12- 妇科内镜子宫手术

宫颈CIN和宫颈癌治疗原则手术与放疗并重
对防治宫颈癌HPV检测十分重要
称治瘤即治毒。
(早期) (中、晚期)
子宫内膜不典型增生与宫内膜癌
诊刮是最可靠的诊断，但宫腔镜诊刮更为全 面细致。
治疗主要参考增生类型，细胞异型程度，要 去除E+的病因，发病率近年持续升高有超过 宫颈癌的趋势。发病高峰年龄58~60岁，以 内膜样癌占57~80%，治疗以首选手术，辅 以放疗激素和化疗。
子宫交界性平滑肌瘤与子宫肉瘤
子宫交界性平滑瘤发生率0.1~0.4%介入肌 瘤和肉瘤之间。诊断主要依赖于病理，对 有生育要求者可行剔除但可能远期复发重 视随诊。肌瘤恶变3~4‰，子宫肉瘤仅占 妇科恶性肿瘤的1%，以手术治疗为主， 全子宫+双附件+淋巴清扫，术后放疗或术 后加PVB化疗。
妊娠滋养细胞肿瘤 是一种原发母细胞的疾病，好发生育年龄，
1、医院应具备的条件：
（1）应具备基本的腹腔镜设备以外， 应有单极电凝(切)刀或超声刀； （2）电动齿缘筒状旋转粉碎器； （3）术者应具有熟练的腹腔镜下各 种操作技巧和丰富的内镜手术经验
2、子宫肌瘤性不孕腹腔镜下 剔除术手术适应症的选择
（1）子宫浆膜下肌瘤、阔韧带内肌瘤、肌 壁间肌瘤向外突出；
（2）多发性子宫肌瘤数量不超过3~4个； （3）子宫肌瘤的大小应该是5cm以下的单个
肌瘤最好。如果子宫肌瘤的基底部不大 或带蒂的浆膜下肌瘤，最好不超过10cm， 否则会给镜下操作带来很大的困难。
3、不适合腹腔镜下剔除的子宫肌瘤
①巨大的肌壁间肌瘤，直径超 过10cm或多发性子宫肌瘤； 或多为小肌瘤生长在子宫肌 层深部或宫颈部肌瘤等应开 腹行子宫肌瘤剔除术。
②子宫粘膜下肌瘤是肌瘤向宫 腔内生长，大部分或全部突 向宫腔内，适合在宫腔镜下 切除肌瘤。
O型为有蒂粘膜下肌瘤未向肌层扩展(脱出、 未脱出)。
Ⅰ型为无蒂粘膜下肌瘤向肌层扩展<50%。
Ⅱ型为无蒂粘膜下肌瘤向肌层扩展>50%。
宫腔镜检查在诊断粘膜下肌瘤方面有重要的 价值。立即诊出、大小、部位。宫腔镜检查 在决定适当治疗方面有重要的价值。
宫腔镜手术治疗
– 粘膜下肌瘤有蒂脱出，未脱出等手术方法不同。 – 宫颈部肌瘤。 – 子宫内膜切除，出血严重，不要求再生育。
子宫交界性平滑肌瘤
多元化 子宫肿瘤手术方式呈现 个体化
人性化
子宫肿瘤的治疗的基本原则：因瘤而异手术方 式虽然千变万化，仍以切除为主。手术方式途 径因肿瘤类型、部位不同而异。包括子宫全切、 双附件切除、盆腔和/腹主动脉旁淋巴结切除、 腹式阴镜、腹腔镜、阴道路“联合”等。
癌前病变或交界性，明确病变程度及与恶性 肿瘤鉴别，手术基本原则是与良性肿瘤相比 更强调局部肿瘤切除干净，而术后多需长期 随诊。
以化疗为主，效果良好，胎盘部位滋养细 胞肿瘤者才考虑子宫切除。
子宫手术的多元化 术式繁多，因瘤施术 途径多样化，腹式、阴式、腹腔镜、宫颈
镜联合。
子宫手术的个体化与人性化 宫颈癌趋向年轻化，保留生育功能尤为重要。 ①根治术+放疗：根治性宫颈切除及盆腔淋巴清扫。 ②卵巢移位术：晚期宫颈癌主要是放疗，辅以化疗。 ③内膜癌：Ⅱ期以前全宫切除不定广泛
二、子宫肌瘤性不孕的治疗
1、期待：肌瘤小、月经正常、宫腔无明显改变 2、药物保守性治疗：为了保留生育功能，对较小
肌瘤未造成月经过多者；或较大肌瘤术前用药可 迅速缩小肌瘤而利于手术者 3、手术治疗：肌瘤剔除术 开腹
腹腔镜：微创、恢复快
三、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对不孕妇 女是最理想的手术方法，但并非每 位肌瘤性不孕者都可以行此方法
二、讲座内容
1. 郎景和教授讲座题目为《子宫肿瘤手术 的现代观》
子宫肌瘤是女性生殖器官肿瘤的主体，子宫肿瘤的好发
子宫肌层
部位
女性生殖器最常见肿瘤
子宫内膜和子宫鳞柱交接区
常见良性肿瘤为肌瘤、内膜息肉 “恶性”子宫颈癌、子宫内膜和子宫肉
瘤
宫颈上皮内瘤变(CIN)
子宫发生的交界性肿瘤 或癌前病变
子宫内膜不典型增生(AH)
Ⅲ-Ⅳ手术+放化疗联合 ④子宫肌瘤剔除术，一次剔除258个，去尼斯记录
子宫肌瘤剔除术，保留生育功能，是人性化的手 术 ⑤微创手术：近年来，腹腔镜，阴道路手术的开展 或是二者结合。优点是创伤小、美观，术后恢复 快，如肌瘤剔除术。
2. 夏恩兰教授讲座《子宫肌瘤的宫腔镜诊治》
国际宫腔镜按肌瘤与子宫肌层的关系将粘膜 下肌瘤分为三种类型，国际宫腔镜按肌瘤与 子宫层的关系将粘膜下肌瘤分为三种类型。
10%的不孕症是单纯子宫肌瘤引起，术后生育 力倍受关注。开腹术后粘连90%，腹腔镜相对 较低30%，子宫破裂与缝合技术有关。子宫肌 瘤剔除术后肌瘤复发率令人关注。
4. 林秋华教授《腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 是肌瘤性不孕症的最佳选择》
女性不孕的原因多见： 排卵障碍 输卵管因素
一、子宫肌瘤性不孕只占不孕症的 1%～2.4%，但不容忽略。原因是：
手术监护，经腹超声，首选
– 腹腔镜
并发症：出血、子宫穿孔，体液超负荷与 低钠血症，子宫内翻、子宫瘘管、邦武
子宫肌瘤剔除术的进展
主要是针对要求保留生育的妇女，行宫、腹腔 镜下剔除术，减少术后粘连。
缩小、出血少
术前GnRH-a应用的分歧 子宫肌瘤变软，界限不清， 包膜不易辨认
2004年全国妇科内镜 子宫手术研讨会传达
一、概况介绍
时间：2004年4月1日~4月4日 地点：广东省佛山市第一人民医院 参加者来自全国各地近400人，会义安排紧凑，
每天上午专题讲座和大会发言，下午是腹腔镜， 宫腔镜下的各种手术表演可以说是大饱眼福啦。 每天中午就在会场外吃自助餐，自始至终会场 都是饱满的，2/4晚上有一场卫星会，由阿斯利 康公司请郎景和教授和李光仅主任讲座，内容 是“子宫内膜异位症腹腔镜与药物治疗”。
1、子宫肌瘤合并不孕的机率高达27%。 （1）子宫肌瘤属于性激素依赖性肿瘤，常合并多种生殖
生理及生殖内分泌的功能紊乱，如无排卵、子宫内 膜组织与功能欠佳、及血管功能失调等。 （2）也常合并子宫内膜异位症及腺肌症。
2、子宫肌瘤由于肌瘤结节压迫宫腔变形及生殖功能障 碍，常造成受精卵难以着床，早期流产及习惯性流产 等结果，