口腔拔牙手术知情同意书模板(标准)
口腔拔牙手术知情同意书模板
口腔拔牙手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。
本手术可能涉及一定的风险和并发症，希望您能充分了解相关信息并做出明智的决策。
请您务必在签字前与我们的医生进行详细咨询，以确保您对手术的了解和知情同意。
一、手术目的和方法：口腔拔牙手术是为了解决以下情况之一而进行的：1. 牙齿严重蛀牙或损伤无法修复；2. 牙齿阻生智齿或其他牙齿导致疼痛或口腔不适；3. 牙齿拔除是其他口腔治疗的前提条件。
手术方法包括局部麻醉和全身麻醉两种，具体方法将根据您的具体情况和医生的建议进行选择。
二、手术风险和并发症：1. 出血：口腔拔牙手术可能导致出血，尤其是在手术后的数小时内。
如果出血过多，可能需要进一步处理，甚至可能需要输血。
2. 感染：手术后可能出现感染，主要表现为疼痛、肿胀、发热等症状。
如果出现感染，可能需要服用抗生素进行治疗。
3. 口腔干燥：手术可能导致口腔干燥，这可能会影响咀嚼、吞咽和言语能力。
4. 牙槽骨损伤：手术过程中可能会损伤周围的牙槽骨，这可能导致牙槽骨感染、牙齿松动或牙齿移位。
5. 神经损伤：手术可能导致周围神经的损伤，这可能会导致面部麻木、咀嚼困难或舌部感觉异常。
6. 牙齿残留：在手术过程中，可能会出现牙齿残留的情况，需要进行进一步处理。
三、术后护理和注意事项：1. 出血：手术后，您可能会出现轻微的出血，可以用纱布轻压止血。
避免用力漱口，以免刺激伤口。
2. 饮食：手术后的24小时内，避免食用热食或辛辣食物，以免刺激伤口。
建议选择软食和液体食物，避免用力咀嚼。
3. 洗漱：手术后的24小时内，避免用力漱口。
24小时后，可以用温盐水轻轻漱口，帮助保持口腔清洁。
4. 牙刷：手术后的24小时内，避免使用牙刷刷牙，以免刺激伤口。
24小时后，可以轻柔地刷牙，避免刷到伤口处。
5. 疼痛和肿胀：手术后可能会出现疼痛和肿胀，可以使用医生建议的止痛药和冷敷物来缓解症状。
口腔拔牙手术知情同意书
口腔拔牙手术知情同意书拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
因此希望病员认真填写以下事项。
在“有”上打“∨”。
如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名________ 性别________ 年龄________1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。
血小板减少性紫癜。
白血病。
贫血等）（有无）4．有无心脏病。
脑血管病。
高血压。
肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢。
口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）8是否服用抗凝血药、激素类药物在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。
晕厥。
牙根折断。
软组织损伤。
邻牙或上牙损伤。
牙槽骨及下颌骨骨折。
颞下颌关节脱位。
上颌窦穿孔。
下颌管损伤。
拔牙后出血。
拔牙后感染。
皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
l我理解我的操作需要多位医生共同进行。
l我并未得到操作百分之百成功的许诺。
拔牙注意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，4．拔牙后出现感染。
疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
__________口腔科。
口腔诊所拔牙术前知情同意书范本模板
口腔诊所拔牙术前知情同意书患者姓名性别年龄谈话时间诊断拟定手术手术（拔牙）过程中可能发生的问题如下：根据患者的病情，需要进行上述手术（拔牙术）治疗。
该手术（拔牙术）是一种有效的治疗手段。
一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于个体差异以及手术（拔牙术）具有创伤性和风险性，加上某些不可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重患者（特别是心血管疾病患者）可能导致死亡。
现告知手术（拔牙术）风险如下，包括但不限于：一、麻醉意外，出现晕厥、休克、过敏等。
二、术中、术后出血，严重者休克，需要输血。
三、牙根折断，牙根残留，牙根进入上颌窦。
四、软组织损伤。
五、邻牙或对颌牙损伤。
六、牙槽骨或颌骨骨折。
七、术后感染。
八、心脏病。
九、神经损伤、牙进入软组织。
十、其他意外。
医患双方共识：一、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和护理规范，恪守医疗服务职业道德。
二、患者已充分了解手术方法的性质，合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方式及利弊；对其中的疑问，已得到经治医师的解答。
经自主选择，同意已经拟定的手术方案，并理解以上手术方案和手术风险共10条，并愿意承担以上各项风险责任。
三、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确定医方已经履行告知义务，患者已享有知情，选择及同意权的权利。
将受我国有关法律的保护。
患者（代理人）选择意见：患者（代理人）签名：签字时间：谈话医师签名：签字时间：。
口腔知情同意书模板 拔牙
拔牙知情同意书欢迎到**口腔就诊。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名，我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
【拔牙知情同意书】经医生检查，根据我的病情需要对我的患牙进行牙齿拔除，具体牙位为：同时我已详细阅读以下内容。
经慎重考虑以后我完全接受医生提出的治疗方案，同意拔牙。
如出现下文情况，我给予理解并积极配合医生处理。
（一）拔牙禁忌症：1．血液病：包括血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等；2．高血压：血压高于150/100mmHg；3．肝脏疾病；4．肾脏病；5．糖尿病；6．甲状腺功能亢进；7．口腔炎症及恶性肿瘤；8．月经期；9．妊娠期；10．其他疾病：拔牙前应向医生说明不得隐瞒病情，若有隐瞒病情，后果自负。
（二）拔牙术中及拔牙后并发症：1．晕厥；2．牙根折断；3．牙槽骨折断；4．上颌结节折断；5．邻牙及对颌牙损伤；6．下颌骨骨折；7．颞下颌关节脱位；8．牙根进入上颌窦；9．出血、牙龈损伤；10．下牙槽神经损伤；11．上颌窦穿孔、上颌窦口腔篓；12．拔牙后感染；13．皮下气肿；14．干槽症、骨髓炎。
（三）局部麻醉并发症：1．晕厥；2．过敏性反应；3．药物性中毒；4．注射区疼痛及水肿；5．血肿；6．感染；7．注射针折断；8．暂时性面瘫；9．神经损伤；10．暂时性牙关紧闭；11．暂时性复视及失明。
（四）医嘱：拔牙后注意事项1．拔牙后30分钟至1小时内，咬紧拔牙创面的棉球（不要咬的过紧）尽量不要更换棉球，待初步凝血后由医生检查将棉球取出；2．拔牙后24小时内不刷牙、不漱口、不要吸吮、舔舐或用手指牙签等挖摸拔牙处，亦不要高声谈笑和用力吐唾液，以免破坏血凝块引起出血；3．拔牙2小时后进食，当日进温凉饮食，不要吃过硬、过烫食物。
拔牙知情同意书样本模板
拔牙知情同意书
姓名性别年龄
住址联系电话
术前诊断选用材料
拟行手术名称拟行麻醉
尊敬的患者，牙拔除术是口腔全面常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体，以决定是否实行拔牙书和拔牙时间。
因为，希望您认真填写以下事项。
在“有”上打“√”。
如您隐瞒病史，造成不良后果，由患者自行负全责。
1.拔牙史（有□无□）
2.药物过敏史及麻醉过敏史（有□无□）
3.血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有□无□）
4.心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，等疾病（有□无□）
5.处于月经期或妊娠期（是□否□）
6.空腹（是□否□）
7.处于急性炎症期（是□否□）
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症，如出现拔牙并发症，患者应积极主动配合医师进行治疗
拔牙注意事项
1、紧咬纱球一小时后，轻轻吐出
2、24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面
3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊
5、一般拔牙后2-3个月需镶牙
患者签字：
监护人签字：
日期：
我已经告知患者将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签字：
日期：。
口腔拔牙手术知情同意书范本(精选3篇)
口腔拔牙手术知情同意书范本(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。
因此盼望病员仔细填写以下事项。
在“有”上打“∨”。
假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名****性别****年龄****职业******籍贯***********住址************1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。
血小板削减性紫癜。
白血病。
贫血等）（有无）4．有无心脏病。
高血压。
肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢。
口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于*月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。
晕厥。
牙根折断。
软组织损伤。
邻牙或上牙损伤。
牙槽骨及下颌骨骨折。
颞下颌关节脱位。
上颌窦穿孔。
下颌管损伤。
拔牙后出血。
拔牙后感染。
皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。
经治医生：******同意拔牙病员：*******年***月**日********口腔科拔牙留意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，4．拔牙后消失感染。
痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
*****口腔科口腔拔牙手术知情同意书范本(篇二)合同范文口腔拔牙手术知情同意书摘要：本合同范本是为了确保在进行口腔拔牙手术前，医生与患者之间的知情同意。
该合同包含了手术的目的、风险、后遗症和注意事项等重要内容，旨在保护双方的权益。
正文：合同编号：___________甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号码：________________住址：_____________________乙方（医生）：姓名：_____________________医疗机构：__________________执业资格证号：________________根据《中华人民共和国医疗法》等相关法律、法规的规定，为了确保手术的顺利进行，并确保患者充分了解手术的目的、风险、后遗症和注意事项等，双方达成以下协议：一、手术目的：乙方将为甲方进行口腔拔牙手术。
拔牙知情同意书四篇
拔牙知情同意书四篇篇一：拔牙知情同意书姓名＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿1，因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。
2，我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。
也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。
3，我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4，我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。
5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。
6，我在次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。
7，我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可以情况是尽快通知医生。
8，手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在次，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，短根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。
尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。
9，我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。
我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。
10，对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。
拔牙知情同意书
1、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日2、根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
口腔诊所拔牙术前知情同意书范本模板
口腔诊所拔牙术前知情同意书患者姓名性别年龄谈话时间诊断拟定手术手术（拔牙）过程中可能发生的问题如下：根据患者的病情，需要进行上述手术（拔牙术）治疗。
该手术（拔牙术）是一种有效的治疗手段。
一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于个体差异以及手术（拔牙术）具有创伤性和风险性，加上某些不可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重患者（特别是心血管疾病患者）可能导致死亡。
现告知手术（拔牙术）风险如下，包括但不限于：一、麻醉意外，出现晕厥、休克、过敏等。
二、术中、术后出血，严重者休克，需要输血。
三、牙根折断，牙根残留，牙根进入上颌窦。
四、软组织损伤。
五、邻牙或对颌牙损伤。
六、牙槽骨或颌骨骨折。
七、术后感染。
八、心脏病。
九、神经损伤、牙进入软组织。
十、其他意外。
医患双方共识：一、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和护理规范，恪守医疗服务职业道德。
二、患者已充分了解手术方法的性质，合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方式及利弊；对其中的疑问，已得到经治医师的解答。
经自主选择，同意已经拟定的手术方案，并理解以上手术方案和手术风险共10条，并愿意承担以上各项风险责任。
三、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确定医方已经履行告知义务，患者已享有知情，选择及同意权的权利。
将受我国有关法律的保护。
患者（代理人）选择意见：患者（代理人）签名：签字时间：谈话医师签名：签字时间：拔牙后注意事项：1、拔牙后应咬紧创口纱布团，约30-50分钟后，将纱布团吐出。
2、24小时内不要刷牙漱口，要少说话，2-3天内勿做剧烈活动，可吃细软的食物，但不宜过热，不用拔牙侧咀嚼，当天勿饮酒，吸烟。
3、勿用舌头舔或手及其他异物按压伤口，伤口上有凝固的血块，切勿破坏，以避免出血。
4、拔牙后2-3天吐出的口水内可能有血丝，是正常现象，若伤口有血不断流出，应立刻来我处检查。
口腔拔牙手术知情同意书5篇
口腔拔牙手术知情同意书5篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受口腔拔牙手术前，请您认真阅读本知情同意书，并根据自己的情况，慎重考虑是否同意接受手术。
本知情同意书的目的在于向您介绍口腔拔牙手术的相关信息，并征得您的同意接受手术。
请您仔细阅读本文，并在了解并接受相关内容后，在手术前签字确认。
一、手术名称及目的本次手术的名称为口腔拔牙手术。
该手术的目的在于拔除病态牙齿，缓解您的口腔疼痛，改善口腔健康。
二、手术过程及风险口腔拔牙手术需要通过局部麻醉或全身麻醉来进行。
手术过程中，医生将使用器械将患牙周围的组织麻痹，并将牙齿从牙槽中取出。
在手术过程中，可能会出现出血、感染、疼痛等情况。
在极少数情况下，可能会造成牙槽骨折、神经损伤等严重并发症。
请您在手术前充分了解并考虑这些风险。
三、术后护理及注意事项术后，您可能会感觉有些疼痛和肿胀，需要遵医嘱适当服用消炎止痛药，同时注意饮食和口腔卫生，避免碰撞创口，并定期复诊进行术后检查。
四、同意书签署我已经详细了解口腔拔牙手术的相关信息及可能出现的风险，并自愿接受该项手术。
我已向医生提出了我了解的问题，并已得到解答。
我清楚知道手术的风险，并愿意承担这些风险。
患者签字：_______________ 日期：_______________五、特别提示1. 如果您在手术前或手术过程中有任何不适或疑问，请及时告知医生或护士。
2. 请尽量遵守医生和护士的嘱托，做好术后护理工作，以减少并发症的发生。
3. 术后如出现持续性的剧烈疼痛、严重出血、发热等情况，请立即就医。
此致敬礼！特此通知【以上为口腔拔牙手术知情同意书的示范文本，具体内容以医院提供的为准】第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行口腔拔牙手术之前，我们需要您充分了解并知情同意进行该项手术。
请您仔细阅读本知情同意书的内容，并在确认理解并接受后，在下方签字确认。
一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗牙齿严重损坏、感染、畸形、位置不正常等疾病而进行的手术。
牙齿拔除知情同意书 (4)
牙齿拔除知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您拔除牙齿之前，我们为了保障您的权益，特向
您提供以下相关信息，并希望您在充分了解情况后，给予
知情同意：
1.手术目的：牙齿拔除是为了解决牙齿疾病或其他口腔问题而进行的手术。
牙齿拔除可能是由于牙齿髓中感染、牙齿
严重蛀牙、牙齿受损无法修复，或者是为了准备牙齿矫正、种植或义齿安装等治疗前的必要步骤。
2.手术过程：牙齿拔除通常在口腔外科专家的诊所或医院进行，一般会使用局部麻醉。
在麻醉生效后，医生会使用特
殊工具将牙齿从牙槽中去除。
手术过程可能会有一定的不
适或轻微出血。
3.风险和并发症：尽管牙齿拔除是常见的口腔手术，但仍存在一些潜在风险和并发症，包括但不限于感染、出血、颚骨损伤、神经损伤、牙根残留、牙槽骨损坏以及邻近牙齿移动等。
这些并发症虽然很少出现，但仍需要您了解并提前做好心理准备。
4.替代方案：除了牙齿拔除外，还可能存在其他治疗或手术方法。
您的牙医会在与您讨论后提供相关信息，并协助您决定最适合您个人情况的治疗方案。
5.术后护理：牙齿拔除后，可能会出现一些术后不适，例如肿胀、疼痛和可能出现的出血。
医生会向您提供相应的护理建议和药物，以促进伤口愈合和减轻不适。
在阅读此知情同意书并充分了解上述内容后，如果您决定进行牙齿拔除，请您在下方签字确认，表示您已理解风险和并发症，并同意接受手术。
感谢您的合作和信任！
患者姓名（签名）: ____________________日期: ____________________。
口腔拔牙手术知情同意书
口腔拔牙手术知情同意书拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
因此希望病员认真填写以下事项。
在“有”上打“∨”。
如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名________性别________年龄________职业_____________籍贯______________________住址_________________________ 1．有无拔牙史（有无）2．有无药物及麻醉过敏史（有无）3．有无血液病（血友病。
血小板减少性紫癜。
白血病。
贫血等）（有无）4．有无心脏病。
高血压。
肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢。
口腔恶性肿瘤等疾病（有无）5．是否处于月经期或妊娠期（是否）6．是否空腹（是否）7．是否急性炎症期（是否）在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。
晕厥。
牙根折断。
软组织损伤。
邻牙或上牙损伤。
牙槽骨及下颌骨骨折。
颞下颌关节脱位。
上颌窦穿孔。
下颌管损伤。
拔牙后出血。
拔牙后感染。
皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生：_____________同意拔牙病员：_______________年______月_____日_________________口腔科拔牙注意事项1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，4．拔牙后出现感染。
疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。
__________口腔科【郑重声明】本文系转载于网络，版权归原作者所有，仅供学习参考之用，目的在于传递更多信息，让更多人了解法律知识。
本文仅代表作者本人观点，。
本人对文中陈述、观点判断保持中立，不对所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示或暗示的保证。
拔牙之情同意书以疾病为代价追求舒适
拔牙之情同意书以疾病为代价追求舒适尊敬的医生：您好！本人XXX，身体状况不佳，一直以来备受牙疼的困扰。
为了摆脱这股痛苦，我决定接受拔牙手术，并愿意为此付出代价。
一、背景介绍我长期遭受牙痛折磨，疼痛来势汹汹，令人难以忍受。
不仅影响了我的正常饮食和语言交流，更严重地干扰了我的日常工作和生活。
经过多次检查和诊断，您给出了拔牙的治疗方案，这被视作结束我长期痛苦的最佳途径。
二、同意拔牙的原因1. 舒适度提升：拔除疼痛源头的牙齿有很大可能解决我的疾病问题，使我能够享受到真正的舒适。
2. 预防并发症：我明白，如果不尽快治疗牙疼问题，可能会引发其他并发症，如感染、颞下关节紊乱等，这对我的健康将产生更大的威胁。
3. 改善生活质量：经过详细了解，我知道拔牙后，我将能够摆脱痛苦，正常进食、睡眠，同时也能够更好地言语交流，不再困扰于口腔问题。
三、选择拔牙的代价1. 费用支出：我了解到进行拔牙手术需要一定费用，包括麻醉、手术器械以及随后的修复和护理。
我愿意全力承担这些费用，并按时付款。
2. 手术风险：我也意识到，在进行手术过程中可能会有一些风险和并发症的产生，如感染、出血等。
我愿意相信您的严谨医术，将自己的身体交付于您的专业治疗。
四、合作守则1. 遵守医嘱：在手术前、中、后，我将严格遵守医生的各项指示，按时服用药物，做好口腔护理等。
2. 定期复诊：术后，我将按照医生的要求定期前来复诊，接受进一步的治疗和修复。
3. 疗效观察：我将在手术后积极观察自身的病情变化，如有任何不适或异常症状，立即通知医生，以便及时调整治疗方案。
五、感谢和期望非常感谢您和您团队对我的病情给予的关注和专业的治疗。
相信在您的帮助下，我能够早日告别牙疼的困扰，迎来健康和快乐的生活。
期望手术能够一切顺利，疼痛能够迅速消失，我能够享受到舒适和健康。
在此，我愿意郑重地签署这份《拔牙之情同意书以疾病为代价追求舒适》。
并请您在相关合同中注明拔牙手术的具体费用、医生概述、手术风险提示等内容。
拔牙之情同意书拔除疾病追求舒适
拔牙之情同意书拔除疾病追求舒适尊敬的牙医：您好！我是您诊所的患者XXX，我特此以书面形式向您提出拔牙之情同意书，希望在您的指导下，尽快拔除引发疾病的患牙，以追求身体健康和舒适。
首先，我要感谢您一直以来的专业医疗服务。
在您的指导下，我意识到某颗牙齿已被严重蛀牙侵蚀，且感染已扩散至周围牙龈组织，长期无法得到有效的缓解和治疗。
这一状况不仅严重影响了我的口腔健康，还导致了剧痛和咀嚼困难，给我带来了极大的不便和痛苦。
鉴于经过多次治疗后未能达到理想效果，并且根据您的专业诊断，拔除该颗患牙是消除疾病、恢复健康的最佳选择。
我对此表示充分理解和认同，特此同意您进行拔牙手术。
我对您的专业技能和经验充满信心，相信您会采取最佳的操作方式，确保手术安全和顺利完成。
我也了解到，在拔牙手术过程中可能会产生一定的不适和短暂的疼痛，但我坚信这是解决我当前病情的必要措施。
为了确保手术过程的顺利进行，我承诺：1. 依照您的要求，在手术前提前进行术前准备，包括禁食等措施，以保证手术时口腔清洁和安全。
2. 在手术过程中，我会按照您的指导和要求，保持良好的配合和合作，以上下颌牙齿分别拍摄X光片或者CBCT扫描，确保手术操作的准确性和安全性。
3. 在手术后，我会积极遵循您的术后护理建议，注意饮食和口腔卫生，以加快伤口愈合和恢复。
请您保证：1. 在手术前对我进行全面的口腔检查和评估，确保我身体状况可以承受手术的影响。
2. 在手术过程中，采用最佳的麻醉方式，减轻疼痛感。
3. 在手术中做好消毒防护，确保手术器械和环境的清洁与卫生。
值此，我向您说明我对拔牙手术的心理准备和患者权益保障的理解。
并且，我理解手术过程中的风险和不确定性，愿意承担由此可能引发的医疗风险，也愿意在手术后积极配合康复治疗和复查。
最后，请您根据我的同意书，列明手术风险、手术的过程和康复护理指南等内容，并请我在手术前签署确认同意。
感谢您一直以来的关心与支持，期待您帮助我解决此次疾病困扰，恢复健康。
拔牙之情同意书告别疾病追求舒适
拔牙之情同意书告别疾病追求舒适尊敬的医生：您好！我是您的患者XXX，经过仔细考虑和深思熟虑，我决定进行拔牙手术。
为了确保整个手术过程的顺利进行，特向您提交此封《拔牙之情同意书告别疾病追求舒适》。
在此，我郑重声明本人已经充分了解并同意以下事项：1.手术目的和必要性：本次拔牙手术的目的是为了治疗我目前所面临的牙齿问题，同时防止任何可能导致病情加重的后果。
我了解到，牙齿问题如果不及时处理，不仅会带来疼痛与不适，还可能引发其他口腔疾病的产生，进一步影响我的身体健康。
2.手术过程：我同意接受您团队的专业操作，按照诊断结果和治疗计划进行拔牙手术。
我了解到手术将会在无菌环境下进行，麻醉将会使用局部麻醉药物以确保手术过程的无痛进行。
3.手术风险与后果：我清楚地了解到，任何一种手术都有一定的风险与后果，包括但不限于术后出血、感染、肿胀和疼痛等。
在手术后，可能会出现牙齿移位、伤及周围组织或者影响咀嚼等情况。
我将全力服从您的指导，采取有效的措施来减少上述风险，并理解如果发生意外情况，我需要承担相应的责任和后果。
4.术后护理：我将按照您的要求，遵守术后护理指南，注意口腔卫生，避免吃硬食物、酒精等刺激性物质，确保伤口的快速康复。
同时，如果我在术后出现异常情况，我将及时与您联系，以便您能提供及时的协助与指导。
5.费用与支付方式：我了解到拔牙手术会产生一定的费用，我将按照您提供的费用明细进行支付，并且我同意在手术前支付相应的费用。
同时，我承诺如有任何延误或支付问题，我将与您及时沟通和解决。
6.声明与授权：我郑重声明，我是自愿进行此次拔牙手术的，并且我已经阅读并理解了手术相关说明书和协议，对手术的风险和后果保持充分的认知与理解。
我同意在手术进行前签署一份详细的手术同意书，以便正式确认双方的权益和责任。
感谢您的耐心阅读。
以上准确表达了我个人的意愿与决定。
我相信在您的专业指导下，我能够顺利渡过这次拔牙手术，并追求舒适与健康的生活。
口腔知情同意书大全
一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
口腔拔牙手术知情同意书7篇
口腔拔牙手术知情同意书7篇第1篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受口腔拔牙手术之前，为了尽可能让您了解手术的具体情况以及可能的风险，我们特向您提供口腔拔牙手术知情同意书。
请您认真阅读以下内容，并签字确认同意接受手术。
一、手术目的：口腔拔牙手术是为了治疗因智齿发育不良、严重蛀牙或其他口腔疾病导致的疼痛、感染等情况。
通过拔牙手术，可以缓解疼痛、预防感染扩散，保障口腔健康。
二、手术方式：口腔拔牙手术在局部麻醉的情况下进行，医生将使用器械将患牙从牙龈内巧妙地取出，手术过程通常较短暂。
三、手术风险：口腔拔牙手术虽然是一种常见的医学操作，但仍存在一定的风险。
可能的风险包括但不限于出血、感染、伤及周围神经或血管、术后疼痛等。
请注意，个体差异会影响手术的结果和恢复情况。
四、术后护理：手术后，患者需要遵医嘱做好术后口腔护理，保持口腔清洁，避免进食辛辣刺激或硬质食物，按时服用药物，定期复诊等，以促进伤口愈合和减少并发症。
五、签字确认：在明确理解口腔拔牙手术的目的、方式和风险后，请您签字确认，表示您已知情同意接受手术。
尊敬的患者，口腔拔牙手术是一项常见的口腔治疗方式，通常情况下风险很小。
我们将尽全力确保手术的安全和顺利进行，但仍需您的信任和理解。
如果您在手术前有任何疑问或担忧，请随时向医生或护士提出，我们会耐心解答并提供帮助。
祝您手术成功，早日康复！患者签字：日期：年月日（以上内容由患者和医生共同确认，谨作为参考）第2篇示例：口腔拔牙手术知情同意书尊敬的患者：您好！在为您进行口腔拔牙手术之前，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在理解清楚相关内容后签字确认，作为手术前的必要准备工作。
1. 手术目的：口腔拔牙手术是指通过外科方法将牙齿从口腔中取出，以治疗牙齿疾病或解决口腔问题。
2. 手术方法：口腔拔牙手术通常采用局部麻醉，通过拔牙器械将患牙逐渐松动后取出。
如遇特殊情况可能需采用全身麻醉或其他手术方式。
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口腔拔牙手术知情同意书模板
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。
在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
因此希望病员认真填写以下事项。
在“有”上打“∨”。
如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址_________________________
1.有无拔牙史(有无)
2.有无药物及麻醉过敏史(有无)
3.有无血液病(血友病。
血小板减少性紫癜。
白血病。
贫血等) (有无)
4.有无心脏病。
高血压。
肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢。
口腔恶性肿瘤等疾病(有无)
5.是否处于月经期或妊娠期(是否)
6.是否空腹(是否)
7.是否急性炎症期(是否)
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。
晕厥。
牙根折断。
软组织损伤。
邻牙或上牙损伤。
牙槽骨及下颌骨骨折。
颞下颌关节脱位。
上颌窦穿孔。
下颌管损伤。
拔牙后出血。
拔牙后感染。
皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生：_____________
同意拔牙病员：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出
2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，
4.拔牙后出现感染。
疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。
__________口腔科。