北大口腔医院内部培训资料：病历书写规范
口腔病历书写规范 住院病历书写要求及内容
口腔病历书写规范住院病历书写要求及内容口腔病历书写规范：住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
：第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
：第十八条入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。
以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
北大口腔医院内部培训资料：病历书写规范
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二、病历记录页内容及书写要求
书写要求（二）
➢ 体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、 脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、 腹、脊柱、四肢及专科情况，重点书写与本次 疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征
➢ 初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊 断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如 诊断为“××待查”，须在“××待查”下面 写出临床首先考虑的疾病诊断
病历书写基本规范
口腔颌面外科 王晓霞
A
1
病历 （病案）
病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
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2
➢ 通过问诊、查体、辅助检查 等获得资料
➢ 进行归纳分析，整理形成记 录 病历书写
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3
病历的使用价值
医疗 教学 科研 管理
统计和预防 历史资料 法律法规 医疗保险
必须有上级医师签名时应在医师签名左上方上签有上级医师签名各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴每张报告单页眉间隔05在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目如为阳性结果须在项目前标注红色18复诊与初诊的门诊病历书写要求一致可以省略既往史单纯取药的门诊病历可省略病史及体格检查21住院病历书写22规范书写格式提高内容质量23入院记录在患者入院后24小时内完成首次病程记录在患者入院后8小时内完成手术记录在术后24小时内完成日常病程记录应标明记录时间
出院前一天要有病程记录， 应有上级医师同意出院的记录
出院小结
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3.出院带药
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交接班记录
交班记录应在交班医师由交班前完成
口腔科病历书写规范
应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。 2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但
随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此
时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发 现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为 行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使 用“数天”这种含糊不清的概念。
口腔门诊病历书写规范
杨宝宏
病历书写项目
1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划 在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修 改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初 诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
口腔科病历的规范书写
口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。
又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉用患者的语言，简明扼要地记录。
例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。
（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。
检查时溃疡大小为 1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。
在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（四）既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、一般体格检查1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。
当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。
3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。
口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。
口腔科常见病历书写规范
口腔科常见病历书写规范
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉
1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
2、有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况
五、既往史、家族史、全身情况。
口腔门诊病历规范书写指南
口腔门诊病历规范书写指南病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之O病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。
因此，必须予以足够的重视。
一般资料及病史（一）常规资料常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
（二）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
用患者的语言，简明扼要地记录。
着重写清患病部位、症状、发病时间等。
例如：“左上后牙遇冷热痛一周"，“左舌缘溃烂已3个月”。
一般不超过20字。
涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。
（三）现病史现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况。
应包括：1.发病情况、起病日期、有关发病因素等。
2.病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。
3.目前主要症状和问题。
4.与本病有鉴别意义的表现。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
涉及到时间的数字，用中文汉字书写。
（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。
主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。
应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
（六）口腔检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
口腔医院病历书写基本规范
口腔医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
口腔门诊病历书写规范 3篇
口腔门诊病历书写规范3篇1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为"否认"。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病l主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任
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8
门诊病历书写
➢门诊医疗手册是患者在各级各类 医疗机构门诊诊治、检查或进行健 康（医疗）咨询过程的医学记录 ➢为了保持患者诊治疾病的连续性， 降低患者就诊费用，加强门诊病案 的质量管理，北京市医疗机构使用 统一门诊医疗手册
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9
格式与书写要求
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10
一、封面内容及书写要求 封面内容
左上角为医疗机构统一标志《北京地区医疗
机构门急诊病历手册》
患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出 生年月、单位或住址、药物过敏）
在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查 结果时均请出示本手册等
见图：
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二、病历记录页内容及书写要求
内容：用横虚线将页面分为20行 包括：医疗机构名称，科室名称， 就诊日期：年、月、日、时、分
病例特点
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）
根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊 断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步 诊治措施进行分析。
诊疗计划
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首次病程记录
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术前讨论记录
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术前小结
➢ 简要病情
➢ 术前诊断
➢ 手术指征
➢ 拟施手术名称和方式
➢ 拟施麻醉方式
➢ 注意事项
➢ 记录术者术前查看患者情况
日常病程记录应标明记录时间： 病危患者 随时书写，至少1次/天 病重患者 至少1次/2天 病情稳定 至少1次/3天
病程记录中的时间均采用24小时制
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入院记录
➢ 主诉：症状(体征)+部位+时间 ➢ 现病史：发病情况，主要症状特点及
其发展变化情况，伴随症状，发病以来 诊治经过及结果，发病以来一般情况
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第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、 特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗 风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意 ；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明 ，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的 ，医疗机构应当承担赔偿责任。
施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 。记录抢救时间应当具体到分钟。
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会诊记录
会诊记录应另页书写 申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况
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《临床输血技术规范》
七章三十八条九个附件 总则、输血申请、受血者血样采集与送检、交叉配血 、血液入库核
对贮存、发血 、输血 附件一成分输血指南 附件二自身输血指南 附件三手术及创伤输血指南 附件四内科输血指南 附件五术中控制性低血压技术指南 附件六输血治疗同意书 附件七临床输血申请单 附件八输血记录单 附件九输血不良反应回报单
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第四步关键点：输血病程记录要完善
输血前评估——输血指征 输血中评估——输血过程观察 输血后评估——输血疗效
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医保患者病历常见问题
开医嘱，未执行 未开医嘱，有收费 有操作，但记录不及时 自费项目协议书未及时签字（三方签字） 外出检查必须有医嘱、病程记录、申请单、
报告单，缺项医保中心拒付 院内外会诊单及时回归病历 手术记录单应记录所有收费术式
病历书写基本规范
口腔颌面外科 王晓霞
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病历 （病案）
病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
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➢ 通过问诊、查体、辅助检查 等获得资料
➢ 进行归纳分析，整理形成记 录 病历书写
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病历的使用价值
医疗 教学 科研 管理
统计和预防 历史资料 法律法规 医疗保险
出院小结
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3.出院带药
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交接班记录
交班记录应在交班医师由交班前完成
接班医师应在接班后24小时内完成接 班记录
值班医师交接班记录，单独的记录本 ，由二线医师书写
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抢救记录
指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措
解释
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 污(沾)染伤口/切口愈合良好
污(沾)染伤口/切口愈合欠佳 污(沾)染伤口/切口化脓 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓
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术后病程记录
术后病程记录要连续记三天 有上级医师查房记录,不超过
48小时 出院前一天要有病程记录， 应有上级医师同意出院的记录
➢ 初步诊断：如为多项，应主次分明 ➢ 医师签名（双签）
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病程记录
首次病程记录应由住院医师完成，医 师签名（双签）
48小时内完成主治医师首次查房记录 72小时内完成三级查房记录 每周一次副主任以上医师查房记录 每周两次主治医师查房记录
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首次病程记录
入院8小时内完成，内容包括：
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三、化验检查报告单及粘贴要求
➢ 化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴，见图 ➢ 粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄 ➢ 各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉
间隔0.5㎝ ➢ 在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目，如
为阳性结果须在项目前标注红色“Δ” ➢ 检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘
1 主管医生、护士要认真观察输血过程并做好记录 2 患者一旦出现输血不良反应，按流程处理 3 记录不同血液成分输入时间与“输血记录单”时间
要符合规范。
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临床输血病案规范
第四步 病案记录书写
手术记录 麻醉记录 病程记录 术后病程记录 术中护理记录 术后护理记录 住院病案首页
输血指征 输血成分 输血数量 输血评估 出血数量 相关化验结果
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术前小结
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手术同意书
内容包括术前诊断、手术名称、术中或 术后可能出现的并发症、手术风险、患 者签署意见并签名、医师签名（双签）
可利用常规手术同意书模板，根据患者 情况在电脑上修改后打印出来
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同意书
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手术安全核查记录
是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士 三方，在麻醉实施前、手术开始前和病 人离室前，共同对病人身份、手术部位 、手术方式、麻醉及手术风险、手术使 用物品清点等内容进行核对的记录，输 血的病人还应对血型、用血量进行核对 。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士 三方核对、确认并签字。
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签字
上级医师签字 术者医师签字 科主任签字 质控医师、护士长签字
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住院运行病历排列顺序
体温记录，长期医嘱，临时医嘱，住院志，病程日志， 术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉 、自费项目等），麻醉记录，手术记录，会诊记录，化 验报告单，特殊检查报告单，特殊记录单（如血糖监测 记录单，皮瓣观察记录单等），危重病人抢救记录，特 殊护理记录，院外转来的病历摘要，病历首页，门诊病 历或上次住院的病历
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如何写好病历
规范书写格式 提高内容质量
2010年新的病历书写规范 （卫医政发2010－11号）
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基本要求
使用蓝黑、碳素墨水书写
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时
间，采用24小时制记录
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划
在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、
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谢谢！
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手术记录内容
✓ 手术切口、解剖部位 ✓ 病灶部位、外观、大小，与周围组织关系 ✓ 标本去向 ✓ 清点纱布、器械情况 ✓ 术中出血量、输液量，引流情况
手术记录24小时内由术者或第一助手完成
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Ⅰ
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手术切口分类
切口分 级 Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
切口等级 愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙
Ⅱ/甲
Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙
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二、病历记录页内容及书写要求
书写要求（三）
➢ 处置：记录检查项目及治疗措施；药物治疗 要有药物名称、剂量、规格、用法、用量； 有创检查须签署知情同意书；操作要有记录； 重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证 明及休假证明时应记录在案
➢ 医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签 名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级 医师签名
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四、复诊病历
复诊与初诊的门诊病历书写要求一 致，可以省略既往史，单纯取药的 门诊病历可省略病史及体格检查
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五、门诊大病历
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六、门诊大病历
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住院病历书写
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如何写好病历
规范书写格式 提高内容质量
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病历书写中应注意的时间问题
入院记录在患者入院后24小时内完成 首次病程记录在患者入院后8小时内完成 手术记录在术后24小时内完成
个基本部分： 病因特点 解剖部位 病理改变 临床表现
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二、病历记录页内容及书写要求
书写要求（二）
➢ 体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、 脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、 腹、脊柱、四肢及专科情况，重点书写与本次 疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征