危重病考试题目及答案

1.脓毒症的定义

脓毒症（Sepsis)：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或高度可疑感染灶。

严重脓毒症（Severe Sepsis)：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。

脓毒性休克（Septic Shock)：

指严重脓毒症病人在给予足量体液复苏仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或脏器功能障碍。

所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压＜90 mmHg（12kPa）或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克等）情况下血压下降幅度超过40mmHg（5.3kPa）。

2.脓毒症诊断新标准包括哪5部分？组织灌注参

数是：

答：已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：（1）一般指标

发热（中心体温＞38.3℃）

低温（中心体温＜36.0℃）

心率＞90次/分或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差

气促＞30次/分

意识改变

明显水肿或体液正平衡（＞20ml/kg超过24小时）

高血脂症、血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L无糖尿病史

（2）炎症反应参数

白细胞增多症（白细胞计数＞12000/μl）

白细胞减少症（白细胞计数＜4000/μl）

白细胞计数正常，但不成熟白细胞＞10%

血浆C反应蛋白（CRP）＞正常值2个标准差前降钙素（PCT）＞正常值2个标准差

（3）血流动力学参数

低血压（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降＞40 mmHg，或按年龄下降＞2个标准差）

混合静脉血氧饱和度SVO2 ScVO2 ＜70%

心排指数CI＞3.5ml/min/m2

（4）器官功能障碍指标：

低氧血症（PaO2/FiO2＜300）

急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h至少2小时）

肌酐增加≥0.5mg/dl

凝血异常（国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血激酶时间＞60秒

腹胀（肠鸣音消失）

血小板减少症（血小板计数＜100000/μl）

高胆红素血症（总胆红质＞4 mg/dl或70μmol/L）

（5）组织灌流参数：

高乳酸血症（＞4mmol/L）

毛细血管再充盈降低或皮肤出现花斑

脓毒症的危害在于，应任其发展，将导致脓毒性休克、MODS、MOF等致死性并发症。在其发展为MODS前及时发现并予以阻止

3.2005心肺复苏指南中有哪些重要进展？

答：复苏指南2005中的主要变化

有效的心脏按压：

要求用力快速按压100次/分,要使胸廓完全恢复到正常位置,压、放时间大致相等，尽量减少按压中断时间

单人CPR按压/通气比为30：2

从婴儿到成人，均为30：2（单人CPR），

双人救助儿童行CPR推荐15：2

新生儿要求仍保留3：1

每次人工呼吸为1秒钟并可见到胸部起伏避免过度吹气超过时间，或过度用力

心脏除颤时仅做1次电击，之后立即行CPR，每2分钟应检查1次心律2000曾建议连续3次电击，期间不做胸部按压。2005用双相波电击效果好，而3次电击延长时间中断胸部按压无必要。一次电击后立即行胸外按压，5组30：2CPR后（约2分钟）再检查患者心律。

4.预激合并心房纤颤的心电图特点及药物治

疗？

答：预激合并心房纤颤

机制：心房和心室之间存在除房室结以外的功能性传导通路（即附加房室旁路），且附加旁路的不应期短。当阵发性房颤发生时，心房率高达350~600次/分，故冲动可以以极快的速度沿房室旁路下传，使心室率可高达250~300次/分，因此预激合并心房纤颤是心脏急症，需要紧急处理以终止房颤的发作。

心电图特点: 1，室率频速，多在180—200次每分钟左右。2，RR绝对不规则有时可见f波。3，QRS

波增宽畸形伴有“&”波。4，QRS波亦可呈正常和畸形交替出现，其形态转变常发生于较长间歇之后，亦可出现不同程度的室性融合波，形态介乎正常和畸形QRS波之间。5，有心动过速史。

药物治疗：心律平

胺碘酮：通过延长房室旁路的有效不应期，降

低预激合并心房纤颤的心室率

利多卡因：可以抑制房室旁路的传导

同步直流电复律：预激合并心房颤动，同样是

终止房颤安全有效的方法。

5.危重患者营养支持的时机

答：五、营养支持的时机

经过短时间的恢复（根据应激程度一般需要48~72小时），在初步纠正各种内稳态失衡后应尽早给予代谢支持

1.水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；

2.休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；

3.临床无大出血情况；

4.血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于稳定；

5.肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治

疗趋于稳定；胆道梗阻解除。

6.危重病人营养支持的原则

答：危重病人营养支持的原则

1、合理供给能量，避免过度营养

应激早期: 20-25Kcal/Kg/d ( “允许性低热卡”）

应激后期：30-35Kcal/Kg/d

非蛋白热量由碳水化合物与脂肪双能源供给，脂肪提供30%~50%的非蛋白质热量

2、降低热氮比至100~150Kcal：1gN

蛋白质需要量 1.5~2g/Kg.d

3、胃肠道功能及结构允许时，首选肠内营养支持

4、胃肠道功能障碍时，可给予肠外营养，并及时过渡到EN支持

5、严密监测内环境

7.休克的分类及主要影响血流动力学的因素

8.分布性休克的血流动力学特点

9.ARDS时呼吸机治疗肺保护通气策略

答：一、ARDS的肺保护性通气策略

1、允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia,PHC）

PHC是采用小潮气量（4-7ml/kg），允许PaCO2一定程度增高（60-80mmHg）。如果CO2潴留是逐渐发生的，PH＞7.20时，可通过肾脏部分代偿，患者通常能较好耐受。

2、应用最佳呼气末正压—PEEP (positive end-expiratory pressure )

单纯应用PHC同样可导致呼吸机相关肺损伤。主要原因是ARDS患者呼气末大量塌陷的肺泡在吸气初开放产生的剪切力，以及正常肺泡和萎陷泡之间的剪切力损伤。为防止这种损伤，需要应用PEEP防止肺泡塌陷，使更多的肺泡维持在开放状态。

3、压力控制或压力支持通气

气道峰值压过高会导致急性肺损伤，表现肺透

明膜形成、粒细胞浸润、肺泡-毛细血管屏障受

损，通透性增加。

压力控制通气易于人-机同步，控制气道峰值压

力，保证ARDS患者的气道压不会超过设定的

吸气压力，避免高位转折点的出现。

目前多采用气道平台压低于30 cm H2O，限制

气道峰压在40cmH2O以下的通气策略。

10.如何避免和减少呼吸机相关肺炎（V AP），

ARDS常用机械通气体位及依据

答：如何避免和减少呼吸机相关肺炎（V AP）：1切断传染环节

2气管内导管的管理和声门下分泌物引流

3 患者体位的管理：采取半卧位

4 减少强力镇静剂和肌松剂的应用

5 呼吸环路管理

6 清除气道分泌物

7 减少误吸

8 免疫学预防

通气体位及依据：1，半卧位通气

仰卧位时胸膜腔内压按重力方向分布，致下垂

区肺泡萎陷。

小于30°角的平卧位是院内获得性肺炎的独

立危险因素。

半卧位可显著降低机械通气病人V AP的发生。

2，俯卧位通气：通过肺内通气/血流的再分布，可以促进萎陷肺组织的复张、减少肺内分流、

有效改善肺内通气、血流比值，资料显示，俯

卧位通气患者PaO2平均升高31.25 mmHg。

3，侧卧位通气：与俯卧位通气改善氧合的作

用近似。但临床应用起来更加简便，患者舒适

不易受伤，并发症发生率少。常规仰卧位机械

通气疗效不佳的ARDS患者常采用俯卧位通

气后氧和指数可能会在一定程度上得到改善。