处理方法。
术后如出现异常情况，乙方应及时向甲方反馈，甲方将根据实际情况进行处理。
四、费用及支付方式1. 拔牙手术费用明细如下：_________元（人民币），包括术前检查费、手术费、材料费及术后随访费。
2. 乙方应在手术前支付全部费用。
甲方将提供相应的费用明细清单和正规发票。
3. 如因乙方原因需要更改手术日期或取消手术，请提前通知甲方，并支付相应的调整费用。
五、保密条款甲应对乙方的个人信息和医疗记录予以保密，不得泄露给第三方。
除非法律法规另有规定或经乙方同意，甲方不得将乙方的个人信息用于其他用途。
六、争议解决如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。
协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
七、其他条款1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
拔牙手术协议书新5篇
拔牙手术协议书新5篇篇1甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患者）：_________________________根据有关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就拔牙手术事宜达成如下协议：一、协议目的本协议的签订旨在明确甲、乙双方在拔牙手术过程中的权利和义务，保障双方的合法权益。
二、手术概况1. 乙方因口腔健康问题，需在甲方进行拔牙手术。
2. 拔牙手术的具体时间、地点由甲方根据乙方病情及医院安排确定。
3. 甲方将为乙方提供拔牙手术的详细方案，确保手术安全进行。
三、双方权利与义务1. 甲方的权利与义务：（1）甲方有权对乙方进行必要的术前检查，确保手术安全。
（2）甲方有义务为乙方提供拔牙手术的详细方案，确保手术效果。
（3）甲方应确保手术器械的消毒及手术环境的卫生，防止感染。
（4）甲方应尊重乙方的知情同意权，如实告知手术风险及术后注意事项。
（5）甲方应在术后为乙方提供必要的护理和随访。
2. 乙方的权利与义务：（1）乙方有权了解拔牙手术的详细过程及风险。
（2）乙方应如实向甲方提供个人病史、过敏史等相关信息。
（3）乙方应遵守甲方的术前准备和术后护理要求，确保手术效果。
（4）乙方应按照约定时间进行手术，如有特殊情况，应提前通知甲方。
四、手术费用及支付方式1. 拔牙手术费用为：_________________________元。
2. 支付方式：乙方可选择现金、银行卡等方式支付手术费用。
3. 甲方在收到乙方支付的费用后，将开始为乙方进行拔牙手术。
五、术后注意事项1. 乙方应遵守甲方的术后护理要求，按时服用药物，定期回访。
2. 如术后出现异常情况，乙方应及时联系甲方，以便得到及时处理。
3. 乙方应注意口腔卫生，避免感染。
4. 拔牙手术后需注意饮食，避免过度用力及咀嚼硬物。
六、违约责任及争议解决方式1. 若甲乙双方在执行本协议过程中发生纠纷，应首先协商解决；协商不成的，可向有关卫生行政部门申请调解或向人民法院提起诉讼。
2024年拔牙医生担责协议书模板
2024年拔牙医生担责协议书模板甲方（患者）：_____乙方（医生）：_____鉴于甲方因牙齿问题需要进行拔牙手术，乙方作为专业的牙科医生，愿意为甲方提供拔牙服务。
为明确双方的权利义务关系，经双方协商一致，特订立本协议。
第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供拔牙手术服务，包括但不限于诊断、手术、术后护理等。
1.2 甲方同意接受乙方提供的拔牙手术服务，并按照本协议约定支付相应的费用。
第二条双方的权利和义务2.1 甲方的权利和义务：2.1.1 甲方有权要求乙方提供专业的拔牙手术服务。
2.1.2 甲方应如实向乙方提供其健康状况和相关医疗信息。
2.1.3 甲方应按照乙方的指导进行术前准备和术后护理。
2.1.4 甲方应按时支付乙方的手术费用。
2.2 乙方的权利和义务：2.2.1 乙方有权按照本协议约定收取手术费用。
2.2.2 乙方应提供符合医疗标准的拔牙手术服务。
2.2.3 乙方应在术前向甲方充分说明手术风险，并取得甲方的书面同意。
2.2.4 乙方应为甲方提供必要的术后护理和指导。
第三条费用及支付方式3.1 甲方应支付乙方拔牙手术费用共计人民币（大写）_____元整（￥_____）。
3.2 甲方应在手术前支付上述费用的50%，余款在手术后_____天内支付完毕。
第四条违约责任4.1 如甲方未按约定支付手术费用，应向乙方支付违约金，违约金为未支付金额的_____%。
4.2 如乙方未能提供符合约定的拔牙手术服务，应向甲方退还已支付的费用，并支付违约金，违约金为已支付金额的_____%。
第五条争议解决5.1 本协议的订立、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。
5.2 双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
6.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
个人拔牙手术协议书范本
个人拔牙手术协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________地址：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证编号：_____________________医疗机构地址：_____________________联系电话：_____________________法定代表人：_____________________执业医师：_____________________执业医师资格证编号：_____________________执业护士：_____________________执业护士资格证编号：_____________________鉴于甲方因牙齿问题需要进行拔牙手术，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意为甲方提供拔牙手术服务。
经双方协商一致，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，特订立本协议，以资共同遵守。
第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供拔牙手术服务，具体手术项目包括但不限于：拔除甲方指定的牙齿，进行术前检查、术后护理等。
1.2 乙方应根据甲方的实际情况，制定合适的拔牙手术方案，并在手术前向甲方充分说明手术过程、可能的风险及术后注意事项。
第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括手术方法、可能的风险、术后恢复情况等。
2.2 甲方应如实向乙方提供个人健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。
2.3 甲方应按照乙方的要求，按时到医院进行手术，并配合乙方完成术前准备和术后护理。
第三条乙方权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术以及手术的具体方案。
3.2 乙方应保证手术由具有相应资质的执业医师执行，并确保手术安全。
3.3 乙方应在手术前后向甲方提供必要的医疗咨询和指导。
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拔牙手术协议书新
In accordance with the relevant provisions and clear responsibilities and obligations of both parties, the following terms are reached on the principle of voluntariness, equality and mutual benefit.
甲方：__________________
乙方：__________________
签订日期：__________________
本协议书下载后可随意修改
协议编号：YH-FS-889164
拔牙手术协议书新
说明：本服务协议书根据有关规定，及明确双方责任与义务，同时对当事人进行法律约束，本着
自愿及平等互利的原则达成以下条款。
文档格式为docx可任意编辑使用时请仔细阅读。
我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。
或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。
医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2．心脏病
3．高血压：高于180／100mmhg
4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．上颌结节折断
4．邻牙或对合牙折断或损伤
5．下颌骨折断
6．颞下颌关节脱位
7．牙根进入上颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
10．下唇损伤
11．下颌管损伤
12．颏神经损伤
13．舌神经损伤
14．舌及口底损伤
15．上颌窦底穿孔
16．拔牙术后疼痛
17．拔牙术后感染
18．干槽症
19．颞下颌关节炎
20．张口受限
21．皮下气肿
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。
我同意遵循医嘱要求：
1．所咬棉卷在30分钟后取出。
2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，
以预防出血。
3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8．牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9．特殊情况与医生联系，医生电话：_________。
我同意按医嘱要求的做定期检查。
同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。
我同意所选择的麻醉类型。
我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其
他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。
对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。
因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。
病人（签字）：_________ 证人（签字）：_________ _________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
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