口腔知情同意书模板 拔牙

拔牙知情同意书

欢迎到**口腔就诊。作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。

在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。

如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名，我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。

【拔牙知情同意书】

经医生检查，根据我的病情需要对我的患牙进行牙齿拔除，具体牙位为：

同时我已详细阅读以下内容。经慎重考虑以后我完全接受医生提出的治疗方案，同意拔牙。如出现下文情况，我给予理解并积极配合医生处理。

（一）拔牙禁忌症：

1．血液病：包括血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等；

2．高血压：血压高于150/100mmHg；

3．肝脏疾病；

4．肾脏病；

5．糖尿病；

6．甲状腺功能亢进；

7．口腔炎症及恶性肿瘤；

8．月经期；

9．妊娠期；

10．其他疾病：拔牙前应向医生说明不得隐瞒病情，若有隐瞒病情，后果自负。

（二）拔牙术中及拔牙后并发症：

1．晕厥；

2．牙根折断；

3．牙槽骨折断；

4．上颌结节折断；

5．邻牙及对颌牙损伤；

6．下颌骨骨折；

7．颞下颌关节脱位；

8．牙根进入上颌窦；

9．出血、牙龈损伤；

10．下牙槽神经损伤；

11．上颌窦穿孔、上颌窦口腔篓；

12．拔牙后感染；

13．皮下气肿；

14．干槽症、骨髓炎。

（三）局部麻醉并发症：

1．晕厥；

2．过敏性反应；

3．药物性中毒；

4．注射区疼痛及水肿；

5．血肿；

6．感染；

7．注射针折断；

8．暂时性面瘫；

9．神经损伤；

10．暂时性牙关紧闭；

11．暂时性复视及失明。

（四）医嘱：

拔牙后注意事项

1．拔牙后30分钟至1小时内，咬紧拔牙创面的棉球（不要咬的过紧）尽量不要更换棉球，待初步凝血后由医生检查将棉球取出；

2．拔牙后24小时内不刷牙、不漱口、不要吸吮、舔舐或用手指牙签等挖摸拔牙处，亦不要高声谈笑和用力吐唾液，以免破坏血凝块引起出血；

3．拔牙2小时后进食，当日进温凉饮食，不要吃过硬、过烫食物。一周内不要饮酒、吸烟熬夜，不用患侧咀嚼；

4．拔牙24小时后可用漱口液或温盐水漱口，48小时内唾液中稍带血丝属正常，若有大量出血则立即就诊；

5．术后24小时内，可应用冰块间歇性冷敷（术区冷敷5分钟，间隔15分钟）；

6．术后一周内创口轻度疼痛属正常，若出现重度肿胀、疼痛、发热等不适，须来院复查；

7．术后为预防感染遵医嘱应用抗生素，疼痛时可遵医嘱使用止疼药品；

8．拔牙术中如有缝合，术后5-7天需拆线检查；

9．拔牙当日不宜作过度体力劳动或剧烈运动；

10．不适随诊。

患者/监护人陈述：

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用，因患方个人原因终止治疗，不予退费。

本同意书的影印版被视为同正本一样有效，我已经阅读，理解并同意本知情同意书上述内容并签字确认如下：

患者签名：日期：

监护人签名：与患者关系：日期：

医生陈述：

我已告知患者病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方案，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：日期：