急性腹痛的诊断和处理

急性腹痛的诊断和处理

定义

腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛

临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛

急性腹痛的病因

(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。

(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。

(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。

(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。

(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。

(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。

(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。

诊断方法和鉴别诊断

病史－－对腹痛的诊断有极重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。

体检

辅助检查

病史

腹痛与年龄、性别、职业的关系

腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。

既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。

临床表现

(1)腹痛部位：腹痛的部位常提示病变的所在

(2)腹痛性质和程度

(3)诱发因素与缓解因素

(4)发作时间与体位的关系

(5)疼痛的放射或转移

(6)伴随症状

体征

全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。腹部检查：要重点注意下列情况

(1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。

(2)触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛

(3)腹部有无包块：注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。

(4)肝浊音界和移动性浊音

(5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质(高亢、金属音、气过水声或微弱)

急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。

应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎、胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系检查

辅助检查

血、尿、粪的常规检查：

血液生化检查：

x线检查对于腹痛有重要诊断价值。胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影，脊柱侧凸等。

诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养

内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查，对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。

心电图检查：在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一些应急措施作准备。

此外，超声检查、x线计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有重要的价值鉴别诊断

1 首先应熟悉常见急性腹痛病谱 (1)需手术的腹部疾病急性阑尾炎， (2)不需手术的腹部疾病

2 判断是否全身性疾病的腹部表现如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等

3 判断原发病在腹腔或腹腔外腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。

4 原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症

内科急腹症，患者常先有发热或其它前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜刺激征，喜按。外科急腹症则常先有腹痛，疼痛范围局限，通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按，需要手术治疗。

急症腹痛的处理原则

诊断明确内科急腹症可根据具体病因对症治疗。外科急腹症处理原则 (1)病变脏器的定位；(2)判断腹膜炎范围；(3)判断脏器的血循环情况； (4)是否需急诊手术；(5)手术方式的选择。

诊断不明 (1)不轻率应用止痛剂，以免掩盖病情。(2)严密观察同时予抗休克、纠正水电解质或酸碱平衡失调、抗炎、对症治疗。(3)剖腹探查指征：疑腹腔内出血不止；疑肠坏死或肠穿孔伴严重腹膜炎；经积极治疗后，腹痛不缓解，体征不减轻，全身情况恶化。

治疗

病因治疗：病因明确者

对症治疗

1 若有休克，需予积极抢救，因出血引起者尚应酌情输血。

2 若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减压，同时给予输液治疗。

3 若有水、电解质、酸碱平衡紊乱，应立即予以纠正。

4 应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。

5 在诊断未明时，仅可酌情用解痉止痛剂，以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明确为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。

电话询问

询问内容

疼痛程度

生命体征

有无发热

是否曾就诊

伴随症状

是否使用过甾体内药物

口头医嘱

腹痛轻微，VS稳定－－观察，随时联系

突发腹痛、剧痛伴发热和血压下降－－立即床边诊治

途中思考

腹痛部位（局限性、弥漫性）

腹痛原因

伴随症状

腹痛部位

局限性腹痛

右上腹：肝、胆、结肠

右下腹：阑尾、卵巢

左上腹：脾、结肠

左下腹：左结肠、卵巢

上腹：心、肺、胸膜、胃十二指肠、胰腺、肾

下腹：肾、膀胱、小肠、卵巢、子宫

弥漫性腹痛

阑尾脓肿

肠系膜动脉栓塞

肠梗死