病历书写规范 (2)
住院病历的书写规范
《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。
二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。
如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。
如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。
举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。
病历书写规范与管理制度范本
病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写基本规范2
入院记录
婚姻史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 月经史和生育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健 康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经 期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育等情况。 家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无 与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死 亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询 问记录三代家庭成员。
首次病程记录
(一)病例特点： 对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归 纳和整理后写出本病例特征。
包括阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
首次病程记录
(二)拟诊讨论 根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分 析思考过程并依次列出诊断依据。
针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析， 必要时对下一步诊治措施进行讨论。
副主任、主任查房 记录
入院后72小时内完成
病历书写基本要求
转科记录 出科前完成
入科记录
入科后24小时内完成
及 时
手术记录
术后24小时内术者书写
出院记录
出院后24 住院时间较长，每月小结
死亡记录
死亡后24小时内完成，具体到分 钟
及 时
死亡讨论
死亡后1周内完成讨论并记录
入院记录 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
既往史： 传染病史： 预防接种史： 手术外伤史： 输血史： 药物及食物过敏史：
入院记录
个人史(出生地、长期居留地)：记录出生地及长 期居留地。 是否到过疫区： 职业和工作条件：职业与工作条件及有无工业毒 物、粉尘、放射性物质接触史。 生活习惯及嗜好：生活习惯及有无烟、酒、药物 等嗜好。 冶游史：
病历书写规范
病 程 记 录
(五)特殊检查治疗记录
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊 断、治疗活动： (一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； (二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产 生不良后果和危险的检查和治疗； (三)临床试验性检查和治疗； (四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
摘自卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条
病 程 记 录
1、凡是非本科医务人员对患者进行的 操作，除操作者应在发放的报告单中详细 记录检查经过和结果外，经治医师应在病 程记录中简要记录检查情况，如患者进行 检查治疗的操作名称，检查后的反应，局 部情况等。
病 程 记 录
2、同一次住院，需多次进行同一种操 作时，可只签一份同意书，如腹腔穿刺、 胸腔穿刺、腰椎穿刺等，但应在同意书中 说明，并征得患者同意。 3、特殊检查治疗记录不能算作日常病 程记录。因其中不包括患者其他情况的记 录内容。
二、病程记录
病程记录是对患者并且和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情 况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的真理措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其亲属告知的重要事项等。
病 程 记 录
(一)书写时限
1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程；
2、病重患者，至少2天记录一次病程；
3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少 每天记录一次病程。 4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定 的规律透析期患者。
病 程 记 录
(二)首次病程记录
1、首次病程记录书写时间应具体到小
时，急诊病历首次病程和病危病历日常病 程书写时间应具体到分钟。 2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断” 的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊 断不明确的写“鉴别诊断”。
病历书写规范-范本模板
1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
（2）各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4）简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。
（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.（6）日期和时间写作举例：2002.1。
26。
4/20/am或5pm.（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
（2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
病历书写规范
病历书写规范一、必须严格执行《福建省病历书写规范》2003年修订版规定的三个时限即8小时、24小时和48小时。
(一)首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。
(二)入院记录(住院病历)应当于患者入院后24小时内完成。
(三)24小时入出院记录，应于患者出院后24小时内完成。
(四)24小时入院死亡记录，应于患者死亡后24小时内完成。
(五)手术记录应当于术后24小时内完成。
(六)(六)接班记录应当于接班后24小时内完成。
(七)实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应于24小时内进行审查、修改并签名。
(八)上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作出必要的修改和补充，并签名。
(九)主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。
二、三级查房制度和会诊制度的落实情况。
(一)上级医师查房记录应详细记载上级医师对病人病情的分析和治疗意见，上级医师应在记录上签名确认。
(二)会诊单应规范书写，急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在48小时内到位，申请会诊的医师应在会诊完成后及时记录会诊内容等。
三、病程记录的基本要求:(一)每次记录均应注明日期和时间(按24小时制书写，如09:00)具体内容则另起一行书写二)首次病程记录记录应详细记录患者病例特点、诊断依据、鉴别诊断(不能使用诊断明确无需鉴别字样)、诊疗计划等。
上级医师有诊疗意见时应详细记录并经确认后签名。
危重病例应该细记载病情告知情况(患者本人或患者近家属或单位领导)并请被告知者签字确认。
(三)日常记录应遵循1、2、3、5天时间限制。
1、病危患者应据病情变化随时记录，每天至少1次，时间应具体到分钟。
2、病重患者至少2天记录一次。
3、病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。
4、新入院患者应连续记录3天病程。
5、手术患者术前应有术者及麻醉师查看记录。
6、术后应连续记录至少3次，后按病情需要记录。
7、记录不要跨格留行。
医师签名不另行。
(四)记录内容要求:1、及时反映疾病病情的变化情况，如病人变症、病情好转等应体现。
病历书写规范
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症
状 ，愈合期无症状
（3）逐渐加重
（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，
要考虑有自发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间
长，要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
填写内容要全面、及时
版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字 用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字 迹。
电子病历慎用复制粘帖
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
实验室检查结果
三大常规等 特殊检查
重要的阳性及阴性检查结果
摘要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断
既往史 （past history）
病历书写规范与管理制度范文（二篇）
病历书写规范与管理制度范文一、引言病历是医疗机构记录患者就诊信息的重要文书，对于患者的诊疗过程和健康管理起到关键作用。
为了提高病历书写质量和规范管理，本文将介绍病历书写的规范要求与管理制度，旨在推进医疗服务的质量提升和医疗风险的控制。
二、病历书写规范要求1. 信息完整性病历必须包含患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗效果等内容，以确保对患者及病情的准确记录。
同时，医生应注明是否经过患者告知并得到同意。
2. 语言简练准确医生在书写病历时，应使用准确、简练、易懂的语言，避免使用术语过多或晦涩难懂的表述，以确保患者及相关人员能够理解。
3. 时间和顺序记录病历中的记录应当按照时间顺序进行，以便追溯患者的治疗过程和病情变化。
医生应将就诊时间、诊断时间等关键时间节点清晰标注，避免信息混乱或漏记。
4. 笔迹清晰工整医生在书写病历时，应保持字迹清晰工整，避免出现潦草或模糊不清的情况。
如有必要，可以使用电子病历系统进行记录，确保书写质量。
5. 诊疗思路明确医生应在病历中明确诊断和治疗思路，并述明依据和考虑因素。
必要时，可以列举相应的依据文献，以提高诊疗的科学性和临床水平。
三、病历管理制度1. 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确各级医务人员在病历书写中的责任与义务。
医生是病历书写的主要责任人，应对自己的病历书写质量负责，同时护士、技师等相关人员亦应对相应内容进行书写。
2. 病历审查审核制度医院应设立病历审查审核制度，对所有病历进行日常审查和定期抽查。
审查内容主要包括病历是否完整、准确、合法，以及医师签名、审核、修改等情况的合规性。
对于发现的问题，需及时回访并督促修改。
3. 病历保密制度医院应建立严格的病历保密制度，确保患者信息的安全。
医疗机构应设立相应的权限管理系统，只有授权人员才能查阅和修改病历，同时对未经合法授权查阅、泄露患者隐私的行为进行严肃处理。
4. 病历存档与归档制度医院应建立病历存档和归档制度，确保病历及时归档和妥善保存。
2018-病历书写基本规范 (2)
2018-病历书写基本规范
书写病历是医护人员的基本技能之一，正确的病历书写可以提供有效的医疗信息，方便医院管理和医务人员之间的交流。
以下是病历书写的基本规范：
1. 病历标题：每张病历首页上方应有完整的病历标题，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号和入院日期。
2. 日期与时间：病历中每一次记录都应有日期和时间，以便追溯和对病情的变化进行评估。
3. 描述详细：病历应包含详细的描述，如症状、体征、实验室检查结果等。
应使用具体的术语和表达方式，避免使用模糊或复杂的描述。
4. 结构清晰：病历应按照固定的结构书写，包括主诉、现
病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗等部分。
每个部分应使用明确的标题，并按照
时间顺序排列。
5. 笔迹工整：书写应工整、清晰，使用黑色或蓝色墨水，
避免使用铅笔或钢笔。
书写应均匀、规范，字迹大小适中，不宜过小或过大。
6. 删除和修改：遇到错误或需要修改的地方，应使用一条
直线划掉，写上正确的信息，并在旁边签名确认。
不得使
用涂抹或涂改液。
7. 用语准确：使用准确的词汇和简洁的句子，避免使用模
棱两可或含糊不清的语言。
8. 注重隐私保护：病历应妥善保密，不得随意透露病人的个人信息。
在书写病历时，应尽量避免在公共场所展示或离开病人视线范围外。
以上是书写病历的基本规范，医务人员应严格按照规定进行书写，以保证医疗记录的准确性和可读性。
(临床医学)病历书写基本规范2
病历书写的基本原则
1 准确性
书写必须准确地反映患者的状况，包括病史、体征、诊断和治疗方案。
2 完整性
病历应该包含所有必要的信息，如主诉、现病史、既往史、家族史和实验室检查结果。
3 清晰易读
书写应清晰、易读，避免模糊和歧义，以确保其他医生和护士能够理解。
病历书写的规范格式
页眉
包括患者姓名、年龄 性别、住院号、科室、 病历号等重要信息。
病历书写基本规范
病历书写是临床医生必备的技能，它对有效沟通、诊断和治疗计划至关重要。 在接下来的演讲中，我们将介绍病历书写的基本规范和技巧，让您了解如何 书写一份规范、完整的病历。
病历书写的重要性
病历是医生与患者交流和记录疾病信息的重要工具。一份规范的病历可以提供准确的病情描述，便于医生诊断 和制定治疗方案。良好的病历书写还有助于保证医疗质量和医疗记录的完整性。
按照医院的病历书写规范，填写必要的表格和检查单。
病历书写的常见错误
模糊的描述
应避免使用模糊的词汇和描述，如“可能”、“或 许”等，要尽量准确详细地描述。
乱写乱画
书写应规范整洁，避免潦草的字迹和错乱的布 局。
记录不完整
病历应该包含所有必要的信息，不可遗漏任何 重要数据和观察结果。
语法错误
注意书写时的语法和用词准确性，避免造成歧 义和理解错误。
病历书写的实践技巧
• 养成良好的书写习惯，保持清晰的字迹和整洁的布局。 • 仔细倾听患者的述说，准确记录病史和主诉。 • 及时更新病历，记录治疗过程和效果。 • 参考优秀的病历范例，学习和借鉴书写技巧。 • 与团队成员交流，互相学习和纠正书写错误。
主诉
详细描述患者的主要 症状和就诊原因。
病历书写规范第2版
病历书写规范第2版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历书写规范第2版》。
本规范适用于我院全体医务人员，旨在规范病历书写、保存、归档、查阅、复制及质量管理等工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全。
3. 纸质病历管理：病历应由专人负责管理，实行分类、编号、登记制度，确保病历的有序存放。
医务人员在领取、归还病历时，应进行签字确认。
4. 电子病历管理：电子病历系统应具备权限管理、操作记录、数据备份等功能。
医务人员在操作电子病历时，应遵循相关规定，确保数据安全。
5. 病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、安静，避免阳光直射、高温、潮湿等不良环境因素。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人监督，并进行记录。
7. 病历保密：医务人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
违反规定者，将依法追究法律责任。
8. 定期检查：管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实地反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。
（2）及时准确：医务人员应按照规定及时书写病历，确保病历内容准确无误。
（3）规范完整：病历书写应遵循相关规定，内容应全面、规范、完整。
（4）清晰可辨：病历字迹应清晰可辨，不得随意涂改、篡改。
2. 书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红色、绿色等其他颜色墨水。
病历书写基本规范(原卫生部2010版)
病历书写基本规范（卫生部2010版）1.基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2.门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写规范
病程记录书写要求(一)首次病程记录书写要求1、首次病程记录:急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11-6,14：30）.2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点:主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复）。
(3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）.如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二)日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次;三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录.对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1)病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等.（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3)辅助检查的结果及其判断。
(4)诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
(6）特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出:（1)病人的病情变化和转归情况;（2)实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等;（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6)家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要(2）有分析，有判断(3）病情有预见，诊疗有计划（4)切忌流水帐。
医院门诊病历书写规范
（7）处理措施：要求同初诊病历。
4、患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检 验项目、报告单号、日期和结果。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名， 则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。 处理措施写在左半侧。
6、法定传染病，应注明疫情报告情况。
7、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（7）医师签名：字迹应清楚易认。
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉。
（2）现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只 用“病情同前”字样来代替现病史。
（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
（4）需补充的实验室或器械检查项目。
（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊 日期和时间并签名。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意 见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上 填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊患者住院须填写住院证，门诊病历、住院证可用蓝黑墨 水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要 症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并记录与本次疾 病有关的过去史、个人史及家族史。
门诊病历书写规范
1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职 业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号等项目并认真填写 完整。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患 者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。
病历书写规范
（一）、眉栏 1、用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、科别、病室、床号、 住院号、日期及住院日数等项目。 2、填写“日期”栏时，每页第一天及跨年度第一天需写年、 月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日， 其余只填日。 3、填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始 填写，直至出院。 4、填写“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，以 手术（分娩）次日为第1天，依次填写直至14天为止。若在 第14天内进行二次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2 次手术日数作为分子进行填写。
（二）40 ～42 ℃横线之间 1、用红墨水笔在40～42之间相应的时间格内纵行填写入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制。 2、填写要求 （1）入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后写 “于”或划一竖线，其下用中文书写时间。如“入院于十时 二十分”。 （2）手术不写具体手术名称。 （3）转入时间由转入病室填写，如“转入于二十时三十 分”。
2、脉搏、心率曲线的绘制 （1）脉搏、心率符号：脉搏用红点“·”表示，心率用红圈 “○”表示。 （2）将实际测量的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应 时间格内，相邻脉搏或心率以红线相连，相同两次脉搏或心 率间可不连线。 （3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划 红圈 。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。 （4）脉搏短绌时，相邻脉搏或心率用红直线相连，在心率 与脉搏曲线之间用红斜线填满。体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线相应时间 纵格内用蓝笔划一蓝点“.”，于蓝点处向下划箭头“→”， 长度不超过两小格，再与相邻温度相连。 （5）若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时（上 升1.5℃或下降2.0 ℃) ，应重新测量，重测相符者在原体温 符号右上方用红笔写上一小写英文字母“v”（verified,核 实）。 （6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能 测量体温时，则在体温单40-42 ℃横线之间用红笔在相应时 间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后 两次体温断开不相连。 （7）需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上。
病历书写规范
1、既往健康情况：体健、多病、虚弱 2、既往患过何种疾病：心脏病、高血压、糖尿病、慢 支等 3、急慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、疟 疾、伤寒等 4、预防接种史 5、外伤手术史 6、输血史 7、食物及药物或其他物质过敏史
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，在手术前完成。 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意 事项，并记录手术者术前评估患者的医疗、身体、心理、和精神文化需求等。急诊 手术可以不书写术前小结，但应当在术后首次病程记录中体现该内容。
扣分标准 3
3 3 3 2 2 2 3 2 2 5 5
缺陷内容 无术前小结记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 手术记录内容有明显缺陷 无术后首次病程记录 无手术前术者查看患者的病程记录 术后三天内无上级医师或术者查房记录 术后三天内无连续病程记录 缺出院前一天记录 缺出院前上级医师同意出院的记录 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
单 项 否 决
否单 决项
单项 否决
单项 否决
•无特殊检查、特殊治疗及有创检 查、操作知情同意书或无患者/家 属、医师签字 •中等以上手术无术前讨论记录 •新开展的手术及大型手术无科主 任或授权的上级医师签名确认 •无麻醉记录 •手术记录未在术后24小时内完成 •无手术记录 •植入体内的人工材料的条形码未 粘贴在病历中 •无死亡抢救记录 •抢救记录未在抢救后 6 小时内完 成 •缺死者家属同意尸检的意见及签 字记录
档后的病案内容任何人不得修改。
主治医师
严格执行 三级医师
科室医疗质控小组定期或不定 期检查病历质量，及时发现问
检诊负责
题并纠正
（副）主任医师 制
环节质量控 制
病历书写规范 (2)
病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。
江苏省病历书写规范第2版
江苏省病历书写规范第2版一、前言为加强我省医疗机构病历质量管理，规范病历书写与保存工作，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定《江苏省病历书写规范第2版》。
本规范适用于我省各级各类医疗机构，旨在提高病历书写质量，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
（1）设立专门部门或人员负责病历保存管理，明确职责，加强对病历保存工作的监督与检查。
（2）制定病历保存期限，按照国家相关规定执行。
普通病历保存期限不少于30年，涉及患者死亡的病历保存期限不少于50年。
2.病历保存方式：（1）纸质病历应采用防潮、防火、防盗、防虫蛀、防霉烂等措施，确保病历安全。
（2）电子病历应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全、可靠。
3.病历保存要求：（1）病历应当按照规定顺序排列，便于查找。
（2）病历不得随意涂改、撕毁、丢失，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期。
（3）病历在保存期限内，不得销毁。
如遇特殊情况需提前销毁，应报请医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。
4.病历销毁：（1）达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
（2）销毁病历时，应邀请患者或其代理人参加，并在销毁清单上签字确认。
（3）销毁病历后，医疗机构应将销毁情况报上级卫生行政部门备案。
本规范自发布之日起实施，原有规定与本规范不符的，以本规范为准。
医疗机构应认真贯彻执行，确保病历书写与保存管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本原则（1）及时、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊疗经过和结果。
（2）客观、真实地反映患者的病情，避免主观臆断和虚假陈述。
（3）病历书写应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。
2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业医师资格的人员书写，实习医师、试用期医师书写的病历，应由指导医师审阅并签名。
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四、病历功能的扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
7.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次 抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功， 最后一次为抢救失败。
特别提醒：凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作 名称栏目及其编码。
何谓操作：指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也 称非手术操作或病区操作。
完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
⑴简明扼要：1－3个症状， 20个字以内。 如：发热、咳嗽、胸痛2天。
⑵有多个症状时按时间先后顺序记录。 如： 发热4天，皮疹1天。
⑶须用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果 代替症状。 如：胃溃疡病穿孔2天。
九、病历书写的基本内容
⑷能反应疾病起病方式。 如：心前区压榨性疼痛1小时——急性 （时、分）
评析
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。有症状不能用体征。
⑥患者有明显症状，不可“要求化疗入院”
主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。
1、漏签名，如手术和麻醉同意书等 。 2、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱
更改不作原因说（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛” （腹痛），“拉肚子”（腹泻），“心慌”（心悸）， “吐酸水”（反酸）“睡不着觉”（失眠）等， “皮肤发黄”（皮肤黄染），“脑积水”“胸水”检 查（脑积液，胸腔积液检查）， “打针”（注射）， “开刀（手术）等 。
现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴
细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39ºC，四肢
和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。
体格检查：T38.8ºC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自
九、病历书写的基本内容
（一）主诉
1、定义：患者感受最主要症状或体征+时间 2、内容： ⑴感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 ⑵功能障碍：吞咽困难、瘫痪 ⑶身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 ⑷其他：消瘦、食欲不振
九、病历书写的基本内容
3、要求：一个好的主诉可以反映疾病本质，
由主诉可大体上知道疾病的诊断。
征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。 本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相 当长的缓解期，近1周再出现症状。因此，主诉可书写 为：确诊白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年 多以来，症状持续不断，没有无症状期，亦不可书写为 发现白血病1年，而应该以症状为主诉。
⑦.以次要症状为主诉
对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病 历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔 以及法律的约束。
医务人员必须重新审视病历的功能、作用和社 会价值，从法律的高度来看待，将其作为证据 来对待。
三、病历的原始作用
1.为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2.是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作
七、病历书写的基本要求
4.应着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其 它检查结果；
⑴所有未愈伤病及诊疗经过，不论病史久暂，均应列入现 病史中；
⑵已愈或已久不复发者列入过去史； ⑶在诊断中，应将当前存在，尚未痊愈的伤病名称逐一列
举。
七、病历书写的基本要求
5. 外院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理； 由他科转入者应写转入记录；由本科不同病区或病室 转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
中华人民共和国侵权责任法
第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病 情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等 情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗 机构应当承担赔偿责任。
评析
主诉中如果有2个或2个以上的时 限，应从最长时限写起，最后为最短 时限，而不是以症状的轻重区别先后。 例如：一患者间歇性上腹隐痛5年， 近4天呕吐咖啡色液体，腹痛在前， 呕吐咖啡色液体在后，先后不可倒置。 本例主诉心前区剧痛5小时，伴胸闷、 气促4天，“伴”字颇令人费解，完 全不符合逻辑，因为前者仅5小时， 伴随症状何以有4天？本例主诉应为： 胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。
6.入院不足24小时出院（含死亡者）不能随意取消住院 号，可不写入院记录，但应详细写24小时入出院（死 亡）记录：未办入院的在门诊或急诊病历上书写记录。
7. 资质：实习、试用期、执助——执业医师签名 进修——认定后可独立书写 表格病历≠实习生
首次病程记录——经治医师或值班医师。 入院记录、日常病程记录——实习、试用期、执
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程录
病程记录 知情告知谈话记录
病例特点 体格检查 辅查资料 拟诊讨论 诊断依据 初步诊断 病例分型 诊疗计划
上级医师查房记录 辅助检查资料
病情变化治疗记录 查房记录
病情讨论记录 手术记录 会诊记录
出院、死亡记录
入院告知谈话记录 术前知情同意
术中术后谈话记录 有创操作谈话 特殊检查谈话 麻醉同意书 输血同意书 病危通知
上腹反复发作痛10年——慢性
九、病历书写的基本内容
4、特殊情况
⑴病情不连续性：发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周 ⑵诊断用语: 肺癌术后1个月，按计划行第三次化疗入院
⑶检查、检验发现异常但确无症状。
可用： 体检发现右上肺肿块3天。 1周前体检发现血压高。
九、病历书写的基本内容
5、错误举例
① 活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致
② 畏寒、发热已3天 文字不精炼：改为“畏寒、发热3天”合适
③ 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 主诉既无症状又无体征
④ 全身抽搐发作3次 主诉无时限，改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述
⑤主诉用体征
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，
为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下 降...... 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
⑧主诉无时限
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状 缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术， 术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
评析
主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。必要
时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐 2天”，次数可以在现病史中描述。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，主诉应为：反复 抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水 住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。
六、病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、 规范
七、病历书写的基本要求
1. 上级医护人员有审查修改下级医护人员书写的病历
的责任 —义务、主动、及时 ；
2. 内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及 主观臆断；
3. 对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性症 状和体征亦应列入。对与本病有关的疾病，应注明 症状及诊疗经过。并应尽可能明确其发生日期（或 年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻；
2.年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。 不得写“成”、“孩”、“老”等。
3.疾病名称应写全称。 4.过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过
敏史者用蓝黑墨水笔写“未发现”。 5 .血型未检者写“未检”。
八、病历首页填写要求
6.抢救：指对生命体征不平稳病人的救治。每一次 抢救都要有特别记录和病理记录（包括抢救起始 时间和抢救经过）。
主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹
风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。
评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。
临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后， 可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意 义的症状作为主诉。因而主诉可以不是患者首先诉说的症状。 本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20 天。关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。
助医生书写应有经治医师签名。
8. 修改：错字——双划线，注明修改时间并签名 。
上级修改：红笔、签名及日期。 实习生：3处，重抄 。 进修、住院医师：5处，重抄。
八、病历首页填写要求
1.有项必填，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或 注明具体原因（如：身份证“未发”）。凡栏目中有 “□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有 可填写内容的，填写“-”。
五、病历常见书写错误
4、漏重要的阴性体征和次要诊断。 5、化验单及检查报告单不按时间顺序或呈叠凡状粘贴。 6、眉栏空白或填写不全，如住院号、病室、床位。 7、上级医师修改病历和签名不用红笔。 8、年龄记录不一致。 9、入院方式描述错误：如“车送”，不论什么车一般都无