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口腔拔牙知情同意书

牙齿拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“V”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名性别年龄

住址联系电话

拔除牙位：

1. 拔牙史（有口无口）

2. 药物过敏史及麻醉过敏史（有口无口）

3. 血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有口无口）

4. 心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，等疾病（有口无口）

5. 处于月经期或妊娠期（是口否口）

6. 空腹（是口否口）

7. 处于急性炎症期（是口否口）

在施行牙齿拔除术，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能岀现麻醉术及牙拔除术并发症，例如：晕厥、压根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨

或下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气

肿等并发症。

如出现拔牙并发症病员应主动积极配合医生进行治疗。

拔牙后注意事项：

1.咬紧棉球30〜40分钟后吐岀。

2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热的食物，不用舌头反复吮吸创口。

3.24小时内唾液中有血丝属正常现象，如为血块应及时来就诊。

4.拔牙后可口服抗生素或不适随诊。

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经治医生：

同意拔牙病员：日期：