北大口腔医院内部培训资料：病历书写规范-完整版
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认,无自创字,错别字；更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨;2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确;3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码;4、主诉牙主诉病首诊按初诊书写病历;复诊指主诉牙主诉病的继续治疗;5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改;病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号;2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”;存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称;4、主诉牙主诉病每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名;主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间或病程日期2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状;现病史的书写：主诉牙主诉病病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况;既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述与本病有关的2、无陈述时记明情况;口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织;2、检查原则：应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致;有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录;一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度; 拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况;正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况;必要的牙髓活力检测;正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况;2、复诊：详细记录主诉牙主诉病上次治疗后反应及本次检查中所见;检查项目应记录;检查项目中如未记录的则视为阴性结果;二．牙周专业1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等;2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计;3、正确记录X线片及其他辅助检查所见;4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载;5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见;三．粘膜专业1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况;与粘膜专业有关的皮肤及全身情况;2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查;3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见;四．口腔外科1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见;2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见;3、口腔颌面外伤;伤位、伤情、失血量及全身情况;紧急伤员需记录生命体征T、P、R、BP;4、关节疾患、炎症、肿瘤;详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况;开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等;5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查;6、正确记录其他阳性所见;7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见;五．正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”;2、详细记录口腔正畸专科病历不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸;姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期;按要求填写口腔一般情况;正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系;前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“－”;正确描述和记录X线片所见;3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见;六．修复专业1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况牙髓及无髓牙治疗情况、松动度、牙龈、牙周袋、合关系;2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况;3、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突;咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜;垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况;4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等;5、正确记录非主诉主诉病的修复正畸阳性所见;6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载;7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果;诊断的书写：1、诊断依据充分、诊断名称正确;主诉牙主诉病的诊断; 其他病的诊断;2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”;3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录;处置的书写：1、治疗设计简明设计方案; 前提是取得患者或其监护人的同意;治疗设计合理,必要时附以图示;正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名;专科病历中详细记录治疗设计;2、临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况;按照质量控制指标完成治疗过程;疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见;主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期;3、临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药; 签名、盖名章的书写：1、经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰;在签名上盖名章;2、复诊与初诊病历书写要求相同;。
口腔门诊病历书写规范ppt培训课件
（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、
漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、 初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录 “－”。 正确描述和记录X线片所见。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六、检 查——修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治 疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、 合关系。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的 发生 发展 曾经治疗 目前情况
五、既往史、家族史、全身情况
1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况
六、检 查 ——一般检查
1、 皮肤 2、 淋巴结 3、 头部 4、 眼 5、 耳 6、 鼻 7、 咽喉
六、检查——口腔专科检查，
1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎 腺、上下班颈部和牙体、牙周组织
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口 外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面 细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
六、检 查 ——牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及 松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力检测。 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
(完整版)口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
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以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
病历书写规范化培训PPT课件
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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北大口腔医院内部培训资料：病历书写规范
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二、病历记录页内容及书写要求
书写要求（二）
➢ 体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、 脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、 腹、脊柱、四肢及专科情况，重点书写与本次 疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征
➢ 初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊 断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如 诊断为“××待查”，须在“××待查”下面 写出临床首先考虑的疾病诊断
病历书写基本规范
口腔颌面外科 王晓霞
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病历 （病案）
病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
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2
➢ 通过问诊、查体、辅助检查 等获得资料
➢ 进行归纳分析，整理形成记 录 病历书写
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病历的使用价值
医疗 教学 科研 管理
统计和预防 历史资料 法律法规 医疗保险
必须有上级医师签名时应在医师签名左上方上签有上级医师签名各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴每张报告单页眉间隔05在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目如为阳性结果须在项目前标注红色18复诊与初诊的门诊病历书写要求一致可以省略既往史单纯取药的门诊病历可省略病史及体格检查21住院病历书写22规范书写格式提高内容质量23入院记录在患者入院后24小时内完成首次病程记录在患者入院后8小时内完成手术记录在术后24小时内完成日常病程记录应标明记录时间
出院前一天要有病程记录， 应有上级医师同意出院的记录
出院小结
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3.出院带药
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交接班记录
交班记录应在交班医师由交班前完成
口腔科病历书写规范
应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。 2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但
随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此
时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发 现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为 行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使 用“数天”这种含糊不清的概念。
口腔门诊病历书写规范
杨宝宏
病历书写项目
1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划 在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修 改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初 诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
口腔科病历的规范书写
口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。
又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉用患者的语言，简明扼要地记录。
例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。
（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。
检查时溃疡大小为 1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。
在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（四）既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、一般体格检查1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。
当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。
3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。
口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历誊写规范之相礼和热创作病历誊写项目：1、病历誊写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、署名病历誊写总要求：1、在病历印刷边框线内、运用蓝或黑色钢笔或圆珠笔誊写；字体工整、可以辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；检察修正病历,应注明修正日期,修正人员署名，坚持原记录清楚可辨.2、言语通畅，术语正确，绘图标识表记标帜正确.3、添加附页应在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊誊写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的继续医治.5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并阐明状况，禁止在误、漏原位处修正.病历首页的誊写：1、记载姓名、性别、年事；存档病历应记载电话、通讯地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”.存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断称号.4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师署名.主诉的誊写：1、部位＋病症＋发病工夫（或病程日期）2、有些主诉可不含病症或发病工夫3、复诊：同一患牙或疾病写医治后盲目病症.现病史的誊写：主诉牙（主诉病）病史的发生，进展，曾医治，现在状况.既往史、家族史、满身状况的誊写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明状况.口腔专科检查的誊写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上上班颈部和牙体、牙周组织.2、检查准绳：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免脱漏，尽量做到片面细致.有关鉴别诊断的紧张阴性项目亦应记录.一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、病症相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度.拍X线片者，需正确描绘根吸取、根尖周、根分歧、恒牙胚等状况. 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及别的异常状况.必要的牙髓活力检测.正确记录牙周状况和与主诉相关的其他状况.2、复诊：细致记录主诉牙（主诉病）上次医治后反应及本次检查中所见.检查项目应记录.检查项目中如未记录的则视为阴性结果.二．牙周专业1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变更、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等.2、牙周零碎医治病人应细致填写牙周专科检查表：探诊深度、龈畏缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、署名日期、医治计划.3、正确记录X线片及其他辅助检查所见.4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述状况的记载.5、复诊：细致记录上次医治后反应及本次检查中所见.三．粘膜专业1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性子、概况及基底状况.与粘膜专业有关的皮肤及满身状况.2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查.3、细致记录上次医治后反应及本次检查所见.四．口腔内科1、细致记录需革除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表示及内伤所见.2、正确记录邻牙、别的非主诉牙和绝对牙列的口腔内科阳性所见.3、口腔颌面内伤.伤位、伤情、失血量及满身状况.紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）.4、关节疾患、炎症、肿瘤.细致记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜状况，淋凑趣表示及满身一样平常状况.开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等.5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查.6、正确记录其他阳性所见.7、复诊：细致记录上次医治后反应及本次检查中所见.五．正畸专业1、完成病历首页的正常程序誊写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”.2、细致记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸内科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年事、出华诞期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始医治日期.按要求填写口腔一样平常状况.正确描绘正畸专业所见：合类型、磨牙关系.前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥堵、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康状况、关节状况、家庭史、诊断、要素机制等，无阳性所见时记录“－”.正确描绘和记录X线片所见.3、复诊：细致记录上次医治后状况及本次检查所见.六．修复专业1、正确记录牙体缺损所见：基牙地位、形状、有无缺损、医治状况（牙髓及无髓牙医治状况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系.2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康状况.3、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨状况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜.垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜状况.4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见.6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述状况的记载.7、复诊：医治后的修复体形状、固位、边沿伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果.诊断的誊写：1、诊断根据充分、诊断称号正确.主诉牙（主诉病）的诊断. 其他病的诊断.2、诊断不明白时应记录“印象”或“待查”.3、三次就诊仍不克不及确诊应及时请下级医师会诊，并做出细致记录.处置的誊写：1、医治计划简明计划方案. 前提是获得患者或其监护人的赞同.医治计划合理，必要时附以图示.正畸科医治计划应细致记录患者或患儿家长要求、医治目的；活动矫正器计划图示、日期、署名.专科病历中细致记录医治计划.2、临床技术操纵细致记录医治过程、医治操纵、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓形状及冠髓状况）.按照质量操纵目标完成医治过程.疑问病医治超出疗程，应及时请下级医师会诊并细致记录，必要时由会诊医师填写会诊意见.主诉牙预定或阶段医治结束后定出复诊日期.3、临床用药细致记录用药称号、剂量用法等状况，合理用药，正确用药.署名、盖名章的誊写：1、经治医师、引导医师签全名，署名字迹明晰.在署名上盖名章.2、复诊与初诊病历誊写要求相反.。
口腔医院病历书写基本规范
口腔医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(完整版)最新版病历书写规范
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证.它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门(急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案.病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
口腔科病历书写要求及范文
口腔科病历书写要求及范文一、病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
二、体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
(4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
(6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
(3)牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量(+)，中等量(++)，大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。