ICU疑难病例分析ppt课件

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学习要点：
对于耐药菌的治疗 应加大治疗，联合 用药。泛耐药的鲍 曼不动杆菌感染可 采用以下的联用方 案：含酶抑制剂 （舒巴坦）+米诺 环素或氨基糖苷类 或多粘菌素，或可 单用替加环素（呼 吸机）。
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互动病例3 ※ 患者COPD急性发作，有咳
嗽、咳痰、双肺部有啰音，体 温平稳。查血常规：白细胞 16.3×109L-1，中性粒细胞 77.8%，入院时痰培养：嗜麦
为鲍曼不动杆菌，药敏结果仅对 多粘菌素敏感，头孢哌酮-舒巴坦 为中敏，其余均耐药。
※ 临床使用头孢哌酮-舒巴坦（2： 1制剂）每日2次，每次3g抗感染治 疗，患者体温稍有好转，仍有38℃ 左右。
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※ 接下来该如何 调整抗菌药物？
A.碳青霉烯类 B.氨基糖苷类 C.头孢哌酮-舒巴 坦提高剂量+米诺 环素
制感染，可提高药物剂量。联 用米诺环素能提高抗菌力度。
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实践：
患者使用呼吸机通 气，痰培养多次培 养出鲍曼不动杆菌， 虽然使用中敏的头 胞哌酮舒巴坦，但 抗菌力不足，临床 药师建议头孢哌酮 舒巴坦每次3g，每 日3次静滴，米诺环 素100mg bid ，7日 后体温下降，停用 呼吸机并拔管。
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互动病例2 ※ 患者女性，61岁，帕金森病， 吸入性肺炎。
※ 入院时体温38℃，以后逐步上 升,最高至39.6℃，有咳嗽，咳痰， 痰液为白色粘稠。
※ 双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，
氧分压下降，使用呼吸机进行机 械通气，CT显示两肺大片浸润 。 ※ 血常规检查结果：白细胞 11.4×109/L，中性粒细胞83.9%， 血肌酐值127umol/L，多次痰培养
※ 入院时已进行痰培养及药敏试验、 血培养等检查，结果还未得到。
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※ 接下来该选用何种抗菌药物？ A.继续使用莫西沙星 B.使用头孢他啶 C.使用对铜绿假单胞菌有作用的 酶抑制剂复合制剂
D.使用碳青霉烯类抗菌药物
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解 析A ※ 回答错误 慢支、COPD患者有铜绿假单 胞菌感染的可能，经验性抗感 染治疗时应选用对铜绿假单胞 菌有作用的抗菌药物。莫西沙 星对铜绿假单胞菌作用较弱， 且前期已使用过该药物，此次 感染加重，说明莫西沙星不能 有效覆盖该患者的病原菌，不 应继续使用该药。
芽窄食单孢菌阳性；药敏提示： 对左氧氟沙星、复方SMZ、米
诺环素敏感，患者对青霉素过 敏，临床医师根据病原学培养 结果选用左氧氟沙星治疗，2
周后症状并无改善，痰培养结 果仍为嗜麦芽窄食单孢菌阳性。
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※ 接下来该怎么办？ A.继续使用左氧氟 沙星治疗 B.使用碳青霉烯类 药物治疗 C.使用复方SMZ+莫 西沙星 D.在用原药皮试证
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解 析A ※ 回答错误 该病例细菌培养 结果为泛耐药鲍 曼不动杆菌，对 碳青霉烯类药物 耐药，故选择该 类药物不会获得 良好的抗菌效果。
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解 析B ※ 回答错误 该病例细菌培养结果为泛 耐药鲍曼不动杆菌，对氨 基糖苷类药物耐药，故选 择该类药物不会获得良好 的抗菌效果。但氨基糖苷 类对革兰阴性菌具有较强 的抗菌活性，可以作为联 合方案的药物之一。
明无过敏后，使用 头孢哌酮舒巴坦
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解 析C ※ 回答正确
对铜绿假单胞菌有作用的酶 抑制剂复合制剂如：头孢哌 酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他
唑巴坦对铜绿假单胞菌有较 强的抗菌作用，对酶的稳定 性也较好，比较适用于该患 者目前的用药选择。
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解 析D ※ 回答错误 碳青霉烯类抗菌药物对铜绿 假单胞菌作用较强，但应使 用于多重耐药且对本类药物 敏感的革兰阴性杆菌所致的 严重感染。本病例目前病原 菌尚不明确，且不符合重症 肺炎的诊断，故不宜经验性 使用碳青霉烯类药物。
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解 析C ※ 回答正确
通常可选用的治疗药物有：含 舒巴坦制剂，如：氨苄西林/ 舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，
多粘菌素，米诺环素，替加环 素，氨基糖苷类。对于耐药菌 的治疗应采用加大剂量、联合 用药的方案。头孢哌酮/舒巴
坦药敏显示中敏，即药物浓度 基本能达到细菌MIC90,如需控
几例ICU患者抗细菌感染治疗体会 药剂科 陈诚 2015年
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※ 抗菌药物的经验性选用
※ 多重耐药菌感染抗菌药物的选用
※ 肝肾功能损害患者抗菌药物的选用
※ 抗菌药物不良反应的判断
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互动病例1 ※ 患者男性，88岁， 有吸烟史60年， 既往史有慢支、COPD、肺纤维化。 ※ 入院前3日，无明显诱因下出现咳
嗽、咳痰加重，同时伴发热，最高体 温38℃ ※ 双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮 鸣音
※ CT结果为胸腔积液、肺气肿，诊断 为肺部感染。
※ 临床进行扩张支气管、化痰、抗感 染（莫西沙星每次0.4g，每日1次静脉 滴注）治疗3日后，患者体温下降至 37.7℃，但仍有黄脓痰，第4日出现感
染症状加重，呼吸骤停，吸出大量痰 液后恢复。
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解 析B ※ 回答错误 该病例有慢支、COPD史，有铜
绿假单胞菌的可能，选择药物时 应考虑这方面。头孢他定虽然对 铜绿假单胞菌有一定的抗菌作用， 但目前患者感染症状较重，且因 该病例为老年、慢支、COPD史，
有长期使用抗菌药物的可能，故 有耐药铜绿假单胞菌感染的可能， 对头孢他定耐药的可能较大，不 宜选择对头孢他定。
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实践：
临床药师建议选用针对铜绿 的酶抑制剂，如头胞哌酮舒 巴坦（2:1）每次3g，每日2
次静滴，或者哌拉西林他唑 巴坦每次4.5g，每日3次。临
床上选用哌拉西林他唑巴坦 的方案，治疗7天，痰量减 少，体温恢复正常，症状好 转。
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学习要点：
有铜绿假单胞菌易感因素感 染的患者，经验性抗感染治 疗时应选用对铜绿假单胞菌 有较好效果的抗菌药物，经 验用药后要及时评估治疗结 果，并根据具体情况选择是 否调整用药方案。